Kop Perusahaan / Instansi
Surabaya,………...20
..
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
………
mengajukan permohonan penambahan waktu izin pemanfaatan ruang sesuai Izin Pemanfaatan Ruang nomor: ………… tanggal: …... untuk kegiatan: ... dengan keterangan sebagai berikut:
A. DATA PEMOHON:
Gubernur Jawa Timur c.q
Kepala Badan Penanaman Modal Provinsi Jawa Timur
selaku
Administrator Pelayanan Perizinan Terpadu (P2T)
Jl. Pahlawan 116 di
Untuk melengkapi permohonan, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
a. surat izin pemanfaatan ruang yang sudah diterbitkan;
b. persyaratan perizinan yang sudah dipenuhi sesuai dokumen IPR;
c. surat pernyataan dari pejabat instansi terkait yang menjelaskan bahwa pemegang IPR sedang melaksanakan proses perizinan sebagaimana disyaratkan dalam dokumen IPR
d. berita acara hasil evaluasi terhadap IPR yang sudah diterbitkan sebelumnya; e. surat kuasa bila diurus oleh orang lain yang bukan pemohon atau Surat kuasa
dari pemimpin badan usaha bila permohonan diajukan bukan oleh pemimpin badan usaha dan dokumen pergantian pimpinan bila terjadi pergantian pimpinan yang tidak sesuai dengan data permohonan IPR; dan
f. dokumen persyaratan permohonan IPR sebelumnya yang mengalami perubahan
data.
Bersama ini kami menyatakan bahwa informasi diatas adalah benar, akurat, dan lengkap. Bila dikemudian hari diketahui ketidakbenarannya maka kami bersedia menanggung segala konsekuensinya.
Demikian, atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami Pemohon,
Materai
