LAMPIRAN 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Zikri Adriman. Saat ini saya sedang menjalani
Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk memenuhi salah
satu persyaratan menyelesaikan pendidikan program spesialis yang sedang saya
jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Perbandingan kadar vitamin D
serum antara pasien vaginosis bakterial dengan bukan pasien vaginosis bakterial di RSUP H. Adam Malik Medan.”
Vaginosis Bakterial (VB) adalah suatu gangguan pada ekosistem vagina,
dimana ditandai dengan pergeseran flora normal vagina yang ditandai dengan
pertumbuhan bakteri anaerob yang berlebihan, disertai dengan hilangnya keasaman
vagina normal. Vaginosis bakterial merupakan penyebab utama timbulnya sekret
vagina yang berbau tidak sedap pada wanita usia reproduktif.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui perbandingan kadar vitamin
D serum pada pasien vaginosis bakterial dengan bukan pasien vaginosis bakterial.
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk membuka wawasan kita mengenai
peranan vitamin D serum sebagai faktor resiko untuk terjadinya vaginosis bakterial
yang dapat mempengaruhi timbulnya gangguan pada ekosistem vagina dimana
ditandai dengan timbulnya sekret vagina yang berbau tidak sedap. Jika
Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya
identitas pribadi secara lebih lengkap, serta melakukan pengambilan sekret vagina
dan pengambilan darah . Pengambilan sekret vagina dilakukan dalam keadaan yang
bebas kuman menggunakan kapas swab. Darah akan diambil pada daerah lipatan siku
sebanyak 5 ml yang dilakukan oleh petugas laboratorium menggunakan jarum suntik
steril. Darah dan sekret vagina yang telah diambil selanjutnya akan diperiksa di
Laboratorium Klinik Pramita Medan untuk dilakukan pemeriksaan kadar vitamin D
serum dan pemeriksaan Clue cells. Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari mengeluh adanya
gangguan setelah dilakukan pemeriksan ini maka Ibu/Kakak/Adik/Saudari dapat
segera menghubungi saya melalui telepon di 085262063668.
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini, dan
akan saya berikan kompensasi berupa makan siang dan biaya transportasi sebanyak
lima puluh ribu rupiah. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta
penelitian akan dijamin.Keikutsertaan Ibu/Kakak/Adik/Saudari dalam penelitian ini
adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Ibu/Kakak/Adik/Saudari berhak untuk
menolak (menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini.Jika
Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk
menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. Jika
Ibu/Kakak/Adik/Saudari masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat
menghubungi saya.
Terima kasih
LAMPIRAN 2.
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
……… Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan
Umur :
……… Alamat :
………..…………, selaku orang tua/keluarga dari* :
Nama :
……… Jenis kelamin* : Perempuan
Umur :
……… Alamat :
……… dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 2014
Dokter pemeriksa Yang menyetujui
(dr. Zikri Adriman) ( )
LAMPIRAN 3.
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Pekerjaan :
Status perkawinan : 1. Menikah 2. Belum menikah 3. Janda 4. Duda
Usia pertama sekali melakukan hubungan seksual :
Frekwensi melakukan hubungan seksual : x/hari, x/minggu,
x/bulan
Jumlah pasangan seksual pasien : 1. Satu 2. Dua/lebih
Jumlah pasangan seksual dari pasangan pasien : 1.Satu 2. Dua/lebih
Cara melakukan hubungan seksual : 1. Anal seks 2. Oral seks
Jenis kelamin pasangan seksual :1.laki- laki 2. Wanita
Riwayat pemakaian douching : 1. Ada 2.Tidak
Merokok : 1.Ada 2. Tidak
Pemakaian kontrasepsi AKDR : 1. Ada 2. Tidak
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga :
PEMERIKSAAN VENEREOLOGIS
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan pH vagina
Hasil :
2. Pemeriksaan Whiff test
Hasil :
3. Pemeriksaan Clue cells
Hasil :
4. Pemeriksaan kadar vitamin D serum
Hasil :
DIAGNOSIS KERJA :
LAMPIRAN 4 DATA PENELITIAN Data Karakteristik pasien vaginosis bakterial
No Nama JK Umur Status pernikahan Pendidikan
Data kadar Vitamin D pasien vaginosis bakterial
Data karakteristik Non pasien vaginosis bakterial
Data Kadar vitamin D serum pada Non pasien vaginosis bakterial
LAMPIRAN 5
Expected Count 15.0 15. 30.0
% within status_pernikahan 50.0% 50.0% 100.0%
% within kelompok 100.0% 100.0% 100.0%
Total Count 15 15 30
Expected Count 15.0 15.0 30.0
% within status_pernikahan 50.0% 50.0% 100.0%
% within kelompok 100.0% 100.0% 100.0%
Chi-Square Tests
Value
Pearson Chi-Square .a
N of Valid Cases 30
Risk Estimate
a. No statistics are computed because status_pernikahan is a constant.
pendidikan * kelompok
Expected Count 6.0 6.0 12.0
% within pendidikan 58.3% 41.7% 100.0%
% within kelompok 46.7% 33.3% 40.0%
SMA Count 8 5 17
Expected Count 8.5 8.5 17.0
% within pendidikan 41.2% 58.8% 100.0%
% within kelompok 46.7% 66.7% 56.7%
SMP Count 2 3 1
SD Expected Count .5 .5 1.0
% within pendidikan 100.0% .0% 100.0%
% within kelompok 6.7% .0% 3.3%
% within kelompok 6.7% .0% 3.3%
Total Expected Count .5 .5 1.0
% within pendidikan 100.0% .0% 100.0%
% within kelompok 6.7% .0% 3.3%
Chi-Square Tests
Value Df
Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square 1.863a 2 .394
Likelihood Ratio 2.253 2 .324
N of Valid Cases 30
a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,50.
Risk Estimate
Value
Odds Ratio for pendidikan (S1 / SMA)
a
Usia* kelompok
Expected Count 6.0 6.0 12.0
% within pendidikan 58.3% 41.7% 100.0%
% within kelompok 46.7% 33.3% 40.0%
25-44 Count 13 13 26
Expected Count 8.5 8.5 17.0
% within pendidikan 41.2% 58.8% 100.0%
% within kelompok 46.7% 66.7% 56.7%
45-64 Count 2 2 4
≥65 Expected Count 0 0 1.0
% within pendidikan 100.0% .0% 100.0%
% within kelompok 6.7% .0% 3.3%
% within kelompok 6.7% .0% 3.3%
Total Expected Count .5 .5 1.0
% within pendidikan 100.0% .0% 100.0%
% within kelompok 6.7% .0% 3.3%
Risk Estimate
Value
Odds Ratio for usia a
L P
LAMPIRAN Persetujuan
N 6
LAMPIRAN 7
5. Alamat : Komplek Taman Harapan Indah (THI) Blok D no.23 Pasar II tanjung Sari Medan
4. 2000 – 2006 : Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Provinsi Aceh
5. 2009 – sekarang : PPDS Ilmu Kes. Kulit dan Kelamin Fak. Kedokteran USU
III. KEANGGOTAAN PROFESI
