KARAKTERISTIK GANGGUAN TIDUR PADA PENYAKIT PARKINSON BERDASARKAN PARKINSON DISEASE SLEEP SCALE

(1)

Artikel Penelitian

Neurona Vol. 31 No. 4 September 2014

KARAKTERISTIK GANGGUAN TIDUR PADA PENYAKIT

PARKINSON BERDASARKAN PARKINSON DISEASE SLEEP

SCALE

CHARACTERISTICS SLEEP DISORDER IN PARKINSON DISEASE PATIENTS

USING PARKINSON DISEASE SLEEP SCALE

Welhelmina Manubulu*, Thamrin Syamsudin*, Nushrotul Lailiyya*

ABSTRACT

Introduction: Parkinson’s disease (PD) is the second most common progressive neurodegenerative disease after Alzheimer’s disease. Sleep disorders in patients with PD is often found but rarely detected. Parkinson’s Disease Sleep Scale (PDSS) is a simple and accurate tool to detect specific sleep disorder in PD.

Aims: To obtain the characteristics of sleep disorder in patients with Parkinson’s Disease using the PDSS scale.

Method: This was an observational descriptive study with cross-sectional design in 54 PD patients in Hasan Sadikin Hospital, Salamun Hospital in Bandung and RSUD Cianjur, who fulfilled the inclusion criteria during the period of June 2014. Anamnesis and PDSS questionnaire filling was performed to the subjects to obtain the characteristics of sleeping disorder in patients with Parkinson’s Disease.

Result: From the 54 Parkinson’s disease patients as subjects, were mostly males (66.7%), mean age of 63.92 years old, with high school graduate as the majority of education level (38.9%), stage 2 on Hoehn and Yahr scale as the most common severity level of disease (37.3%), and the mean duration of disease was 4.53±3.87 years. Types of sleep disorder assessed using PDSS, were insomnia (34.25%), EDS (31.48%), RLS (15.74%), and parasomnia (8.33%). Causes of sleep disorders included nocturia (37.96%), sleeping quality (35.18%), motor symptoms (20.83%), and sleep refreshment (16.66%). There was significant correlation association between degree of disease severity to the total PDSS score (p<0.000), patient’s age and duration of PD are not associated with incidence of sleeping disorder.

Discussion: The most frequent type of sleep disorder was insomnia and cause of sleeping disorder was nocturia. The degree of PD severity had a positive correlation with the chance of the patients to develop sleeping disorder.

Keywords: Parkinson’s disease, PDSS, sleep disorder. ABSTRAK

Pendahuluan: Penyakit Parkinson (PP) merupakan penyakit degeneratif progresif terbanyak kedua setelah penyakit Alzheimer, sekitar 1% dari penduduk usia 65-69 tahun. Gangguan tidur pada pasien PP sering ditemukan, namun jarang terdeteksi dan diperhatikan, sehingga dapat menurunkan kualitas hidup pasien. Parkinson Disease Sleep Scale (PDSS) merupakan suatu alat ukur yang sederhana dan akurat untuk mendeteksi gangguan tidur yang spesifik pada pasien PP.

Tujuan: Mengetahui karakteristik gangguan tidur pada pasien PP menggunakan PDSS. Metode: Penelitian deskriptif observasional secara potong lintang terhadap pasien PP di RS dr. Hasan Sadikin Bandung, RS Salamun Bandung, dan RSUD Cianjur pada Juni 2014. Subjek yang memenuhi kriteria inklusi dilakukan anamnesis dan pengisian kuesioner PDSS.

Hasil: Didapatkan 54 subjek dengan mayoritas laki-laki (66,7%) dengan usia rata-rata 63,92 tahun, dengan mayoritas jenjang pendidikan adalah lulusan SMA (38,9%). Derajat berat

(2)

penyakit terbanyak pada stadium 2 skala Hoehn dan Yahr (37,0%), dengan rerata durasi 4,53±3,87 tahun. Jenis gangguan tidur berdasarkan PDSS berupa insomnia (34,25%), excessive daytime sleepiness (31,48%), rest leg syndrome (15,74%), dan parasomnia (8,33%). Penyebab gangguan tidur adalah nokturia (37,96%), kualitas tidur (35,18%), gejala motorik (20,83%), dan sleep refreshment (16,66%). Terdapat hubungan yang signifikan antara derajat beratnya penyakit dengan total skor PDSS (p<0,000), sedangkan usia dan durasi PP tidak berkaitan dengan gangguan tidur.

Diskusi: Gangguan tidur terbanyak adalah insomnia dengan penyebab gangguan terbanyak

adalah nokturia. Semakin tinggi derajat keparahan PP semakin tinggi kemungkinan pasien mengalami gangguan tidur.

Kata kunci: Gangguan tidur, Parkinson disease, Parkinson disease sleep scale.

*Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Bandung. Korespondensi: manubulu.nina@gmail.com.

PENDAHULUAN

Penyakit Parkinson (PP) merupakan penyakit degeneratif progresif terbanyak kedua setelah penyakit Alzheimer pada usia tua. Insidensnya di Amerika Serikat 4,5-21/100.000 penduduk pertahun, dan sekitar 1% dari penduduk usia 65-69 tahun dengan prevalensi yang akan meningkat 5% pada usia 80-84 tahun.1,2_{Di Indonesia tahun 2003}

diperkirakan terdapat sekitar 400.000 pasien PP.3_{Penyakit Parkinson mempunyai}

karakteristik gejala tidak hanya terdapat gangguan motorik, tetapi juga gejala nonmotorik seperti depresi, nyeri, dan gangguan tidur.4,5_{Studi gangguan tidur oleh Chaudhuri dkk,}

Less dkk, melaporkan bahwa 60-96% pasien yang menderita Parkinson mengalami gangguan tidur dibandingkan dengan pasien kontrol yang hanya mengalami gangguan tidur 33%.¹,6

Gangguan tidur dapat dinilai dengan menggunakan pemeriksaan subjektif dan objektif. Pemeriksaan objektif sebagai baku emas pemeriksaan fisiologis untuk tidur dengan menggunakan polisomnografi (PSG) dan multiple sleep latency test (MLST), namun pemeriksaan ini memerlukan waktu yang lama serta biaya yang relatif mahal. Pemeriksaan subjektif adalah dengan menggunakan kuesioner. Dari keseluruhan kuesioner, ada 3 kuesioner yang direkomendasikan memenuhi kriteria serta dapat dipakai untuk menilai adanya gangguan tidur seperti Epworth Sleepiness Scale (ESS), Pittsburgh Sleep Quality Indeks (PSQI), dan Parkinson Disease Sleep Scale (PDSS).7,8

Di Indonesia, penelitian Ariyanie tentang gangguan tidur menggunakan ESS dan PSQI, mendapatkan hasil bahwa ESS hanya dapat mengukur gangguan tidur siang hari pada PP, sedangkan PSQI dipakai untuk mengukur kualitas tidur secara umum, tidak hanya pada PP.⁹ Kedua skala ini hanya dapat dipakai untuk mengukur gangguan tidur secara umum, serta memerlukan waktu yang lebih lama dalam penilaian gangguan tidurnya.

Telah direkomendasikan suatu alat ukur untuk mengukur gangguan tidur pada PP, hasil kerjasama berbagai multisenter, multidisiplin ilmu seperti neurologi, neurofisiologi, fisiologi, dan perawat khusus pasien PP bekerjasama dengan kolega dari Jerman dan Italia, yaitu PDSS.1,10_{PDSS telah digunakan sejak tahun 2002 tidak hanya untuk}

mendeteksi gangguan tidur, namun juga sensitif untuk membedakan faktor-faktor penyebab yang dapat mempengaruhi terjadinya gangguan tidur pada penyakit Parkinson secara spesifik.10

Berdasarkan permasalahan di atas, maka dilakukan penelitian untuk mendapatkan gambaran karakteristik gangguan tidur pada pasien PP dengan menggunakan PDSS. Diharapkan hasil penelitian ini dapat digunakan untuk mendeteksi gangguan tidur secara lebih spesifik serta memberikan terapi yang optimal dalam meningkatkan kualitas hidup pasien PP.

(3)

Neurona Vol. 31 No. 4 September 2014 TUJUAN

Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran karakteristik gangguan tidur pada pasien PP dengan menggunakan PDSS.

METODE

Penelitian ini dilakukan selama bulan Juni 2014 secara potong lintang. Subjek penelitian adalah pasien penyakit Parkinson yang datang ke Instalasi Rawat Jalan RS dr. Hasan Sadikin Bandung, RS Dr. M. Salamun Bandung, dan RSUD Cianjur. Kriteria inklusi adalah semua pasien penyakit Parkinson berdasarkan United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank Criteria (UKPD) oleh dokter Spesialis Saraf, stadium penyakit 1-4 (menurut Hoehn and Yahr), usia ≥40 tahun, dan bersedia mengikuti penelitian dengan menandatangani informed consent. Kriteria eksklusi adalah gangguan memori berat Mini Mental State Examination (MMSE) ≤24 dan sedang dalam pengobatan sedatif atau hipnotik.

Subjek dinilai kognitifnya dengan menggunakan MMSE dan derajat beratnya penyakit berdasarkan stadium Hoehn and Yahr (H & Y). Gangguan tidur dinilai berdasarkan wawancara menggunakan kuesioner PDSS. Setiap pertanyaan yang ada merujuk pada: item 1 untuk menilai gangguan pada kualitas tidur, item 2 dan 3 untuk menilai durasi tidur dan insomnia, item 4-5 untuk menilai restless leg syndrome (RLS), item 6-7 untuk menilai parasomnia atau rapid eye movement (REM) sleep behavior disorder (RBD), item 8-9 untuk menilai nokturia, item 10-13 untuk menilai gejala motorik saat malam, item 14 untuk menilai sleep refreshment, dan item 15 untuk menilai kantuk pada siang hari atau excessive daytime sleepines (EDS).¹⁰ Analisis data menggunakan software SPSS.

HASIL

Dari 54 subjek penelitian didapatkan rerata usia subjek 63,92+9,77 tahun dengan mayoritas laki-laki (66,67%) dan tingkat pendidikan tinggi (≥9 tahun) sebanyak 62,96%. Stadium penyakit Parkinson paling banyak berada pada stadium 2 H & Y (37,03%) dan rerata durasi penyakit 4,53±3,87 tahun (Tabel 1).

Tabel 1.Karateristik Subjek Penelitian (n=54)

Variabel n (%) Jenis kelamin § Laki-laki 36 (66,7) § Perempuan 18 (33,3) Pendidikan § SD 10 (18,5) § SMP 10 (18,5) § SMA/Sederajat 21 (38,9) § Perguruan tinggi 13 (24,1)

Derajat beratnya penyakit

§ H&Y 1 11 (20,4)

§ H&Y 2 20 (37,0)

§ H&Y 3 18 (33,3)

§ H&Y 4 5 (9,3)

H&Y (Hoehn and Yahr)

Berdasarkan uji Kruskal Wallis Rank Anova didapatkan pengaruh derajat beratnya penyakit Parkinson terhadap skor total PDSS secara bermakna (p<0,000), sedangkan usia dan durasi penyakit tidak berpengaruh bermakna (p=0,117 dan p=0,627). Tabel 2 menunjukkan bahwa rerata terendah didapatkan pada item 8 (nokturia) sebesar

(4)

Neurona Vol. 31 No. 4 September 2014 5,6 dan rerata tertinggi didapatkan pada item 7 (parasomnia) sebesar 9,4. Semakin rendah skor menunjukkan bahwa item tersebut menjadi penyebab terbesar terjadinya gangguan tidur, sebaliknya semakin tinggi skor menunjukkan bahwa item tersebut paling sedikit menyebabkan terjadinya gangguan tidur.

Tabel 2. Penilaian Skor Total dan Individual Item Skor PDSS (n=54) Item Rerata Simpang baku Kisaran

#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 #15 Total Skor 6,5 7,2 6,2 9,2 7,9 8,7 9,4 5,6 8,3 8,7 7,7 7,5 7,4 8,3 7,4 115,26 2,01 2,28 2.47 1,60 2,73 2,06 1,38 2,56 2,77 2,12 2,51 2,31 2,04 2,87 3,18 21,29 1-10 1-10 1-10 5-10 0-10 2-10 4-10 0-10 1-10 2-10 0-10 1-10 1-10 0-10 0-10 43-143

Semakin tinggi derajat penyakit Parkinson maka semakin rendah pula skor PDSS pada semua item dan skor total PDSS (Tabel 3). Dari cut off point ≤5 dari tiap item pertanyaan yang menunjukkan adanya gangguan tidur, didapatkan pada stadium 1-3 semua item nilainya >5 yang menunjukkan tidak adanya gangguan tidur, sedangkan pada stadium 4 didapatkan hampir semua item bernilai ≤5 yang menunjukkan adanya gangguan tidur kecuali item 4,6,7,10,12 (RLS, RBD, gejala motorik saat malam, sleep refreshment).

Tabel 3. Skor Total dan Individual PDSS Berdasarkan Derajat Berat Penyakit (n=54) Item H&Y 1 H&Y 2 H&Y 3 H&Y 4

#1 8,18 6,9 5,94 3,2 #2 8,45 8,05 6,44 3,6 #3 8,72 6,4 5,38 3,2 #4 10,00 9,65 8,66 7,4 #5 9,00 8,85 7,00 5 #6 9,63 9,5 7,94 6,6 #7 9,63 9,8 8,72 10 #8 7,00 5,6 5,50 3,2 #9 10,00 8,8 8,00 4 #10 9,54 9,1 7,94 8,2 #11 9,18 7,5 8,22 4 #12 9,63 7,3 7,05 5,4 #13 7,27 7,75 8,00 4,4 #14 9,54 9,15 8,00 3 #15 8,36 8,5 6,94 3 Total skor 134,18 122,05 10,55 74,2

(5)

Neurona Vol. 31 No. 4 September 2014 Pada Tabel 4 dapat dilihat presentase skor ≤5 pada jenis gangguan tidur tertinggi didapatkan pada durasi tidur dan insomnia sebesar 34,25%, EDS (31,48%), RLS (15,74%), sedangkan presentase terendah didapatkan pada RBD (8,33%). Penyebab gangguan tidur tertinggi didapatkan pada nokturia sebesar 37,96%, gangguan kualitas tidur sebesar 35,18%, gejala motorik (20,83%), sedangkan presentase terendah didapatkan pada sleep refreshment sebesar 16,66%.

Tabel 4. Jenis dan Penyebab Gangguan Tidur berdasarkan PDSS (n=54)

Komponen PDSS Rerata % skor ≤5

Jenis gangguan tidur

§ Durasi tidur dan insomnia 6,71 34,25

§ Kantuk pada siang hari (EDS) 7,44 31,48

§ RLS 8,54 15,74

§ Parasomnia (RBD) 9,08 8,33

Penyebab gangguan tidur

§ Nokturia 6,98 37,96

§ Gangguan kualitas tidur 6,50 35,18

§ Gejala motorik 7,85 20,83

§ Sleep refreshment 8,27 16,66

Keterangan:

PDSS: Parkinson’s Disease Sleep Scale; EDS: excessive daytime sleep; RLS: restless leg syndrome; RBD: rapid eye movement behavior disorder.

PEMBAHASAN

Hasil penelitian berdasarkan usia menunjukkan rerata usia pasien penyakit Parkinson, yaitu 63,92+9,77 tahun. Penyakit Parkinson merupakan penyakit yang bersifat degeneratif, biasanya mulai terjadi pada usia 40 tahun dan mencapai puncak pada dekade keenam.¹¹ Secara fisiologis, proses penuaan akan menyebabkan berkurangnya konsentrasi dopamin dalam otak, sehingga penyakit Parkinson lebih banyak ditemukan pada populasi usia tua.¹² Hal ini sesuai dengan penelitian lain yang mendapatkan rerata usia penderita Parkinson saat penelitian dilakukan berada pada usia >60 tahun, yaitu penelitian Abe dkk di Jepang, Pellecchia dkk di Italia, dan Suzuki dkk di Jepang sebesar 64,6 tahun, 65 tahun, dan 66,4 tahun.13-15 Demikian juga Ariyanie di Bandung mendapatkan rerata usia penyakit Parkinson 67 tahun.⁹

Berdasarkan jenis kelamin didapatkan penderita penyakit Parkinson sebagian besar laki-laki 66,67% dan perempuan 33,33%, dengan perbandingannya adalah 2:1. Hal ini sesuai dengan penelitian Norlinah dkk di Malaysia, Pellecchia dkk di Italia yang mendapatkan penderita penyakit Parkinson lebih banyak terdapat pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan nilai perbandingan 59:41% dan 59,7:40,3%.¹³ Demikian juga penelitian sebelumnya di Bandung didapatkan penderita penyakit Parkinson pada laki-laki sebesar 70,7%, sedangkan pada perempuan 29,3%.⁹ Berbagai faktor risiko dikaitkan dengan etiologi penyakit Parkinson, di antaranya faktor pekerjaan, lingkungan, dan proses penuaan. Pekerjaan sebagai petani dan pekerja di pabrik pestisida yang merupakan faktor risiko terjadinya penyakit Parkinson umumnya dilakukan oleh laki-laki, sehingga kemungkinan hal ini yang mendasari mengapa penyakit Parkinson lebih banyak diderita oleh laki-laki.12,16

Pada tingkat pendidikan pasien penyakit Parkinson dalam penelitian ini didapatkan sebagian besar pendidikan SMA (38,89%), hal ini sesuai dengan penelitian Wang dkk di Cina (35%) dan Ariyanie di Bandung (29,3%) yang mendapatkan bahwa pasien PP sebagian besar pada tingkat pendidikan SMA.⁹

Mayoritas subjek berada pada derajat 2 H&Y (37,03%). Hal ini mungkin disebabkan oleh faktor disabilitas yang ditimbulkan oleh gejala penyakit. Pada derajat 1

(6)

Neurona Vol. 31 No. 4 September 2014 subjek mungkin tidak terlalu mengeluhkan gejala yang terjadi. Pada derajat 2 dan 3 subjek sudah merasa terganggu sehingga mencari pengobatan medis, sedangkan pada derajat 4 dan 5 subjek mungkin sudah mengalami disabilitas berat hingga sulit untuk dibawa berobat ke rumah sakit. Hal ini sejalan dengan penelitian Pellecchia dkk di Italia dan Suzuki dkk di Jepang yang mendapatkan sebagian besar subjek pada derajat 2 H&Y.13,14

Penelitian ini juga menunjukkan rerata durasi penyakit 4,53±3,87 tahun, sesuai dengan Najafi dkk di Iran, yaitu 4,5±4,26 tahun.¹⁷

Derajat beratnya penyakit Parkinson pada penelitian ini berhubungan bermakna dengan skor total PDSS (p<0,000), sedangkan usia dan durasi penyakit tidak didapatkan pengaruh yang bermakna. Hal ini ditemukan juga pada penelitian Tse dkk di Cina dan Chaudhuri dkk di Inggris, semakin tinggi derajat penyakit maka akan semakin sering pasien PP mengalami gangguan tidur bila dibandingkan dengan pasien yang derajat penyakitnya lebih rendah.10,17

Semakin tinggi derajat PP maka semakin rendah pula baik skor per item maupun skor total PDSS pada penelitian ini, yang berarti semakin tinggi derajat penyakit maka akan semakin tinggi kemungkinan subjek mengalami gangguan tidur. Hal ini disebabkan semakin tinggi derajat penyakit maka semakin besar kemungkinan timbulnya komplikasi, seperti wearing off, diskinesia, parasomnia, dan nyeri yang dapat menyebabkan gangguan tidur. Selain itu pada derajat penyakit yang semakin tinggi kadar dopamin di otak biasanya semakin berkurang.11,12 Berkurangnya kadar neurotransmiter yang meregulasi mekanisme bangun, tidur, dan degenerasi neuron ini akan berhubungan dengan terjadinya komplikasi motorik.

Penelitian ini mendapatkan bahwa penyebab terbesar gangguan tidur pada PP adalah nokturia (37,96%), hal ini berhubungan dengan perubahan pola sekresi hormon seperti natriuretik peptida dan antidiuretik hormon yang lebih banyak diproduksi pada malam hari.¹8 Tse dkk di Cina dan Chaudhuri dkk di Inggris juga mendapatkan penyebab terbanyak karena nokturia, kram otot pada malam hari, dan distonia.10,17 Selain itu, seiring dengan pertambahan usia fungsi renal akan semakin menurun, sementara rerata usia subjek penelitian ini cukup tua, 63,92+9,77 tahun. Faktor penyebab lain terjadinya nokturia seperti kebiasaan banyak minum air putih sebelum tidur, minum teh, kopi, atau coklat serta konsumsi obat-obatan seperti diuretik serta calcium channel blockers pada malam hari.¹⁸

Janis gangguan tidur tersering pada penelitian ini adalah insomnia (34,25%), seperti yang didapatkan juga oleh Li Zhang dkk. Jika insomnia terjadi pada stadium awal, maka penyebabnya karena penyakit Parkinson itu sendiri. Hal ini berhubungan dengan berkurangnya kadar dopamin yang berada di substansia nigra. Regio ini akan berhubungan dengan thalamus, hipotalamus, batang otak, dan basal otak depan. Terdapat hubungan langsung antara irama sirkadian dengan dopamin yang secara menonjol meliputi regulasi dari irama tidur sebagai ekspresi dari gen Period 2 (Per2) yang akan menyebabkan penurunan aktivitas monoamin oksidase A (noradrenalin dan serotonin).19,20_{Bila insomnia terjadi pada stadium lanjut, berhubungan dengan komplikasi}

motorik seperti wearing off, tremor, distonia, dan kram otot yang sering terjadi. Faktor lain yang turut berperan menyebabkan terjadinya insomnia adalah depresi, ansietas, durasi pemakaian obat levodopa, dan durasi penyakit Parkinson itu sendiri.

KESIMPULAN

Gangguan tidur pada PP berdasarkan PDSS terbanyak adalah insomnia dengan penyebab tersering adalah nokturia. Semakin tinggi derajat penyakit Parkinson maka akan semakin tinggi kemungkinan pasien mengalami gangguan tidur.

(7)

Neurona Vol. 31 No. 4 September 2014 SARAN

Perlu dilakukan pemeriksaan PPDS rutin pada penderita penyakit Parkinson untuk mendeteksi dini adanya gangguan tidur, oleh karena cukup mudah dan cepat sehingga dapat diberikan terapi segera.

DAFTAR PUSTAKA

1. Svensson E, Beiske A, Loge JH, Sivertsen B. Sleep problems in Parkinson′s disease: a community study in Norway. BMC Neurology. 2012;12:71-71.

2. Caudhuri KR, Healy DG, Schapira AH. Non motor symptoms of Parkinson’s disease: diagnosis and management. Lancet Neurol. 2006;5:235-45.

3. Kelompok Studi Movement Disorders (Gangguan Gerak) Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). Dalam: Joesoef AA, Agoes A, Purnomo H, Dalhar M, Samino. Konsensus tatalaksana penyakit Parkinson. Edisi revisi. Jakarta: 2003;hlm.9. 4. Beiske AG, Loge JH, Ronningen A, Svennson E. Pain in Parkinson’s disease: prevalence

and associated factors. Mov Disord. 2010;25:2456-60.

5. Beiske AG, Loge JH, Ronningen A, Svennson E. Fatique in Parkinson’s disease: prevalence and characteristics. Pain. 2009;141:173-77.

6. Tanasanvimon S, Ayuthaya NI, Phantumchinda KMD. Modified Parkinson’s Disease Sleep Scale (MPDSS) in Thai Parkinson’s disease patients. J Med Assoc Thai. 2007;90:2277-83.

7. Barone P, Antonini A, Colosimo C, Battaglia A. The Priamo Study: a multicenter assessment of nonmotor symptoms and their impact on quality of life in Parkinson's disease. Mov Dis. 2009;24(11):1641-1649.

8. Hogl B, Arnulf I, Comella C, Ferreira J, Iranzo A, Tilley B, dkk. Scales to assess sleep impairment in Parkinson’s disease: critique and recommendations. Mov Dis Soc. 2010;25(16):2704-16.

9. Ariyanie N. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya gangguan tidur pada penderita sindrom Parkinson. Universitas Padjajaran, RSHS Bandung. 2008;1-150.

10. Chauduri KR, Dimarco S, Smith CW, Bridgman K, Mathew R, Pezzela FR, dkk. The Parkinson disease sleep scale: a new instrument for assessing sleep and nocturnal disability in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73:629-35. 11. Kelompok Studi Gangguan Gerak PERDOSSI. Buku panduan tatalaksana penyakit

Parkinson dan gangguan gerak lainnya. Edisi pertama: 2013;7-48.

12. Slaughter JR, Slaughter KA, Nichols D. Prevalence, clinical manifestasions, etiology, and treatment of depression in Parkinson’s disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2001;13:187-96.

13. Pellecchia MT, Antonini A, Bonuccelli U, Fabbrini G, Strambi F, Stocchi K, dkk. Observation study of sleep related disorders in Italian patient with Parkinson disease: usefulness of the Italian version of PDSS. J Neurol Sci. 2012;33:689-694.

14. Suzuki K, Okuma Y, Hattori N, Kamei S, Yoshii F, Utsumi H, dkk. Characteristic of sleep disturbances in Japanese patients with Parkinson’s disease. a study using Parkinson’s Disease Sleep Scale. Mov Dis Soc. 2007;22;hlm.1245-1251.

15. Abe K, Hikita T, Sakoda S. Sleep disturbances in Japanese patients with Parkinson’s disease comparing with patients in the UK. J Neurol Sci. 2005;73-78.

16. Wooten GF, Currie LJ, Lee JK. Are men at greater risk for Parkinson’s disease than women?. J Neurol Neurosurg Phsychiatry. 2004;75:637-639.

17. Najafi MR, Chitsaz A, Askarian Z. Quality of sleep in patients with Parkinson’s disease. J Prev Med. May 2013;4(Suppl 2):229-233.

(8)

18. Kujubu DA. Nocturia in elderly person and nocturnal polyuria. Am Soc Nephrology. 2009;19:1-4.

19. Rye BD, Jankovic J. Emerging views of dopamine in modulating sleep/wake state from an unlikely source: PD. Neurology. 2002;58:341-346.

20. Thorpy MJ. Sleep disorder in Parkinson’s disease. Clinical Cornerstrone. 2004;6:7-15. 21. Li Z, Dong J, Liu W, Zhang Y. Subjective poor sleep quality in Chinese patients with