Lampiran 1. Lembar Pengumpul Data
01. NO Rekam Medik : 02. 01. Nama Pasien
03. Kelamin: laki-laki perempuan 04. Umur ……….…thn 05. Berat Badan ………Kg 06. Tinggi Badan ………cm 07. Tanggal Masuk Rumah
sakit
08. Tanggal Keluar Rumah Sakit 09. Lama Perawatan
10. Diagnosa MRS/Diagnosa Kerja
11 . Alasan Masuk Rumah Sakit 1. Observasi 4. Terapi initial
2. Skreening 5. Terapi komplementeri 3. Diagnostik 6. Terapi Sekunder 7. ……… 8. ……….
12. Alasan Keluar Rumah Sakit 1. Tujuan MRS telah selesai 2. Dipindahkan ke RS lain 3. Pulang paksa
4. Pulang berobat jalan 5. Meninggal 6. ………. 13. DIAGNOSA AKHIR • Utama : • Komplikasi : 1. ……… 2. ………... 3. ……… • Sekunder :
Hasil Lab Tgl Bakteri Kultur 1. Amikasin 2. Amoksisilin 3. Coamoksillin 4. Ampisilin 5. Azithromisisn 6. Aztreonam 7. Carbenicillin 8. Cefadroksil 9. Cefaktor 10. Cefalexim 11. Cefazolin 12. Cefixim 13. Cefotaxim 14. Ceftazidan 15. Ceftriakson 16. Ceforoxime 17. Cefalotin 18. Cefepim 19. Imipenem 20. Cefop/Salbtn 21. Kloramfenikol 22. Ciprofloksasin 23. Clindamisin 24. Cotrimoxazol 25. Dicloxacillin 26. Doxicyclin 27. Eritromisin 28. Gatifloksasin 29. Gentamisin 30. Kanamisin 31. Levofloxasin 32. Lincomisin 33. Meropenem 34. Meticilin 35. Netilmicilin 36. Nitrofurantoin 37. Ofloxacin 38. Oxacillin 39. Penicillin
Lampiran 2. Petunjuk pelaksanaan pengisian lembar pengumpul data 01. NO Rekam Medik.
Isi dengan nomor Rekam Medik Kesehatan(RMK) pasien yang diperoleh pada waktu masuk rumah sakit
02. Nama Pasien
Isi dengan nama pasien sendiri. Nama ini sesuai dengan nama yang terdapat dalam lembaran RMK pasien.
03. Kelamin
Conteng didalam kotak dengan benar 04. Umur
Isi dengan umur pasien dalam tahun dengan ketentuan: ≤ ½ tahun dibulatkan kebawah >1/2 tahun dibulatkan keatas.
05. Berat Badan
Diisi dengan berat badan dalam kilogram. 06. Tinggi Badan
Diisi dengan tinngi badan dalam centimeter. 07. Tanggal Masuk Rumah sakit
Isi dengan tanggal masuk rumah sakit, dihitung pada saat pasien mendaftarkan diri di kamar terima.
08. Tanggal Keluar Rumah Sakit
Isi dengan tanggal keluar rumah sakit, dihitung pada saat pasien meninggalkan ruangan tempat dirawat.
09. Lama Perawatan
Dihutung dalam jumlah hari, dihitung saat/hari keluar rumah sakit dikurangi saat/masuk rumah sakit ditambah satu.
10. Diagnosa Masuk Rumah Sakit(MRS)/Diagnosa Kerja
Diisi ngan mencatan semua keluhan pasien saat masuk rumah sakit 11 . Alasan Masuk Rumah Sakit
Dengan melingkari angka didepan pilihan yang benar, jika tidak ada pilihan tulis alasan masuk rumah sakit.
12. Alasan Keluar Rumah Sakit
1. Tujuan MRS telah selesai: bila menurut dokter yang merawat pasien dinyatakan telah seslesai menjalani perawatannya di rumah sakit.
2. Dipindahkan ke rumah sakit lain: bila menurut dokter yang merawat pasien perlu dipindahkan ke rumah sakit lain untuk melanjutkan perawatan.
3. Pulang paksa: bila pasien meminta keluar dari rumah sakit walaupun oleh dokter yang merawat dinyatakan belum selesai menjalani perawatan. 4. Meninggal: bila pasien dihentikan perawatannya karena meninggal. 13. DIAGNOSA AKHIR
Dapat diisi dengan diagnosa utama, diagnosa sebab kecelakaan, kekerasan, keracunan, diagnosa komplikasi diagnosa sekunder dan diagnosa
patologi/morfologi. 14. Uji laboratorium
Isi dengan hasil laboratorium darah lengkap (Leukosit dan LED) dan fungsi ginjal (seperti ureum, kreatinindan asam urat) atau dengan elektrolit serum ( K, Na dan Cl)
15. Jenis obat
Isi dengan nama dagang atau nama generik obat yang bersangkutan. 16. Bentuk Sediaan
Isi dengan betuk obat, yang langsung atau tidak langsung digunakan dalam pengobatan, misalnya: infus, injeksi, kapsul, larutan, sirup, suspense, tablet, tetes., dll.
17. Kekuatan sediaan
Isi dengan kadar zat berkhasiat dalm sediaan obat jadi, Misalnya:
1. Infuse 5mg/ml, atau infuse 10%. 2. injeksi 100mg/ml, atau injeksi 40%. 3. kapsul 500mg.
4. sirup 250mg/5ml.
5. supositoria 500mg/biji, dll. Lampiran 2. Sambungan
18. Dosis
Isi dengan dosis yang diberikan selama sehari. Harus diisi dengan tepat sehingga menunjukkan data yang pasti berapa mg zat berkhasiat yang diberikan kepada pasien pada hari itu (dari jam 00.00 – 24.00).
19. Rute
Isi dengan bagaimana cara obat tersebut diberikan ke dalam tubuh pasien, misalnya: intra arteri, intra kutan, intra maskular, intra vena, per oral, sub lingual, topical, dll.
Lampiran 3. Nomor rekam medis pasien pneumonia yang termasuk kriteria inklusi
a. Periode Oktober-Desember 2010
NO NO RM Kematian Lama Rawat
1 00.41.21.92 Hidup 9 2 00.41.65.10 Hidup 2 3 00.44.47.51 Hidup 18 4 00.44.62.50 Hidup 7 5 00.44.81.38 Hidup 2 6 00.44.79.38 Meninggal 16 7 00.44.75.95 Meninggal 11 8 00.45.50.74 Meninggal 2 9 00.45.55.08 Hidup 6 10 00.45.37.38 Hidup 13 11 00.45.56.21 Meninggal 5 12 00.45.29.25 Meninggal 11 13 00.45.30.58 Hidup 18 14 00.36.27.96 Hidup 17 15 00.45.24.98 Meninggal 4 16 00.44.68.89 Meninggal 2 17 00.45.51.68 Meninggal 2 18 00.45.41.24 Hidup 10 19 00.45.13.78 Hidup 17 20 00.45.09.61 Hidup 5 21 00.45.85.31 Hidup 10 22 00.44.69.97 Hidup 2 23 00.44.74.29 Hidup 4 24 00.44.93.72 Hidup 2 25 00.44.94.93 Hidup 8 26 00.45.55.35 Meninggal 16 27 00.45.14.68 Hidup 4 28 00.45.55.35 Hidup 2 29 00.44.90.90 Hidup 3 30 00.45.29.30 Meninggal 1
b. Periode Januari-Maret 2011
NO NO RM Kematian Lama Rawat
1 00.46.65.99 Hidup 22 2 00.46.48.03 Hidup 36 3 00.46.15.26 Hidup 9 4 00.46.26.60 Meninggal 14 5 00.46.19.55 Hidup 3 6 00.46.12.65 Hidup 10 7 00.46.76.00 Hidup 10 8 00.46.41.31 Hidup 2 9 00.46.61.77 Hidup 5 10 00.46.43.01 Hidup 18 11 00.46.27.53 Hidup 8 12 00.46.46.43 Hidup 6 13 00.46.47.37 Hidup 22 14 00.46.05.62 Hidup 8 15 00.45.97.56 Hidup 16 16 00.46.35.13 Hidup 7 17 00.46.19.60 Hidup 17 18 00.46.33.68 Meninggal 32 19 00.46.15.02 Hidup 7 20 00.46.86.39 Hidup 13 21 00.46.71.51 Hidup 12 22 00.46.13.26 Hidup 10 23 00.40.24.61 Meninggal 12 24 00.46.18.73 Hidup 6 25 00.46.58.42 Hidup 18 26 00.33.23.49 Hidup 10 27 00.46.02.48 Hidup 13 28 00.46.14.62 Meninggal 14 29 00.46.05.49 Meninggal 7 30 00.46.61.41 Hidup 19 31 00.42.57.69 Hidup 22 32 00.43.27.97 Hidup 5 33 00.43.53.28 Hidup 17 34 00.46.87.38 Hidup 11 35 00.46.74.05 Meninggal 16 36 00. 46.69.23 Hidup 14 37 00.46.67.99 Hidup 9 38 00.46.78.54 Hidup 5 39 00.46.94.48 Hidup 5 40 00.34.62.47 Hidup 14 41 00.46.42.42 Hidup 6 42 00.46.55.00 Hidup 2
Lampiran 4. Contoh Idenfikasi Kejadian Drug Related Problems 1. Pasien dengan nomor rekam medis 00.46.26.60
1.1 Keterangan Pasien
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 43 tahun
Berat Badan : 55 Kg
Lama Rawat : 4 hari
Antibiotik yang diberikan : Seftriakson 1 g/12 jam Gentamisin 80 mg/8 jam Metronidazol 500 mg/8 jam
Stabactam 1 g/8 jam Obat lain yang diberikan : Furosemida 1 A/8 jam
Ketorolac 1 A/8 jam Hasil Laboratorium : WBC 17,89
Ccr 0,79
Kondisi Klinis : Sesak napas
Demam
Perut membesar
Diagnosis : Sepsis ec pneumonia
Asites ec malignancy 1.2 Identifikasi Peluang Kejadian DRP
1. Ketepatan Indikasi
Berdasarkan hasil laboratorium, diketahui WBC 17,89 (normal 4,50-11,00 x103/mm3) dan kondisi klinis pasien maka tepat diberikan antibiotika.
2. Regimen Dosis
Antibiotik yang diberikan : Seftriakson dan gentamisin
Dosis
1. Seftriakson
Dosis lazim untuk dewasa 1-4 g/24 jam
Dosis yang diberikan 1 g/8 jam atau 3 g/24 jam
Kesimpulan : Tepat dosis
2. Gentamisin
Besarnya dosis dan interval waktu pemberian gentamisin dipengaruhi oleh berat badan dan klirens kreatinin pasien.
Berdasarkan Tabel. pada halaman pasien denga BB 55 kg, Clcr 93,97 ml/menit maka penyesuaian dosis yang tepat adalah 160 mg/12 jam atau 320 mg/24 jam. Dosis yang diberikan adalah 80 mg/8 jam atau 240 mg/24 jam.
Kesimpulan : Dosis subterapi
3. Interaksi Obat
Seftriakson + ketorolac: Kombinasi kedua obat dapat meningkatkan toksisitas kedua obat
Lampiran 4. Sambungan
2. Pasien dengan nomor rekam medis 00.42.57.69 1.1 Keterangan Pasien
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 37 tahun
Berat Badan : 45 Kg
Lama Rawat : 9 hari
Antibiotika yang diberikan : Seftriakson 1 g/12 jam Gentamisin 80 mg/8 jam Obat lain yang diberikan : Furosemida 1 A/8 jam Hasil Laboratorium : WBC 33,80
Ccr 0,45
Kondisi Klinis : Sesak napas
Penurunan kesadaran Ronki basah
Diagnosis : Penurunan kesadaran ec sepsis pneumonia
1.2 Identifikasi Peluang Kejadian DRP 1. Ketepatan Indikasi
Berdasarkan hasil laboratorium, diketahui WBC 33,80 (normal 4,50-11,00 x 103/mm3
2. Regimen Dosis
) dan kondisi klinis pasien maka tepat diberikan antibiotika.
Antibiotika yang diberikan : Seftriakson dan gentamisin
1. Seftriakson
Dosis lazim untuk dewasa 1-4 g/24 jam
Dosis yang diberikan 1 g/8 jam atau 3 g/24 jam
Kesimpulan : Tepat dosis
2. Gentamisin
Besarnya dosis dan interval waktu pemberian gentamisin dipengaruhi oleh berat badan dan klirens kreatinin pasien.
Berdasarkan Tabel pada halaman pasien dengan BB 45 kg, Clcr 121,60 ml/menit maka penyesuaian dosis yang tepat adalah 160 mg/12 jam atau 320 mg/24 jam.
Dosis yang diberikan adalah 80 mg/8 jam atau 240 mg/24 jam.
Kesimpulan : Dosis subterapi
3. Interaksi Obat
Lampiran 5. Master Data Drug Related Problems dan Outcomes Pasien (LOS dan Kematian) Periode Oktober-Desember 2010
NO
INISIAL
PASIEN JK U UP TAB ITO OTI DS IO CP LR
1 KRL 2 59 2 2 0 0 0 1 0 9 2 NGK 1 62 2 2 0 0 0 0 0 2 3 MPN 2 38 2 2 0 0 0 1 0 18 4 PTR 2 23 2 1 0 0 0 0 0 7 5 SWY 2 58 2 2 0 0 0 1 0 2 6 YSM 2 46 2 2 0 0 0 1 1 16 7 HSS 1 32 2 2 1 0 0 0 1 11 8 PLT 1 31 2 2 0 0 0 0 1 2 9 JKS 1 28 2 1 0 0 0 1 0 6 10 DRW 1 56 2 2 0 0 0 1 0 13 11 PDB 1 49 2 2 0 1 0 1 1 5 12 HNL 1 47 2 1 0 0 0 1 1 11 13 TGS 1 51 2 2 0 0 0 2 0 18 14 DLT 1 83 3 1 0 0 0 0 0 17 15 SHT 2 74 3 2 0 0 0 0 1 4 16 RKY 2 77 3 2 0 1 0 0 1 2 17 DRA 2 86 3 2 0 0 0 1 1 2 18 LMD 2 69 3 2 0 0 0 1 0 10 19 KNW 1 40 2 2 0 0 0 1 0 17 20 RAP 1 23 2 2 0 0 0 1 0 5 21 BYS 2 53 2 2 0 0 0 1 0 10 22 ZEG 1 25 2 2 0 0 0 1 0 2 23 JML 2 45 2 2 0 0 0 0 0 4 24 ELN 1 68 3 2 0 0 0 0 0 2 25 BRT 2 74 3 1 0 1 0 0 0 8 26 RMN 2 73 3 2 0 0 0 1 0 16 27 AND 1 10 1 2 0 0 1 0 0 4 28 DPG 2 16 1 2 0 0 0 0 1 2 29 YNS 2 20 2 1 0 0 0 0 0 3 30 SRG 1 67 3 2 0 0 1 0 1 1
Kematian) Periode Januari-Maret 2011 NO
INISIAL
PASIEN JK U UP TAB ITO OTI DS IO CP LR
1 SMS 1 54 2 2 0 0 0 1 0 22 2 ZKL 1 61 2 2 0 0 1 0 0 36 3 TND 1 43 2 2 0 0 0 2 0 9 4 YTN 1 43 2 2 0 0 1 5 1 14 5 MTR 1 49 2 2 0 0 0 1 0 3 6 BSR 1 36 2 1 0 0 0 1 0 10 7 BES 1 31 2 1 0 0 0 1 0 10 8 LSM 1 61 2 2 0 0 0 0 0 2 9 RYN 1 60 2 2 0 1 0 1 0 5 10 NSB 1 44 2 1 0 0 0 1 0 18 11 MTQ 1 41 2 2 0 1 0 0 0 8 12 SMN 1 61 2 1 0 0 0 1 0 6 13 SHL 1 56 2 2 0 0 0 1 0 22 14 AMN 1 50 2 1 0 0 0 1 0 8 15 MTA 1 35 2 2 0 0 0 1 0 16 16 MHD 1 65 2 1 0 0 0 0 0 7 17 SMC 1 33 2 1 0 0 0 1 0 17 18 MST 1 48 2 2 0 0 0 1 1 32 19 SMN 1 59 2 1 0 0 0 0 0 7 20 RTM 1 57 2 2 0 0 0 1 0 13 21 PSM 1 67 3 2 0 0 0 1 0 12 22 SYH 1 66 3 1 0 1 0 0 0 10 23 PNY 2 44 2 2 0 0 0 1 1 12 24 KMS 2 45 2 2 0 0 0 0 0 6 25 URL 2 41 2 2 0 0 0 0 0 18 26 HRS 2 65 2 1 0 1 0 2 0 10 27 MST 2 41 2 1 0 0 0 1 0 13 28 HRL 2 29 2 2 0 0 1 1 1 14 29 MRS 2 37 2 2 0 0 0 0 1 7 30 PNM 2 61 2 2 0 0 1 1 0 19 31 NLL 2 45 2 1 0 0 0 2 0 22 32 HML 2 58 2 2 0 0 0 0 0 5 33 HTD 2 45 2 2 0 0 1 3 0 17 34 SJK 2 50 2 1 0 0 0 0 0 11 35 JMT 2 65 2 1 0 0 0 3 1 16 36 SPM 2 45 2 1 0 0 0 2 0 14 37 KHR 2 37 2 2 0 0 1 1 0 9 38 JML 2 61 2 1 0 0 0 0 0 5 39 WTY 2 45 2 2 0 0 0 1 0 5 40 ESM 2 72 3 1 0 0 0 0 0 14 41 ABS 2 76 3 2 0 0 0 0 0 6 42 DLN 2 75 3 1 0 0 0 1 0 2
Dimana:
JK : Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Wanita UP : Usia Pasien:
1. Pasien Usia < 18 tahun 2. Pasien Usia 18-65 tahun 3. Pasien Usia > 65 tahun TAB : Terapi Antibiotika
1. Monoterapi
2. Kombinasi ≥ 2 Antibiotika ITO : Indikasi Tanpa Obat
0. Tidak Terjadi 1. Terjadi
OTI : Obat Tanpa Indikasi 0. Tidak Terjadi 1. Terjadi DS : Dosis Salah 0. Tidak Terjadi 1. Terjadi IO : Interaksi Obat 0. Tidak Terjadi 1. Terjadi ≤ 2 interaksi 2. Terjadi > 2 Interaksi CP : Cara Pulang 0. Hidup 1. Meninggal
Oktober-Desember 2010 dengan menggunakan program SPSS versi 17.0 Regression Variables Entered/Removed Model Variables Entered Variables Removed Method 1 Interaksi Obat, Obat Tanpa Indikasi, Indikasi Tanpa Obat, Dosis Salaha . Enter
a. All requested variables entered.
Model Summaryb Model R R Square Adjusted R Square Std. Error of the Estimate 1 .398a .158 .024 .474
a. Predictors: (constant), interaksi obat, obat tanpa indikasi, indikasi tanpa obat, dosis salah
b. Dependent Variable: Kematian
ANOVAb
Model
Sum of
Squares df Mean Square F Sig.
1 Regression 1.056 4 .264 1.176 .345a
Residual 5.611 25 .224
Total 6.667 29
a. Predictors: (constant), interaksi obat, obat tanpa indikasi, indikasi tanpa obat, dosis salah
Lampiran 6. Sambungan Coefficientsa Model Unstandardized Coefficients Standardize d Coefficients t Sig. B Std. Error Beta 1 (Constant) .306 .148 2.068 .049 Indikasi Tanpa Obat .694 .496 .264 1.399 .174 Obat Tanpa Indikasi .389 .295 .247 1.316 .200 Dosis Salah .194 .366 .103 .531 .600 Interaksi Obat -.083 .167 -.099 -.498 .623 a. Dependent Variable: Kematian
Residuals Statisticsa Minimum Maximu m Mean Std. Deviation N Predicted Value .14 1.00 .33 .191 30 Residual -.694 .778 .000 .440 30 Std. Predicted Value -1.019 3.494 .000 1.000 30 Std. Residual -1.466 1.642 .000 .928 30 a. Dependent Variable: Kematian
Oktober-Desember 2010 dengan menggunakan program SPSS versi 17.0 Regression Variables Entered/Removed Model Variables Entered Variables Removed Method 1 Interaksi Obat, Obat Tanpa Indikasi, Indikasi Tanpa Obat, Dosis Salaha . Enter
a. All requested variables entered.
Model Summaryb
Model R R Square
Adjusted R
Square Std. Error of the Estimate
1 .560a .313 .203 5.165
a. Predictors: (Constant), interaksi obat, obat tanpa indikasi, indikasi tanpa obat, dosis salah
b. Dependent Variable: Lama rawat
ANOVAb
Model
Sum of
Squares df Mean Square F Sig. 1 Regression 304.092 4 76.023 2.850 .045a
Residual 666.875 25 26.675
Total 970.967 29
a. Predictors: (constant), interaksi obat, obat tanpa indikasi, indikasi tanpa obat, dosis salah
Lampiran 7. Sambungan Coefficientsa Model Unstandardized Coefficients Standardize d Coefficients t Sig. B Std. Error Beta 1 (Constant) 4.833 1.610 3.001 .006 Indikasi Tanpa Obat 6.167 5.410 .195 1.140 .265 Obat Tanpa Indikasi -1.542 3.221 -.081 -.479 .636 Dosis Salah -2.333 3.991 -.102 -.585 .564 Interaksi Obat 5.125 1.826 .503 2.807 .010 a. Dependent Variable: Lama rawat
Residuals Statisticsa
Minimum Maximum Mean
Std. Deviation N Predicted Value 2.50 15.08 7.63 3.238 30 Residual -7.958 12.167 .000 4.795 30 Std. Predicted Value -1.585 2.301 .000 1.000 30 Std. Residual -1.541 2.356 .000 .928 30 a. Dependent Variable: Lama rawat
Januari-Maret 2011 dengan menggunakan program SPSS versi 17.0
Warnings
For models with dependent variable Kematian, the following variables are constants or have missing correlations: Indikasi Tanpa Obat. They will be deleted from the analysis.
Variables Entered/Removed Model Variables Entered Variables Removed Method 1 Interaksi, Obat Tanpa Indikasi, Dosis Salaha . Enter
a. All requested variables entered.
Model Summary Model R R Square Adjusted R Square Std. Error of the Estimate 1 .341a .116 .047 .346
a. Predictors: (constant), interaksi, obat tanpa indikasi, dosis salah
ANOVAb
Model
Sum of
Squares df Mean Square F Sig.
1 Regression .599 3 .200 1.669 .190a
Residual 4.544 38 .120
Total 5.143 41
a. Predictors: (constant), interaksi, obat tanpa indikasi, dosis salah b. Dependent Variable: Kematian
Lampiran 8. Sambungan Coefficientsa Model Unstandardized Coefficients Standardize d Coefficients t Sig. B Std. Error Beta 1 (Constant) .021 .090 .236 .815 Obat Tanpa Indikasi -.097 .184 -.081 -.525 .603 Dosis Salah .136 .161 .136 .847 .402 Interaksi .151 .097 .250 1.555 .128
Januari-Maret 2011 dengan menggunakan program SPSS versi 17.0
Warnings
For models with dependent variable Lama Rawat, the following variables are constants or have missing correlations: Indikasi Tanpa Obat. They will be deleted from the analysis.
Variables Entered/Removed Model Variables Entered Variables Removed Method 1 Interaksi, Obat Tanpa Indikasi, Dosis Salaha . Enter
a. All requested variables entered.
Model Summary Model R R Square Adjusted R Square Std. Error of the Estimate 1 .378a .143 .075 7.081
a. Predictors: (constant), interaksi, obat tanpa indikasi, dosis salah
ANOVAb
Model
Sum of
Squares df Mean Square F Sig. 1 Regression 317.300 3 105.767 2.110 .115a
Residual 1905.176 38 50.136
Total 2222.476 41
a. Predictors: (constant), interaksi, obat tanpa indikasi, dosis salah b. Dependent Variable: Lama rawat
Lampiran 15. Sambungan Coefficientsa Model Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients t Sig. B Std. Error Beta 1 (Constant) 10.537 1.852 5.688 .000 Obat Tanpa Indikasi -3.033 3.774 -.122 -.804 .427 Dosis Salah 5.889 3.291 .283 1.790 .081 Interaksi 1.492 1.986 .119 .751 .457
