LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi Bapak/Ibu Yth,
Perkenalkan nama saya dr. Maulina Sri Rizky, saat ini saya sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul
“HUBUNGAN TINGKAT PENDIDIKAN DAN AKTIVITAS FISIK DENGAN FUNGSI KOGNITIF PADA LANSIA DI KELURAHAN DARAT “
yang menyangkut masalah faktor-faktor yang berperan dapat menyebabkan menurunnya fungsi kognitif ataupun fungsi intelekual. Dari penelitian-penelitian sebelumnya, diketahui bahwa gangguan fungsi intelekual yang buruk merupakan prediktor kematian pada semua usia dan juga dapat dilihat sebagai penanda status kesehatan secara umum. Aktivitas fisik mempunyai pengaruh yang bermanfaat pada fungsi intelektual usia paruh baya. Dan juga merupakan sebagai pencegahan terhadap gangguan fungsi intelektual salah satunya penyakit demensia yang lebih dikenal masyarakat dengan pikun.
Terdapat berbagai faktor yang dapat mempengaruhi fungsi intelektual ini. Pada penelitian ini akan diteliti tentang beberapa faktor diantaranya, tingkat pendidikan dan aktivitas fisik. Fungsi Kognitif ataupun fungsi intelektual adalah merupakan aktivitas mental secara sadar seperti berpikir, mengingat, belajar, dan menggunakan bahasa. Fungsi kognitif atau fungsi intelektual juga merupakan kemampuan atensi, memori, pertimbangan, pemecahan masalah,
serta kemampuan eksekutif seperti merencanakan, menilai, mengawasi, dan melakukan evaluasi. Tingkat Pendidikan adalah tahapan pendidikan yang ditetapkan berdasarkan tingkat perkembangan peserta didik. Tingkat pendidikan dibagi atas 3 yaitu pendidikan dasar (selama 9 tahun), pendidikan menengah,pendidikan tinggi (misal program sarjana, magister, doktor, spesialis yang diselanggarakan oleh perguruan tinggi). Aktivitas fisik adalah setiap gerakan tubuh yang dihasilkan oleh otot rangka yang memerlukan pengeluaran energi. Aktivitas fisik yang tidak ada (kurangnya aktivitas fisik) merupakan faktor risiko independen untuk penyakit kronis, dan secara keseluruhan diperkirakan menyebabkan kematian secara global. Lansia adalah dimana individu yang berusia di atas 60 tahun yang pada umumnya memiliki tanda-tanda terjadinya penurunan fungsi-fungsi biologis, psikologis, sosial, ekonomi
Tujuan dari penelitian ini adalah Untuk mengetahui hubungan tingkat pendidikan dan aktivitas fisik dengan fungsi kognitif pada Lansia.
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah Dengan mengetahui adanya hubungan tingkat pendidikan dan aktivitas fisik dengan fungsi kognitif pada lansia maka dengan sedini mungkin kita dapat melakukan usaha pencegahan seperti mengontrol faktor resiko (DM, hipertensi, dislipedemia, obesitas), diet, aktivitas kognitif (misalnya mengisi teka-teki silang), menghindarkan depresi dan melakukan kegiatan dalam lingkungan bermasyarakat (misalnya gotong royong) terhadap penurunan fungsi kognitif.
Bapak/Ibu Yth, Bapak/ibu akan dijadikan sukarelawan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, bapak/ibu akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut :
1. Bapak/ibu akan diminta untuk mengisi kuesioner yang terdiri dari 4 buah kuesioner, yaitu yang menilai tentang fungsi kognitif, depresi, dan aktivitas fisik.
2. Pengisian kuesioner tersebut akan memakan waktu 20-25 menit.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi dr. Maulina Sri Rizky (Hp. 08126064511).
Pada penelitian ini, Bapak/Ibu tidak dikenakan biaya apapun, karena biaya sepenuhnya ditanggung oleh peneliti. Peneliti menjamin kerahasiaan data Bapak/Ibu dalam penelitian ini
Kerjasama bapak/ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti : dr. Maulina Sri Rizky.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta terhadap Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan, 2010
Peneliti,
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan pemeriksaan fungsi kognitif dengan mengisi kuisioner terhadap diri/suami/istri/ ayah/ ibu / ___________________ saya :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
... , ... 201... Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. Maulina Sri Rizky . ...
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. ... ... 2. ... ...
LAMPIRAN 4
LEMBAR PENGUMPULAN DATA PENELITIAN I. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : Pria Wanita 3. Umur :
4. Suku Bangsa :
5. Pendidikan : SD SLTP SLTA
Akademi Perguruan Tinggi 6. Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Negri Pegawai Swasta Ibu Rumah Tangga Lain-lain
7. Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Duda/Janda 8. Alamat :
9. Riwayat penyakit terdahulu : 1. Hipertensi 2. Diabetes Melitus 3. Kolesterol
4. Peminum alkohol 5. Dll…….
LAMPIRAN 5
NILAI SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION
No Tes Nilai Max Nilai 1 2 Orientasi:
Sekarang (tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal), (Hari)
Kita berada dimana sekarang? (negara), (Propinsi), (Kota), (RS), (Lantai/Kamar)
5 5
3 Registrasi:Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi . Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar . Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan
3
4 Atensi dan Kalkulasi: Kurangi 100-7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau suruh pasien mengeja terbalik kata “WAHYU” (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya UYAHW =2)
5
5 Mengingat Kembali (RECALL)Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas : 3 6
7 8 9
Bahasa:
Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku)
Pasien disuruh mengulang kata-kata “ namun” ,“tanpa”, “bila” Pasien disuruh melakukan perintah :” Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah ”PEJAMKANLAH MATA ANDA”
2 1 3
1 10 Pasien disuruh menulis spontan 1
11 Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini 1
Total 30
Skor : Nilai 24-30 = Normal
Nilai 17-23 = Probable gangguan kognitif Nilai 0-16 = Definite gangguan kognitif Dikutip dari : Asosiasi Alzheimer Indonesia, 2003
LAMPIRAN 7
SKALA DEPRESI GERIATRIK 15 (Yesavage)
Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan anda dalam satu minggu terakhir
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau
kesenangan anda? Ya
Tidak
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan? Ya
Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya Tidak
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya Tidak
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru ? Ya
Tidak
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat
anda dibanding kebanyakan orang? Ya
Tidak
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya Tidak
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Ya Tidak
13. Apakah anda merasa anda penuh sema ngat? Ya Tidak
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya Tidak
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada
anda? Ya
Tidak
Skor : Hitung jumlah jawaban yang tercetak tebal dan huruf besar
Setiap jawaban bercetak tebal dan berhuruf besar mempunyai nilai 1 Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
Dikutip dari : Asosiasi Alzheimer Indonesia, 2003 LAMPIRAN 8
General Practice Physical Activity Questionnaire
Tanggal...
Nama...
1. Sebutkan jenis dan jumlah aktivitas fisik yang melibatkan pekerjaan anda
Tandai satu kotak
saja a Saya tidak bekerja (mis. Pensiun, pensiun karena alasan kesehatan,
menganggur, karir penuh waktu, dll.)
b Saya habiskan seluruh waktu berkerja saya dengan duduk (seperti dalam sebuah kantor)
c
Saya habiskan seluruh waktu bekerja saya dengan berdiri atau berjalan. Namun pekerjaan saya tidak memerlukan kerja fisik yang menegangkan (mis. penjaga toko, tukang pangkas, satpam, pengasuh anak, dll.)
d
Pekerjaan saya melibatkan pekerjaan fisik, termasuk menangani benda-benda yang berat dan menggunakan alat-alat (mis. tukang pipa, tukang listrik, tukang kayu, perawat rumah sakit, tukang kebun, pengantar paket pos, dll.)
e
Pekerjaan saya melibatkan aktivitas fisik yang berat, termasuk menangani alat-alat berat (mis. pemasang perancah, pekerja bangunan, pengumpul sampah, dll.)
2. Pada minggu lalu, berapa jam anda menghabiskan waktu di setiap aktivitas berikut?
Jawablah apakah anda sedang bekerja atau tidak. Tandai hanya satu kotak pada setiap baris
Tidak Sebagian tapi kurang dari 1 jam 1 jam tapi kurang dari 3 jam 3 jam atau lebih a Gerak badan seperti beranang, jogging, aerobik,
bola kaki, tenis, berlatih senam
b Bersepeda, termasuk bersepeda ke tempat kerja dan di waktu senggang
c Jalan kaki, termasuk berjalan ke tempat kerja, berbelanja, jalan-jalan, dll.
d Bekerja di rumah/menjaga anak e Berkebun
3. Jelaskan cara anda melangkah dalam berjalan. Tanda hanya satu kotak
Cepat (mis. kurang dari 3 mnt perjam) Lambat Rata‐rata biasa (mis. lebih dari 4 mnt perjam) Lebih cepat
LAMPIRAN 10
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama lengkap : Dr. Maulina Sri Rizky Tempat / tanggal lahir : Medan, 19 Januari 1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Dokter
Nama Ayah : H. Ibrahim AR
Nama Ibu : Hj. Elmyati Zen, SKM Nama Suami : Afriansyah, SE
Riwayat Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SD Negeri 060884 tamat tahun 1993
2. Sekolah Menengah Pertama di SLTP Negeri 8 Medan tamat tahun 1969. 3. Sekolah Menengah Atas di SMU Negeri 4 Medan tamat tahun 1999.
