“LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN”
Berdasarkan permintaan dan permohonan serta penjelasan peneliti yang
sudah disampaikan kepada saya, bahwa akan dilakukan penelitian tentang
Hubungan Efikasi diri dengan Kualitas hidup pasien tuberkulosis paru di RSUP Haji Adam Malik Medan 2013. Maka demi membantu dalam penelitian ini, saya bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian ini.
Medan, September 2013
Peneliti Responden
(Mayudika Fredya Tambunan ) ( )
KUESIONER A
DATA DEMOGRAFI RESPONDEN
1. Umur : Tahun
2. Jenis kelamin : Laki-laki
: Perempuan
3. Tingkat pendidikan : Tidak Sekolah
SD
SMP
SMA
Diploma
S1
4. Status merokok : Merokok
Tidak merokok
5. Pekerjaan : Tidak bekerja / pensiun
Petani / pedagang / buruh
PNS / TNI / Polri
Lain-lain, sebutkan………..
6. Status menikah : Menikah
Tidak menikah
7. Penghasilan perbulan : Rp 500.000 - 1.000.000
Rp 1.500.000 - 2.000.000
KUESIONER B
SELF EFFICACY TB paru
Pernyataan berikut ini tentang beberapa situasi yang dapat mempengaruhi
kegiatan kehidupan sehari-hari. Berikan tanda cek list (√) pada salah satu kolom
jawaban yang telah disediakan, dengan keterangan sebagai berikut:
Sangat Yakin (SY) : Apabila anda merasa Sangat Yakin mampu
melakukan sesuai pernyataan tersebut.
Yakin (Y) : Apabila anda merasa Yakin mampu melakukan
sesuai pernyataan tersebut
Tidak Yakin (TY) : Apabila anda merasa Tidak Yakin melakukan
sesuai pernyataan tersebut
No Pernyataan SY Y TY
1 Saya mampu menjaga kebersihan diri seperti
mandi, gosok gigi dua kali dalam sehari secara
teratur
2 Saya mampu menjaga penampilan fisik saya
seperti berpakaian dengan rapi dan bersih
3 Saya mampu menutup mulut pakai tisu bila
batuk dan bersin
4 Saya mampu tidak membuang dahak dengan
sembarangan tetapi pada tempat yang khusus
5 Saya mampu mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan
6 Saya mampu tidak batuk dihadapan anggota
keluarga atau orang lain secara langsung
8 Saya mampu makan makanan yang bergizi
dan seimbang secara teratur (3×sehari)
9 Saya mampu tidur dan istrahat yang cukup (±
8 jam)
10 Saya mampu minum obat secara teratur tanpa
pengawasan
11 Saya mampu menjalani pengobatan dengan
teratur sampai saya sembuh
12 Saya mampu mengenali efek samping obat
13 Saya mampu tidak putus berobat sampai saya
sembuh
14 Saya mampu melakukan tarik nafas dalam jika
sesak nafas
15 Saya percaya bahwa penyakit TB paru
merupakan penyakit yang dapat disembuhkan
16 Saya mampu termotivasi untuk minum obat
oleh karena komunikasi dan informasi yang
KUESIONER C
KUESIONER KUALITAS HIDUP
Berilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan jawaban. Pertanyaan berikut menyangkut perasaan Bapak/ibu/Saudara terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal-hal lain dalam kehidupan Bapak/ibu/Saudara. Pilihlah jawaban yang menurut Bapak/Ibu/Saudara paling sesuai.
No. Pertanyaan Sangat
buruk
Buruk Biasa saja
Baik Sangat baik
1. Bagaimanakah menurut
Anda dengan kualitas hidup Anda? (Kepuasan dalam menikmati kehidupan sehari-terhadap kesehatan Anda?
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal berikut ini dalam dua minggu terakhir.
No. Pertanyaan Sangat
tidak
Sering Sangat sering
3. Seberapa sering Anda merasa penyakit fisik menghalangi untuk beraktivitas?
4. Seberapa sering Anda
membutuhkan bantuan medis untuk dapat berfungsi dalam kehidupan sehari-hari?
5. Seberapa sering Anda
menikmati hidup?
6. Seberapa sering Anda merasa hidup Anda berarti?
7. Seberapa sering Anda mampu berkonsentrasi?
9. Seberapa sehat lingkungan dimana Anda (berkaitan dengan sarana dan prasarana, misalnya makanan, sanitasi, dan kebersihan tempat tinggal)
Pertanyaan berikut mengacu kepada seberapa penuh anda mengalami hal-hal berikut dalam dua minggu terakhir.
No. Pertanyaan Tidak
cukup energi untuk beraktivitas sehari-hari?
11. Apakah Anda dapat
menerima penampilan tubuh Anda?
12. Apakah Anda memiliki cukup uang untuk memenuhi kehidupan?
13. Seberapa jauh ketersediaan informasi bagi kehidupan Anda dari hari ke hari?
14. Seberapa sering Anda
memiliki kesempatan untuk
bersenang-senang/berekreasi?
Sangat buruk
Buruk Biasa-biasa saja
Baik Sangat baik
15. Seberapa baik kemampuan
fisik Anda dalam bergaul?
No. Pertanyaan Sangat
Tidak
16 Seberapa puaskah Anda
dengan tidur Anda?
17. Seberapa puaskah Anda dengan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari?
18. Seberapa puaskah Anda
19. Seberapa puaskah Anda terhadap diri Anda?
20. Seberapa puaskah Anda
terhadap hubungan personal/sosial?
21. Seberapa puaskah Anda
dengan kehidupan seksual?
22. Seberapa puaskah Anda
dengan dukungan yang anda peroleh dari teman?
23. Seberapa puaskah Anda dengan kondisi tempat tinggal saat ini?
24. Seberapa puaskah Anda
dengan akses pelayanan kesehatan?
25. Seberapa puaskah Anda
dengan transportasi yang harus anda jalani?
Pertanyaan berikut mengacu kepada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal berikut dalam dua minggu terakhir.
No. Pertanyaan Tidak
Pernah
Jarang Cukup sering
Sangat sering
Selalu
Reliabelitas Efikasi Diri
Item-Total Statistics
Scale Mean if Item Deleted
Scale Variance if Item Deleted Alpha Based on
Standardized
Items N of Items
Realibilitas Kualitas Hidup Item-Total Statistics
Scale Mean if Item Deleted
Scale Variance if Item Deleted if Item Deleted
Frekuensi persentase Responden
Usia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 18-39 12 27.3 27.3 27.3
40-60 28 63.6 63.6 90.9
>60 4 9.1 9.1 100.0
Total 44 100.0 100.0
Jeniskelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Laki-laki 30 68.2 68.2 68.2
Perempuan 14 31.8 31.8 100.0
Total 44 100.0 100.0
Pendidikanterakhir
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid SD 8 18.2 18.2 18.2
SMP 9 20.5 20.5 38.6
SMA 24 54.5 54.5 93.2
S1 3 6.8 6.8 100.0
Total 44 100.0 100.0
Statusmerokok
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidak merokok 18 40.9 40.9 40.9
Merokok 26 59.1 59.1 100.0
Pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidak bekerja 2 4.5 4.5 4.5
Pensiunan 1 2.3 2.3 6.8
Pedagang 16 36.4 36.4 43.2
Petani 19 43.2 43.2 86.4
Buruh 1 2.3 2.3 88.6
Wiraswasta 2 4.5 4.5 93.2
Pegawai swasta 2 4.5 4.5 97.7
Pegawai negri 1 2.3 2.3 100.0
Total 44 100.0 100.0
Statusmenikah
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Menikah 40 90.9 90.9 90.9
Tidak menikah 4 9.1 9.1 100.0
Total 44 100.0 100.0
Penghasilan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Rp 500.000-1.000.000 27 61.4 61.4 61.4
Rp 1.500.000-2.000.000 15 34.1 34.1 95.5
Rp >2.000.000 2 4.5 4.5 100.0
Hasil Chi Square
Eficasydiri * Kualitashidup Crosstabulation
Count
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8.59.
b. Computed only for a 2x2 table
c. The standardized statistic is 2.676.
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for Eficasydiri
(Kurang baik / Baik) 5.850 1.554 22.023
For cohort Kualitashidup =
Buruk 2.848 1.223 6.628
For cohort Kualitashidup = Baik .487 .271 .875
Daftar Riwayat Hidup
Nama : Mayudika Fredya Tambunan
Tempat Tanggal Lahir : Medan, 30 Mei 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jln. Jamin Ginting gg sempit no.5 Padang Medan.
Nama Ayah : Tumpak Maruli Tambunan
Nama Ibu : Mindo Valensi Sibarani
Riwayat Pendidikan
1. 1997 - 2003 : SD Negeri Lurah Laguboti Kab. Tapanuli Utara
2. 2003 - 2006 : SMP Negeri 1 Laguboti
3. 2006 - 2009 : SMA Negeri 1 Laguboti
4. 2009 - 2012 : D-III Fakultas Keperawatan USU
5. 2012 - Sekarang : Program ekstensi S1 Fakultas Keperawatan Universitas
