Teks penuh

(1)

LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE * (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2

Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar

Fotocopy Sertifikat Kompetensi (baru berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, dan Ners) Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP

Bukti asli setoran tunai PNBP (lembar warna kuning) atas nama pengusul sendiri yang ditujukan ke Bank Rakyat Indonesia (BRI) sebesar Rp.100.000,- (seratus ribu rupiah) yang ditujukan kepada BPn182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes dengan nomor rekening 0193.01.00186 Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.

(2)

FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU TENAGA KESEHATAN INDONESIA

Nomor Pendaftaran : OL90903

1. Nama Lengkap : MULYANI

(tanpa gelar) Bukti Identitas Diri

2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3212244403960002

3. Tempat Lahir : INDRAMAYU

Kota/Kabupaten :

Provinsi :

4. Tanggal Lahir : 04-03-1996 5. Jenis Kelamin : Perempuan 6. Alamat Rumah : Dusun Patrol

RT. 012 RW. 005

Kelurahan : PATROL

Kecamatan : PATROL

Kabupaten / Kota : INDRAMAYU

Provinsi : JAWA BARAT

Kode Pos : 45257

7. Alamat Korespondensi : KP. Karang Mulya RT. 001 RW. 002

Kelurahan : KARANG MULYA

Kecamatan : KARANG TENGAH

Kabupaten / Kota : KOTA TANGERANG

Provinsi : BANTEN

Kode Pos : 15157

8. Alamat Tempat Bekerja : jl. raden saleh no 10 karang TENGAh kodya tangerang Kabupaten / Kota : KOTA TANGERANG

Provinsi : BANTEN

9. Status Kepegawaian : SWASTA 10. Tempat Bekerja : Rumah Sakit Nomor Telepon/Fax/E-mail

11. Telpon Rumah :

-Telpon Kantor : 021-7305662 (Ext.)

Nomor HP : 083824463910

Nomor Faximil :

(3)

12. Universitas : Akademi Keperawatan Buntet Pesantren

No Ijazah : 044160.2016.18

Tanggal Ijazah : 2016-05-30

Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama PUSTANSERDIK (PENERIMA)

Nama Penyetor : MULYANI

Bank : BRI

Jenis Transaksi :

Tanggal Transaksi : 2017-01-24

Jam Transaksi : 08:25:12

Lokasi Transaksi : KARANG TENGAH CILEDUG Nomor Referensi / Record : 2137213705111014000067

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Indramayu, 10 February 2017

Yang membuat pernyataan

(MULYANI )

Catatan :

(4)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MULYANI

TTL : INDRAMAYU, 04-03-1996 Profesi : Perawat

Nomor HP : +6283824463910

Alamat : KP. Karang Mulya RT. 001 RW. 002

Kecamatan. KARANG TENGAH Kelurahan. KARANG MULYA Kota tangerang, Banten 15157

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 10 February 2017 Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(5)

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL90903

Nama : MULYANI

Profesi : Perawat

Alamat Korespondensi : KP. Karang Mulya RT. 001 RW. 002

Kecamatan. KARANG TENGAH Kelurahan. KARANG MULYA Kota tangerang, Banten 15157

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Indramayu, 10 February 2017

*Gunting disini

-OL90903

SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi DKI JAKARTA DINAS KESEHATAN PROV. JAKARTA

JL. KESEHATAN 10 JAKARTA PUSAT

______________________________________________________________________________________ Nomor Pendaftaran : OL90903 Dikirim Ke:

MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI DKI

JAKARTA

DINAS KESEHATAN PROV. JAKARTA JL. KESEHATAN 10 JAKARTA PUSAT Pengirim:

Mulyani

KP. Karang Mulya RT. 001 RW. 002

Kecamatan. KARANG TENGAH Kelurahan. KARANG MULYA Kota tangerang, Banten 15157

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Unduh sekarang (5 Halaman)