LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE * (V) Persyaratan pengajuan STR Online
Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (baru berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, dan Ners) Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli setoran tunai PNBP (lembar warna kuning) atas nama pengusul sendiri yang ditujukan ke Bank Rakyat Indonesia (BRI) sebesar Rp.100.000,- (seratus ribu rupiah) yang ditujukan kepada BPn182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes dengan nomor rekening 0193.01.00186 Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU TENAGA KESEHATAN INDONESIA
Nomor Pendaftaran : OL90903
1. Nama Lengkap : MULYANI
(tanpa gelar) Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3212244403960002
3. Tempat Lahir : INDRAMAYU
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 04-03-1996 5. Jenis Kelamin : Perempuan 6. Alamat Rumah : Dusun Patrol
RT. 012 RW. 005
Kelurahan : PATROL
Kecamatan : PATROL
Kabupaten / Kota : INDRAMAYU
Provinsi : JAWA BARAT
Kode Pos : 45257
7. Alamat Korespondensi : KP. Karang Mulya RT. 001 RW. 002
Kelurahan : KARANG MULYA
Kecamatan : KARANG TENGAH
Kabupaten / Kota : KOTA TANGERANG
Provinsi : BANTEN
Kode Pos : 15157
8. Alamat Tempat Bekerja : jl. raden saleh no 10 karang TENGAh kodya tangerang Kabupaten / Kota : KOTA TANGERANG
Provinsi : BANTEN
9. Status Kepegawaian : SWASTA 10. Tempat Bekerja : Rumah Sakit Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah :
-Telpon Kantor : 021-7305662 (Ext.)
Nomor HP : 083824463910
Nomor Faximil :
12. Universitas : Akademi Keperawatan Buntet Pesantren
No Ijazah : 044160.2016.18
Tanggal Ijazah : 2016-05-30
Negara : Indonesia
Biaya Registrasi
12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama PUSTANSERDIK (PENERIMA)
Nama Penyetor : MULYANI
Bank : BRI
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi : 2017-01-24
Jam Transaksi : 08:25:12
Lokasi Transaksi : KARANG TENGAH CILEDUG Nomor Referensi / Record : 2137213705111014000067
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.
Indramayu, 10 February 2017
Yang membuat pernyataan
(MULYANI )
Catatan :
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : MULYANI
TTL : INDRAMAYU, 04-03-1996 Profesi : Perawat
Nomor HP : +6283824463910
Alamat : KP. Karang Mulya RT. 001 RW. 002
Kecamatan. KARANG TENGAH Kelurahan. KARANG MULYA Kota tangerang, Banten 15157
Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tanggal : 10 February 2017 Yang membuat pernyataan
Materai 6000
BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL90903
Nama : MULYANI
Profesi : Perawat
Alamat Korespondensi : KP. Karang Mulya RT. 001 RW. 002
Kecamatan. KARANG TENGAH Kelurahan. KARANG MULYA Kota tangerang, Banten 15157
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Indramayu, 10 February 2017
*Gunting disini
-OL90903
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi DKI JAKARTA DINAS KESEHATAN PROV. JAKARTA
JL. KESEHATAN 10 JAKARTA PUSAT
______________________________________________________________________________________ Nomor Pendaftaran : OL90903 Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI DKI
JAKARTA
DINAS KESEHATAN PROV. JAKARTA JL. KESEHATAN 10 JAKARTA PUSAT Pengirim:
Mulyani
KP. Karang Mulya RT. 001 RW. 002
Kecamatan. KARANG TENGAH Kelurahan. KARANG MULYA Kota tangerang, Banten 15157
