Lampiran 4.1 Dokumen Pemesanan Pita Cukai Maret 2003

(1)

61 Lampiran 4.1 Dokumen Pemesanan Pita Cukai Maret 2003

PEMESANAN PITA CUKAI MARET

Seri Merek Isi / HJE Lembar Jumlah HJE Jumlah Cukai bks (Rp) Lbr * HE * Seri Jumlah HE * % Tarif

1 2 3 4 5 6 7

I DI 40 gr 1,600 5,500 1,056,000,000 168,960,000 I R 30 gr 1,300 4,000 624,000,000 99,840,000 I S 30 gr 1,300 2,000 312,000,000 49,920,000

Jumlah Total 11,500 1,992,000,000 318,720,000 Jumlah Cukai yang seharusnya dibayar 318,720,000 Pungutan lain = PPN : 1.992.000.000*8,4% = 167.328.000

PEMESANAN PITA CUKAI MARET

Seri Merek Isi / HJE Lembar Jumlah HJE Jumlah Cukai bks (Rp) Lbr * HE * Seri Jumlah HE * % Tarif

1 2 3 4 5 6 7

I S 2.5kg 80,000 5 48,000,000 7,680,000 I KE 50 gr 2,200 1,300 343,200,000 54,912,000 I KM 40 gr 1,800 11,000 2,376,000,000 380,160,000 I A 40 gr 1,800 5,900 1,274,400,000 203,904,000 I KE 40 gr 1,800 100 21,600,000 3,456,000

Jumlah Total 18,305 4,063,200,000 650,112,000

Jumlah Cukai yang seharusnya dibayar 650,112,000

Pungutan lain = PPN : 4.063.200.000*8,4% = 341.308.800

(2)

62 PEMESANAN PITA CUKAI MARET

Seri Merek Isi / HJE Lembar Jumlah HJE Jumlah Cukai bks (Rp) Lbr * HE * Seri Jumlah HE * % Tarif

1 2 3 4 5 6 7

I MKS 2.5kg 85,000 15 153,000,000 24,480,000 I MK 2.5kg 85,000 15 153,000,000 24,480,000 I DI 2.5kg 85,000 80 816,000,000 130,560,000 I S 2.5kg 80,000 25 240,000,000 38,400,000 I R 2.5kg 80,000 10 96,000,000 15,360,000

Jumlah Total 145 1,458,000,000 233,280,000

Jumlah Cukai yang seharusnya dibayar 233,280,000

Pungutan lain = PPN : 1.458.000.000*8,4% = 122.472.000

(Sumber : Internal Perusahaan )

(3)

X Masa Pajak

Pembetulan Masa Pajak Ke - ……

PERHATIAN : - BACALAH TERLEBIH DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN SPT MASA PPN

- DIISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK - BERI TANDA X DALAM YANG SESUAI

- DIBUAT UNTUK SATU MASA PAJAK - ANGKA DALAM RUPIAH PENUH

Menggunakan Pedoman Penghitungan Pengkreditan PM Karena Memilih Menggunakan Norma Perhitungan Penghasilan Neto

A. IDENTITAS PENGUSAHA KENA PAJAK

1 NPWP : X X X X X X X X X X X X X X X Kode Cabang :

2 NPPKP : X X X X X X X X X X X X X X X Tanggal 2 5 0 4 0 1 Perubahan Identitas :

3 Nama PKP : Nama Baru

4 Alamat : Kode Pos Alamat Baru

5 Nomor Telepon : No. Telepon Baru

6 Merek Usaha : Jenis Usaha Baru

7 Ijin Sentralisasi : No. Tanggal

8 Jenis Usaha : KLU X X X X X X

PENYERAHAN YANG TERHUTANG PAJAK PERTAMBAHAN B NILAI (PPN), PENYERAHAN YANG TIDAK TERHUTANG

PAJAK PERTAMBAHAN NILAI, DAN JUMLAH PENYERAHAN

1 Penyerahan yang Terhutang PPN 1.1. Ekspor :

1.1.1. Dengan L/C 1.1.2. Tanpa L/C 1.2. Penyerahan yang PPN-nya :

1.2.1. Tidak dipungut/Ditunda/Ditangguhkan 1.2.2. Dibebaskan/Ditanggung Pemerintah (DTP) 1.3. Penyerahan yang Terhutang PPN selain Ekspor dan yang PPN-nya Tidak dipungut/Ditunda/Ditangguhkan/

Dibebaskan/DitanggungPemerintah (DTP) : 1.3.1. Penyerahan kepada Pemungut PPN 1.3.2. Penyerahan kepada pihak lain yang bukan

Pemungut PPN

1.3.3. Pemakainan sendiri/Pemberian cuma-cuma 1.3.4. J u m l a h ( 1.3.1 + 1.3.2 + 1.3.3 ) 1.3.5. Penyerahan dengan Tarif Efektif

1.3.6. Dikurangi Retur Penjualan dari Penyerahan yang Terutang PPN

1.4 Jumlah Penyerahan yang Terutang PPN ( 1.1.1 + 1.1.2 + 1.2.1 + 1.2.2 + 1.3.4 + 1.3.5 - 1.3.6 ) 2 Penyerahan yang Tidak Terhutang PPN

2.1. Penyerahan seluruhnya

2.2. Dikurangi Retur Penjualan atas Penyerahan yang Tidak Terutang PPN

2.3. Penyerahan yang Tidak Terhutang PPN ( 2.1 - 2.2 ) 3 Jumlah Penyerahan ( 1.4. + 2.3 )

KP.PPN 1.1 - 95

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

JUNI

………

B.3 B.1.3.6

B.2.1

B.2.2 B.2.3

F O R M U L I R

1195

2003

20

SURAT PEMBERITAHUAAN MASA PAJAK PERTAMBAHAN NILA ( SPT MASA PPN )

PT . X

INDUSTRI TEMBAKAU RAJANGAN

( P ) Bulan ini s.d. Bulan ini

─ ─

PEMBE-

DASAR PENGENAAN PAJAK ( DPP ) TULAN

KODE KOLOM

B.1.3.4 B.1.3.5 B.1.3.1

B.1.3.2 B.1.3.3 B.1.1.1 B.1.1.2

B.1.2.1 B.1.2.2

─ ─

─

─ ─

─

7,513,200,000

38,101,200,000

─ ─

7,513,200,000

38,101,200,000 B.1.4

─ ─

7,513,200,000

38,101,200,000

(4)

C PAJAK KELUARAN

1 Pajak Keluaran :

1.1. Dengan Tarif 10 % yaitu x (Kode B.1.3.4) 1.2. Dengan Tarif Efektif yaitu …………..% (Kode B.1.3.5) 1.3. Jumlah (1.1 + 1.2 )

2 Dikurangi PPN atas Retur Penjualan dari penyerahan yang terutang PPN

3 Jumlah (1.3 - 2 ) 4 Dikurangi :

4.1. Pajak Keluaran yang dipungut oleh Pemungut PPN : 4.1.1 SSP telah diterima (terlampir) 4.1.2 SSP belum diterima

4.2. PPN yang disetor dimuka dalam Masa Pajak yang sama 5 Pajak Keluaran yang harus dipungut sendiri

( 3 - 4.1.1 - 4.1.2 - 4.2 )

D PAJAK YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN

1 Pajak Masukan Yang Dapat Dikreditkan : 1.1. Pajak Masukan Impor

1.2. Pajak Masukan Dalam Negeri

1.3. Pajak Masukan dari Masa Pajak yang tidak sama : 1.3.1. PPN Impor

1.3.2. PPN Dalam Negeri 1.4. Dikurangi PPN atas Retur Pembelian 1.5. Lain - lain

1.6. Jumlah ( 1.1 + 1.2 + 1.3.1 + 1.3.2 - 1.4 + 1.5 ) 2 Pajak Masukan yang Menggunakan Pedoman Pengkreditan

PM Karena Memilih Menggunakan Norma Penghitungan Penghasilan Neto

3 Kompensasi Kelebihan PPN bulan lalu 4 Dikurangi :

4.1. PemPembayaran Pendahuluan dari BAPEKSTA Keuangan 4.2. Hasil Penghitungan Kembali Pajak Masukan yang telah

dikreditkan/Tidak dipungut/Ditangguhkan/Dibebaskan 5 Jumlah pajak yang dapat diperhitungkan ( 1.6 + 3 - 4.1 - 4.2 )

atau ( 2 + 3 )

E PAJAK YANG KURANG/LEBIH BAYAR

1. Kurang dibayar ( C.5 - D.5 )

2. X Lebih dibayar ( D.5 - C.5 )

Jumlah Pada Kode E.1 telah dilunasi tanggal

F JUMLAH PAJAK MASUKAN YANG TIDAK DIKREDITKAN G PEMBETULAN ( DIISI JIKA TERDAPAT PEMBETULAN )

Hasil Pembetulan : 1. Kurang dibayar 2. Lebih dibayar

Jumlah pada Kode G.1 telah dilunasi tanggal KP.PPN 1.1 - 95

G.1 G.2 D.2 D.3 C.5

D.1.1 D.1.2

E.2 E.1 D.5 D.1.3.2

D.1.4 D.1.5

D.4.2 C.1.1 KODE KOLOM

C.1.3

C.2 C.3

C.4.2 C.4.1.1 C.4.1.2

………

PEMBE-

PAJAK PERTAMBAHAN NILAI TULAN

( P ) Bulan ini s.d. Bulan ini

C.1.2

─ 3,200,500,800

─

631,108,800

3,200,500,800

─ 631,108,800

3,200,500,800

─

─ ─

─

2,900,416,437

40,475,765

318,156,363 590,633,035

D.1.3.1 ─ ─

─ ─

D.1.6

D.4.1

45,946,891

132,727

─

295,657,600

6,904,039

─ ─

─ 46,079,618

302,561,639

─ ─

─ 40,475,765

─

86,555,383

─

46,079,618

─ ─

─

………

(5)

H KOMPENSASI / PENGEMBALIAN ( RESTITUSI ) Kelebihan PPN tersebut pada :

1. X Kode E.2.

Kode G.2. (Untuk Pembetulan) Diminta untuk :

3. X Dikompensasi dengan PPN yang terutang dalam Masa Pajak berikutnya : Rp.

4. Dikembalikan ( Restitusi ) : Rp.

4.1. Dokumen dilampirkan 4.2 Dokumen diusulkan

Pengembalian (Restitusi ) disebabkan : 4.3 Ekspor BKP 4.4. Penyerahan kepada Pemungut PPN

4.5 Lain-lain

5. Pengembalian (restitusi) yang diterima oleh PKP Eksportir atau PKP yang menyerahkan BKP/JKP kepada Pemungut PPN selama 6 (enam) bulan terakhir (dalam ribuan rupiah)

I. KEGIATAN MEMBANGUN SENDIRI & PENYERAHAN AKTIVA YANG MENURUT TUJUAN SEMULA TIDAK UNTUK DIPERJUALBELIKAN

1. Kegiatan Membangun Sendiri

1.1. Dasar Pengenaan Pajak ( DPP ) = 40 % x jumlah biaya yang dikeluarkan

1.2. PPN yang terutang : 10 % x Dasar Pengenaan Pajak ( DPP ) Rp.

Jumlah pada kode 1.1.2 telah dilunasi tanggal

2. Penyerahan Aktiva Yang Menurut Tujuan Semula Tidak Untuk Diperjualbelikan Rp. Rp.

Jumlah pada kode 1.2 telah dilunasi tanggal J. LAMPIRAN

1. X Formulir 1195 A1; X 1195 A2; X 1195 A3;

2. X Formulir 1191 B1; X 1195 B2; 1195 B3; X 1195 B4;

3. Formulir 1195 BM (dilampirkan hanya bagi PKP yang menghasilakan BKP yang tergolong mewah ) 4. Surat Keterangan PPN Tidak dipungut/Ditunda/Ditangguhkan/Dibebaskan/DTP tersebut pada Kode B.1.2.

5. Faktur Pajak tentang PPN Tidak dipungut/Ditunda/Ditangguhkan/Dibebaskan/DTP tersebut pada Kode B.1.2.

6. Dokumen tersebut pada Kode H.4.1. Sebanyak lembar 7. Surat Kuasa Khusus tersebut pada Kode K.2.

8. Lembar ke-3 SSP tersebut pada Kode C.4.1.1; Kode C.4.2; Kode D.1.1; Kode D.1.3.1; Kode D.1.3.2;

Kode E.1; Kode G.1; Kode I.1.2; dan Kode I.2

9. Lembar ke-3 SSP yang diterima dalam bulan ini dari Kode C.4.1.2. SPT Masa PPN bulan-bulan yang lalu

sebanyak lembar Rp.

10. Keputusan Pembayaran dari BAPEKSTA Keuangan pada Kode D. 4.1 11.

K PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-lampiranya adalah benar, lengkap, jelas dan tidak bersyarat.

Tgl. 30

Tanda tangan : Nama Jelas :

Cap Perusahaan ( jika ada ) : 1. X PKP

Kuasa

L. DISI OLEH DINAS

Tepat waktu

Terlambat

KP.PPN 1.1 - 95

46,079,618

Bulan

DASAR PENGENAAN

……

Bulan Bulan Bulan

……….

Bulan Bulan

Dicatat Diedit

………..

…….

Diterima Direkam Rik. Sederhana Rik. Lengkap Berkas (arsip)

SBY JUNI 2003

-

………. ……….. ………. ……….. ………

PPN PAJAK

………

……….

Rp.

PERHATIAN :

Sesuai dengan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah diubah dengan UU Nomor 9 Tahun 1994 apabila SPT Masa yang Saudara sampaikan tidak atau tidak sepenuhnya dilampiri keterangan dan dokumen yang ditetapkan , maka SPT Saudara dianggap tidak disampaikan

(6)

X Masa Pajak

Pembetulan Masa Pajak Ke - …….

NAMA PKP : NPWP : X X X X X X X X X X X_X _{X X X}

N.P.P.K.P. : X X X X X X X X X X X X _X X X Tanggal Pengukuhan PKP : 2 5 0 4 0 1

No

1

I F a k t u r P a j a k S e d e r h a n a

II Pemungut PPN ( pindahan dari jumlah pada Formulir 1195 A3 ) III Faktur Pajak Standar kepada pihak lain yang bukan Pemungut PPN

1

2

3

REKAPITULASI: PPN PPn BM tgl 20 03

1. Faktur Pajak Sederhana : Rp. : Rp.

2. Faktur Pajak kepada Pemungut PPN : Rp. : Rp.

3. Faktur Pajak Standar kepada pihak lain yang

bukan Pemungut PPN : Rp. + Rp. +

4. Jumlah PPN ( pindahkan ke Formulir 1195 kode . C1.3 ) dan PPn BM ( pindahkan ke Formulir

1195 BM kode C.6 ) : Rp. : Rp. Tanda Tangan :

5. Dikurangi PPN/PPn BM atas Retur Penjualan Nama Jelas :

dari Penyerahan yang Terutang PPN (PPN pindahkan ke Formulir 1195 kode C.2 dan PPn BM

pindahkan ke Formulir 1195 BM kode C.7) : Rp. : Rp.

6. Jumlah (PPN pindahkan ke Formulir 1195 Kode C3) : Rp. : Rp.

CATATAN :

*) Diisi dalam hal PKP adalah Pengusaha yang menghasilkan BKP Yang Tergolong Mewah

KP.PPN 1.1.1 - 95

DAFTAR PAJAK KELUARAN DAN PPn BM LAMPIRAN PAJAK KELUARAN - I

PT . X DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

F O R M U L I R

1195 A1

JUNI 2003

……… 20

PPn BM *) ( Rupiah )

Nama Pembeli BKP/ N.P.W.P Faktur Pajak PPN

Tanggal

Penerima JKP No.Seri ( Rupiah )

2 3 4 5 6 7

BNI 1946 Jembatan Merah Sby 122,472,000

341,308,800 BNI 1946 Jembatan Merah Sby

BNI 1946 Jembatan Merah Sby 167,328,000

JUMLAH ( tidak termasuk Pajak Keluaran pada Formulir 1195 A 2 ) 631,108,800.000 -

631,108,800

631,108,800 -

30 JUNI SBY

(7)

X Masa Pajak

Pembetulan Masa Pajak Ke -

NAMA PKP : NPWP : X X _X X X X X X X X X_X _{X X X}

N.P.P.K.P. : X X X X X X X X X X X X _X X X Tanggal Pengukuhan PKP : 2 5 0 4 0 1

No

1 I

II

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

REKAPITULASI: PPN PPn BM ……SBY tgl 30 JUNI 20 03

1. Tidak dipungut/Ditunda/Ditangguhkan Rp. Rp.

2. Dibebaskan/DTP Rp. Rp.

3. Jumlah PPN/PPn BM -

4. Dikurangi PPN/PPn BM atas Retur Penjualan dari Penyerahan yang PPN/PPn BM-nya Tidak

dipungut/Ditunda/Ditangguhkan/Dibebaskan/DTP Rp. Rp. Tanda tangan :

Nama Jelas :

6. Jumlah Rp. - Rp.

KP.PPN 1.1.2 - 95 CATATAN :

*) Diisi dalam PKP adalah Pengusaha yang menghasilkan BKP Yang Tergolong Mewah

*) Diisi dengan Tidak dipungut ?Ditunda/ Ditangguhkan/Dibebaskan/ DTP sesuai yang diperlukan 5

LAMPIRAN PAJAK KELUARAN - II F O R M U L I R

DAFTAR PAJAK KELUARAN DAN PPn BM YANG TIDAK DIPUNGUT/

1195 A2

DITUNDA/DITANGGUHKAN/DIBEBASKAN/DITANGGUNG PEMERINTAH (DTP)

JUNI 2003

Keterangan DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Nama Pembeli BKP/ N.P.W.P

PT . X

……… 20

( Rupiah )

Faktur Pajak PPN PPn BM *)

Tanggal 6

Penerima JKP No.Seri ( Rupiah )

7 8

Faktur Pajak Senderhana atas penyerahan yang PPN/PPn BM-nya

NIHIL Dibebaskan/DTP

2 3 4

Faktur Pajak Standar

JUMLAH NIHIL

(8)

X Masa Pajak

NAMA PKP : NPWP : X X X X X X X X X X XX X X X

N.P.P.K.P. : X X X X X X X X X X X X X X X Tanggal Pengukuhan PKP : 2 5 0 4 0 1

No

1

JUMLAH (dipindahkan ke Formulir 1195 A1 nomor urut II)

REKAPITULASI: PPN PPn BM ……SBY tgl 30 JUNI 20 03

1. Jumlah Pajak Keluaran yang SSP-nya telah Rp. Rp.

diterima (jumlah PPN pindahkan ke Formulir 1195 kode C.4.1.1 dan jumlah PPn BM kode C.8.1)

2. Jumlah Pajak Keluaran yang SSP-nya belum diterima (jumlah PPN pindahkan ke Formulir 1195

kode C.4.1.2 dan jumlah PPn BM kode C.8.2) Rp. Rp.

3. Jumlah Rp. Rp. Tanda tangan :

Nama Jelas :

CATATAN :

*) Diisi dalam hal PKP adalah pengusaha yang menghasilkan BKP Yang Tergolong Mewah

KP.PPN 1.1.3 - 95

LAMPIRAN PAJAK KELUARAN - III F O R M U L I R

DAFTAR PAJAK KELUARAN DAN PPn BM

1195 A3

KEPADA PEMUNGUT PPN

JUNI 2003

……… 20

Pemungut N.P.W.P

PT . X

Faktur Pajak PPN PPn BM *) SSP Diterima/

No.Seri Tanggal ( Rupiah ) ( Rupiah ) Belum Diterima

2 3 4 5 6 7 8

NIHIL

-

NIHIL -

(9)

X Masa Pajak

No

1 I 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 PT.Indolights Metal 11

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

28 PT.Indolight Metal 29

30 31 32 33 34 35

36 37

II Lain-lain (Pindahan ke Formulir 1195 kode D.1.5) Jumlah (Pindahkan ke Formulir 1195 kode D.1.6)

III Bagi PKP yang menggunakan Pedoman Penghitungan Pengkreditan Pajak Masukan karena memilih menggunakan Norma Penghitungan Penghasilan Neto :

1. Penyerahan Barang Kena Pajak = % X Rp.

2. Penyerahan Jasa Kena Pajak = % X Rp.

REKAPITULASI: ……SBY tgl 30 JUNI 20 03

A. Angka I dan II

1. Pajak Masukan Impor Masa Pajak yang sama

(pindahkan ke Formulir 1195 kode D.1.1) Rp.

2. Pajak Masukan Dalam Negeri Masa Pajak yang sama

(pindahkan ke Formulir 1195 kode D.1.2) Rp.

3. Pajak Masukan Impor Masa Pajak yang tidak sama

(pindahkan ke Formulir 1195 kode D.1.3.1) Rp. Tanda Tangan :

4. Pajak Masukan Dalam Negeri Masa Pajak yang tidak sama Nama Jelas :

(pindahkan ke Formulir 1195 kode D.1.3.2) Rp.

5. Jumlah Pajak Masukan Rp.

6. Dikurangi PPN atas Retur Pembelian

(pindahkan ke Formulir 1195 kode D.1.4.) Rp.

7. lain-lain Rp.

8. Jumlah Pajak Masukan yang dapat dikreditkan Rp.

KP.PPN 1.1.4 - 95

46,079,618 PT.Indo Matahari

PT.Indo Matahari

PT.Karya Utama Jaya

Tgl.SSP/

Budiono Prasetyo

PT.Natrindo Kartu Panggil

PT.Artistik Pandu XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX

PPn BM *)

XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX

/Nomer PIUD

Pemberi JKP/Bank Devisa dan (PIUD + SSP)/SSP

PT. Jaya Putera

PT.Box Indonesia XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX

CV.Tri Sejati PT.Artistik Pandu

XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX UD.Variasi Chemical

PT Box Indonesia

XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX

0 0 PT.Satelit Palapa Indonesia

PT.Karya Utama Jaya

45,946,891

-

JUMLAH ( Pindahkan ke Formulir 1195 Kode D.2 ) -

4 5 6

225,000

2,442,150

N.P.W.P Faktur Pajak/

PPN

LAMPIRAN PAJAK MASUKAN - I F O R M U L I R

DAFTAR PAJAK MASUKAN

1195 B1

YANG DAPAT DIKREDITKAN JUNI

PT . X

Nama PKP Penjual BKP/

( Rupiah ) ( Rupiah )

Dit.Jen.Bea dan Cukai N.P.P.K.P No.Seri Faktur Pajak Tgl. FP/

7 Bagi PKP yang tidak menggunakan Pedoman Penghitungan Pengkreditan PM

PT. Indo Matahari XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX 193,773

2 3

1,435,636 860,736 381,000 347,900

370,000

PT.Sumber Kimia XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX

PT.Cahaya Mulia XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX

2,810,000

XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX 2,565,207

634,200

PT.Mulia Indah XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX 21,023

PT.Indo Matahari XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX

Budiono Prasetyo XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX 1,482,885

PT.Tulus Bahagia 24,500

PT.Aroma Jaya

PT.Sumber Terang XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX 275,520

Budiono Prasetyo XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX

PT.Jaya Putera XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX

Pertamina XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX

PT.Sumber Kimia XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX

2,926,000 55,795 3,800 966,381

132,727 XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX

547,781

294,376 183,644 225,000 337,300 2,570,000

117,527

46,079,618

46,079,618

0

15,200

0

132,727

2,515,050 1,050,000

2,290,899 5,985,483 7,500,000 1,394,909 2,439,293

45,946,891

63,247 351,330 PT. Sekawan Putera XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX

PT.Artistik Pandu

PT.Sekawan Putera

137,073 PT.Artistik Pandu XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX

Jumlah

Jumlah Mei 2003

XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX XX.XXX.XXX.X.XXX.XXX PT.Mulia Indah

……… 20

2003

(10)

X Masa Pajak

No

Tgl. FP/

Tgl.SSP/

1

JUMLAH ( Pindahkan kolom (6) ke Formulir 1195 Kode D.4.1 )

……SBY tgl 30 JUNI 20 03

Tanda Tangan Nama Jelas KP.PPN 1.1.5 - 95

1195 B2

YANG MEMPEROLEH PEMBAYARAN PENDAHULUAN DARI BAPEKSTA KEUANGAN LAMPIRAN PAJAK MASUKAN - II

……… 20

F O R M U L I R

JUNI 2003

Nama PKP Penjual BKP/ N.P.W.P

PT . X

Faktur Pajak/ PPN PPn BM *)

Pemberi JKP/Bank Devisa dan (PIUD + SSP)/SSP ( Rupiah ) ( Rupiah )

Dit.Jen.Bea dan Cukai N.P.P.K.P No.Seri Faktur Pajak

/Nomer PIUD

2 3 4 7

NIHIL 6

5 DAFTAR PAJAK MASUKAN DAN PPn BM

NIHIL

(11)

X Masa Pajak

NO URAIAN

1

I Penggunaan BKP/JKP secara bersama-sama untuk kegiatan usaha yang atas penyerahannya terutang PPN dan tidak terutang PPN, termasuk penyerahan yang PPN-nya Dibebaskan/ Ditanggung Pemerintah (DPT)

a. Untuk bukan Barang Modal

1. Penyerahan yang Tidak Terutang PPN, termasuk penyerahan yang PPN-nya Dibebaskan/Ditanggung Pemerintah (DPT) (penjumlahan Kode B.1.2.2 kolom "s.d Bulan ini' Formulir 1195 Masa Pajak akhir Tahun Buku ) 2. Jumlah Penyerahan

(dari Kode B.3 kolom "s.d. Bulan ini'' Formulir 1195 Masa Pajak akhir Tahun Buku )

3. Pajak Masukan yang telah dikreditkan/Tidak dipungut/Ditangguhkan/Dibebaskan

4. Hasil penghitungan kembali Pajak Masukan yang telah dikreditkan/ Tidak dipungut/Ditangguhkan/ Dibebaskan

X x PM =

Y

b. Untuk Barang Modal :

1. Jenis Barang Modal : Bangunan

Barang Modal Lainnya

2. Masa Manfaat Barang Modal : Bangunan : 10 Tahun Barang Modal Lainnya : 5 Tahun

3. Penyerahan yang Tidak Terutang PPN, termasuk penyerhan yang PPN-nya Dibebaskan/Ditanggung Pemerintah (DPT) (penjumlahan Kode B1.2.2 + B.2.3 kolom " s.d. Bulan ini"

Formulir 1195 Masa Pajak akhir Tahun Buku).

4. Jumlah Penyerahan

( dari Kode B.3 kolom "s.d Bulan ini " Formulir 1195 Masa Pajak akhir Tahun Buku) Y

5. Pajak Masukan yang telah dikreditkan/Tidak dipungut/Ditangguhkan/Dibebaskan PM

6. Hasil penghitungan kembali Pajak Masukan yang telah dikreditkan/Ditangguhkan/

Dibebaskan

X x PM = ………..

Y T

c. Jumlah (a.4 + b.6 )

0

Tanda Tangan Nama Jelas KP.PPN 1.1.6 - 95

LAMPIRAN PAJAK MASUKAN - III F O R M U L I R

HASIL PENGHITUNGAN KEMBALI PAJAK MASUKAN (PM) YANG TELAH

**1195 B3*)**

DIKREDITKAN/TIDAK DIPUNGUT/DITANGGUHKAN/DIBEBASKAN

JUNI 2003

PENGHITUNGAN KEMBALI PM

UNSUR-UNSUR HASIL

KODE

……… 20

PT . X

(Rupiah) (Rupiah)

2 3 4 5

RUMUS

X

Y

PM

T

X

(12)

No

URAIAN 1

II Penggunaan Barang Modal untuk kegiatan lain.

1. Jenis Barang Modal : Bangunan

Barang Modal Lainnya

2. Masa Manfaat Barang Modal : Bangunan : 10 Tahun Barang Modal Lainnya : 5 Tahun

3. Persentase rata-rata penggunaan Barang Modal untuk kegiatan lain yang tidak Terutang PPN dalam satu Tahun Pajak

(rincian perhitungan agar dilampirkan)

4. Pajak Masukan yang telah dikreditkan/Tidak dipungut/ Ditangguhkan/Dibebaskan PM

5. Hasil penghitungan kembali Pajak masukan yang telah dikreditkan/Tidak dipungut/

Ditangguhkan/Dibebaskan

p' x PM =

T

III Rekapitulasi :

Jumlah hasil penghitungan kembali Pajak Masukan yang telah dikreditkan/Tidak dipungut/

Ditangguhkan/Dibebaskan :

1. Penjumlahan angka 1.c seluruh lampiran 1195 B3 ini 2. Penjumlahan angka II.5 seluruh lampiran 1195 B3 ini 3. Jumlah (pindahkan ke Formulir 1195 Kode D.4.2)

Tanda Tangan : Nama Jelas :

KP.PPN 1.1.6- 95

PENGHITUNGAN KEMBALI PM

UNSUR-UNSUR HASIL

KODE

(Rupiah) (Rupiah)

2 3 4 5

RUMUS

T

P

(13)

X Masa Pajak

No

Tgl. FP/

Tgl.SSP/

1

I. Faktur Pajak Sederhana II. Faktur Pajak Standar x

JUMLAH ( Pindahan ke Formulir 1195 huruf F)

Tanda Tangan : Nama Jelas :

KP.PPN 1.1.6- 95 PT . X

LAMPIRAN PAJAK MASUKAN - IV F O R M U L I R

DAFTAR PAJAK MASUKAN

1195 B4

YANG TIDAK DAPAT DIKREDITKAN

JUNI 2003

……… 20

Pemberi JKP/Bank Devisa dan (PIUD + SSP)/SSP ( Rupiah ) Keterangan

Nama PKP Penjual BKP/ N.P.W.P Faktur Pajak/ PPN

Dit.Jen.Bea dan Cukai N.P.P.K.P No.Seri Faktur Pajak

/Nomer PIUD

2 3 4 5 6 7

NIHIL

(14)

(15)

(16)