INDEKS FIBROQ
PENDERITA SIROSIS HATI
BERDASARKAN BESAR VARISES ESOFAGUS
TESIS
OLEH
ADI SUMANTA SEMBIRING
097101025
MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
INDEKS FIBROQ PENDERITA SIROSIS HATI BERDASARKAN
BESAR VARISES ESOFAGUS
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik dalam Program Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu
Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
leh
ADI SUMANTA SEMBIRING
NIM: 097101025
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama : Adi Sumanta Sembiring
NIM : 097101025
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Adi Sumanta Sembiring NIM : 097101025
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya : Tesis
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul:
INDEKS FIBROQ PENDERITA SIROSIS HATI
BERDASARKAN BESAR VARISES ESOFAGUS
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan
Pada Tanggal : 19 Agustus 2015
Yang menyatakan,
Telah diuji Pada Tanggal : 19 Agustus 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof.dr.Lukman Hakim Zain, Sp.PD-KGEH
Anggota : dr. Mabel Sihombing, Sp.PD-KGEH
dr. Yosia Ginting Sp.PD-KPTI
ABSTRAK
INDEKS FIBROQ PENDERITA SIROSIS HATI BERDASARKAN BESAR VARISES ESOFAGUS
Adi Sumanta Sembiring
Divisi Gastroenterohepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam , Rustam Effendi YS, Zulkhairi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan
Latar Belakang : Di Indonesia, perdarahan varises esofagus sebagai komplikasi sirosis hati merupakan penyebab terbanyak dari kasus PSMBA (70,2%), sedangkan secara global perdarahan varises esofagus didapati pada 10-30% kasus PSMBA. Sekitar dua pertiga pasien dengan sirosis dekompensata dan sepertiga dari sirosis kompensata memiliki varises pada saat diagnosis. Pemeriksaan endoskopi untuk menentukan varises esofagus pada pasien sirosis biayanya relatif mahal dan kurang nyaman untuk pasien. Oleh karena itu, dibutuhkan adanya parameter non-invasif sebagai prediktor besar varises esofagus. Indeks Fibroq merupakan salah satu biomarker serum yang dapat digunakan untuk memprediksi fibrosis hati dan dapat dipakai sebagai pilihan alternatif dari biopsi hati. Beberapa penelitian menemukan adanya hubungan antara fibrosis hati, hipertensi portal dan varises esofagus.
Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi hubungan besar varises esofagus dan Indeks Fibroq sebagai parameter noninvasif pada pasien sirosis hati.
Metode: Penelitian ini adalah suatu studi analitik komparatif dengan metode potong lintang. Subjek penelitian adalah pasien yang dirawat di rumah sakit H. Adam Malik Medan antara bulan Juni 2014 sampai Juni 2015 dengan diagnosis sirosis berdasarkan klinis, biokimia, USG, dan gastroskopi. Indeks FibroQ dihitung untuk semua pasien dan dianalisis.
Hasil: di antara 80 pasien sirosis hati dengan varises esofagus, 53,8% disebabkan oleh infeksi Hepatitis B Virus (HBV). Sebagian besar populasi penelitian memiliki klassifikasi Child-Pugh C dan hanya 16,3% memiliki Child Pugh kelas A. Mayoritas pasien memiliki varises esofagus F2 (42,5%), F1 (37,5%), dan F3 (20%). Ada perbedaan yang signifikan antara Indeks FibroQ dan ukuran besar varises esofagus, dimana Indeks FibroQ lebih tinggi pada varises esofagus besar dibandingkan dengan varises esofagus kecil (5,38 vs 24,46; P = 0,0001). Nilai cut-off Indeks FibroQ > 8,56 dalam memprediksi adanya varises esofagus ukuran besar memiliki sensitivitas 90%, spesifisitas 90%, nilai prediksi positif 93,8%, nilai prediksi negatif 84,4%.
Kesimpulan: Terdapat hubungan yang bermakna antara Indeks FibroQ dengan besar varises esofagus. Indeks FibroQ dengan cut – off > 8,56 merupakan parameter non-invasif yang baik dalam memprediksi adanya varises esofagus berukuran besar pada pasien sirosis hati.
ABSTRACT
FIBROQ INDEX IN LIVER CIRRHOSIS PATIENTS BASED ON SIZE OF ESOPHAGEAL VARICES
Adi Sumanta Sembiring
Division of Gastroenterohepatology, Department of Internal medicine , Rustam Effendi YS, Zulkhairi
Faculty of Medicine, University of Sumatera Utara
Background : In Indonesia, esophageal varices bleeding as a complication of liver cirrhosis is the most common cause of upper gastrointestinal bleeding cases (70.2%), while globally esophageal varices bleeding was found in 10-30% cases of upper gastrointestinal bleeding. Approximately two third of patients with decompensated cirrhosis and one third of those with compensated cirrhosis have varices at the time of diagnosis. Endoscopic surveillance of esophageal varices in cirrhotic patients is relatively expensive and uncomfortable for the patients. Therefore, there is a particular need for noninvasive predictors of size of esophageal varises. FibroQ index is a serum biomarker have been demonstrated to correlate well with fibrosis stage and this index can be used as the alternative choice from liver biopsy, meanwhile some studies found an association between liver fibrosis, portal hypertension and esophageal varices.
Objective: The aim of the study is to evaluate association between size of esophageal varices and FibroQ Index as noninvasive parameter in liver cirrhosis patients.
Methods: This research is a comparative analytic study with cross-sectional method. Subject of the study were non ambulatory & ambulatory patients admitted at the Adam Malik General Hospital Medan from June 2014 to June 2015 with a diagnosis of cirrhosis based on clinical, biochemical, ultrasound, and gastroscopy. FibroQ Index was calculated for all patients and analyzed.
Results: Among 80 patients with esophageal varices, 53.8% caused by HBV. The majority of patients were Child Pugh C with only 16.3% being Child Pugh A. Most of the patients have had F2 esophageal varices (42.5%), followed by F1 (37.5%), and F3 (20%). There is significant difference between FibroQ Index and grading of esophageal varices, FibroQ Index is higher in large esophageal varices compared with small esophageal varises (5.38 vs 24.46 ; P= 0.0001). FibroQ Index cut-off value of > 8.56 was highly predictive in the diagnosis large esophageal varices with a sensitivity of 90%, specificity of 90%, positive predictive value of 93.8%, negative predictive value 84.4%.
Conclusion: FibroQ Index was significantly associated with the size of esophageal varices. FibroQ Index with cut-off >8.56 is a good noninvasive predictor of large esophageal varices in cirrhotic patients.
KATA PENGANTAR
Alhamdulillahirabbil’alamin, puji syukur yang tidak terhingga senantiasa penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa bantuan semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh karena itu, perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada:
1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan FK USU, Ketua TKP-PPDS FK USU, dan Ketua Program Studi Magister Kedokteran FK USU yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam dan Magister Kedokteran Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Direktur RSUP H. Adam Malik, RSUD dr. Pirngadi yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit kepada penulis dalam menjalani penelitian dan pendidikan.
3. dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K) selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan dan dr. Ilhamd, Sp.PD-KGEH
selaku Sekretaris Departemen yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing, memberikan dorongan dan kemudahan selama penulis menjalani pendidikan.
5. Prof. dr.Lukman H. Zain, Sp.PD-KGEH selaku kepala divisi Gastro-Entero-Hepatologi dan seluruh staff divisi Gastro-Entero-Gastro-Entero-Hepatologi yang telah memberikan kesempatan, bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama mengadakan penelitian hingga selesainya penelitian ini.
6. Khusus mengenai tesis ini, kepada Dr. dr. Rustam Effendi YS, Sp.PD-KGEH
dan dr. Zulkhairi, Sp.PD selaku pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama mengadakan penelitian juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya tesis ini.
7. dr.Taufik M.kes selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam menyusun tesis ini.
8. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSUP H. Adam Malik/RSUD dr. Pirngadi/Medan, Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Prof. dr. Bachtiar Fanani Lubis,Sp.PD-KHOM, Prof. dr. Habibah Hanum
Nasution, Sp.PD-KPsi, Prof. dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD, Sp.JP(K), Prof. dr.
Azhar Tanjung, Sp.PD-KP, KAI, Sp.MK(K), Prof. dr. OK Moehad Sjah,
Sp.PD-KR, Prof. dr. Lukman H. Zain, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. M. Yusuf
Nasution, Sp.PD-KGH, Prof. dr. Azmi S Kar, Sp.PD-KHOM, Prof. dr.
Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. Haris Hasan, Sp.PD,
Sp.JP(K), Dr. dr. Rustam Effendi YS, Sp.PD-KGEH, dr. Leonardo B Dairi,
Sp.PD-KGEH,dr. Mabel Sihombing, Sp.PD-KGEH, (Alm) dr. Salli Roseffi
Nasution, Sp.PD-KGH, DR. dr. Juwita Sembiring, Sp.PD-KGEH,dr.
Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP, dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH,
(Alm) dr. Zulhelmi Bustami, KGH, DR. dr. Dharma Lindarto,
Sp.PD-KEMD, dr. Yosia Ginting, Sp.PD-KPTI, dr. EN. Keliat, Sp.PD-KP, dr.
Armon Rahimi, Sp.PD-KPTI, dr. Leonardo Basa Dairi, Sp.PD-KGEH,(Alm)
dr. Pirma Siburian, Sp.PD-KGer,dr. Zuhrial Zubir, Sp.PD-KAI, DR. dr.
Mardianto, Sp.PD-KEMD,dr. Santi Syafril, Sp.PD-KEMD, dr. Ariantho S.
Purba, Sp.PD, dr. Franciscus Ginting, Sp.PD, dr.Endang, Sp.PD, dr. T.
Abraham, Sp.PD, dr. Daud Ginting, Sp.PD, dr. Hariyani Adin, Sp.PD, dr.
Suhartono, Sp.PD, dr. Asnawi Arief, Sp.PD, dr. Saut Marpaung, Sp.PD, dr.
Meutia, Sp.PD, dr. Jerahim Tarigan, Sp.PD, dr. Bastanta, Sp.PD-KEMD, dr.
Ida Nensi, Sp.PD, dr. Savita Handayani, Sp.PD, dr. Sugiarto Gani, Sp.PD,dr.
Syafrizal Nasution, M.Ked (PD), Sp.PD-KGH, dr. Zulkhairi, Sp.PD, dr.
Anita Rosari Dalimunthe, Sp.PD, dr. Wika H. Lubis, Sp.PD, dr. Deske
Muhadi, Sp.PD, dr. Radar Tarigan, Sp.PD, dr. Leni Sihotang, Sp.PD, dr.
Ameliana Purba, Sp.PD, dr. Imelda Rey, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Taufik
Sungkar, Sp.PD, dr. Henny Safitri, Sp.PD, dr. Dina Aprillia Ariestine,
M.Ked (PD), Sp.PD, dr.Melati Silvani Nasution, M.Ked (PD), Sp.PD, dr.
Restuti Hidayani Saragih, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. M. Aron Pase, M.Ked
(PD), Sp.PD, serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan kesabaran dan perhatian senantiasa membimbing penulis selama mengikuti pendidikan.
9. Kepada Pimpinan Instalasi Rekam Medik RSUP H. Adam Malik Medan
beserta staf yang telah membantu dan memberikan kemudahan kepada penulis hingga penelitian ini dapat selesai.
10.Teman-teman seangkatan dan seperjuangan yang telah memberikan dorongan semangat, dr. Jhon E Ginting, M.Ked (PD), Sp.PD, dr,Dian A Lubis, M.Ked (PD) Sp.PD, dr,Sahat Halim, M.Ked (PD), Sp.PD, dr.Andri Iskandar M,
M.Ked (PD), Sp.PD, dr.Silvia Bukit, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Firman S, dr.
Erwin P Siregar, dr. Chairun A, dr.Farik Z, dr.Yusleni Y, dr.Meivina P,
dr.Ida Ramadhani P. Terima kasih untuk kebersamaan kita dalam menjalani pendidikan selama ini.
12. Seluruh Perawat/Paramedis diberbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama pendidikan.
13. Syarifuddin Abdullah, Lely Husna Nasution, Amd, Erjan FA, Sriwanti, Tanti, Ita, Fitri, Julita Ramadayanti, Tika, Idriyanti, Ali dan seluruh pegawai administrasi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU, yang telah banyak membantu memfasilitasi penulis dalam menyelesaikan pendidikan.
Ucapan terima kasih tidak terhingga dan rasa hormat serta sembah sungkem saya persembahkan kepada kedua orang tua yang sangat aku sayangi dan cintai,
Ayahanda ku Drs.Nangari Sembiring dan Ibunda Roosdiana, atas segala jerih payah, pengorbanan dan dengan kasih sayang yang tulus telah melahirkan, membesarkan, mendidik, mendoakan tiada henti, memberikan dukungan moril dan materil, serta mendorong penulis dalam berjuang menjalani hidup dan mencapai cita-cita. Semoga Allah SWT selalu memberikan kesehatan, kebahagian, rahmat dan karunia-Nya kepada keduanya.
Untuk Bapak dan Ibu Mertua yang sangat penulis sayangi dan cintai(Alm), Bapak Kamaluddin M. Noer BA. Semoga Allah SWT selalu memberikan tempat yang paling baik disisi-nya. Amin. Serta ibu Ir.Hj.Hanifah, rasa hormat dan terima kasih tidak terhingga penulis persembahkan kepada keduanya.
Kepada abangku yang saya hormati Taovala SG SE, adikku Niken K SE , yang telah membantu moril dan materil, mendoakan, memberi semangat, kritik, serta dorongan, ucapan terima kasih yang tak terhingga saya ucapkan untuk segalanya kepada kalian berdua.
pendidikan ini dapat tercapai,tanpa dukungan doa-doa mu dikala sholat. Penulis sangat yakin tiada keberhasilan suami, tanpa dukungan dari istri,sekali lagi terimakasih.
Demikian juga kepada anak-anak-ku tersayang, Muhammad Harun Adly S, Ahmad Lukman Adly S, Chairina Arsyifa Adly, Yang menjadi motivasi kuat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan dalam mewujudkan cita-cita. Papa sangat berterima kasih atas pengertiannya karena waktu kalian sering papa ambil,ijinkan papa mohon maaf kepada ananda sekalian , karena tentu banyak waktu, perhatian, dan kasih sayang yang tersita selama menjalani pendidikan.
Kepada semua pihak, baik perorangan maupun instansi yang tidak mungkin penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu dan berperan dalam menyelesaikan penelitian dan pendidikan saya ini, penulis ucapkan banyak terima kasih.
Akhirnya, izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan yang pernah penulis lakukan selama menjalani pendidikan. Semoga tesis ini dapat menjadi sumbangan yang berharga bagi perkembangan keilmuan dalam dunia kedokteran. Semoga segala bantuan, dukungan, bimbingan dan petunjuk yang telah diberikan kiranya mendapat balasan berlipat-ganda dari Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang. Amin ya Rabbal Alamin.
Medan, 19 Agustus 2015
DAFTAR ISI
Daftar Singkatan dan Lambang...
1.2 Rumusan Masalah...
1.5 Manfaat Penelitian...
3
1.6 Kerangka Konsep…...
BAB I I
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Sirosis
2.1.3.Etiologi dan Patogenesis...
2.2.4 Perjalanan alamiah varises esofagus...
2.2.5.Diagnosis... ...
2.2.6.Diagnosis varises esofagus non-endoskopi...
METODOLOGI PENELITIAN
Sampel...………
3.6.1 Anamnese dan Pemeriksaan Fisik...
25
3.6.2 Pemeriksaan
Radiologi...
25
3.6.3 Pemeriksaan
Platelet...
3.6.4 Pemeriksaan AST...
3.6.5 Pemeriksaan ALT...
3.6.6 Pemeriksaan INR...
3.6.7 Pemeriksaan Endoskopi...
3.6.8 Indeks FibroQ…...
3.7 Definisi Operasional...
3.7.1 Sirosis Hati...
3.7.2 Varises esofagus...……….
3.7.3Endoskopi / Esophagogastroduodenoscpy (EGD)……
3.8. Kerangka Operasional………
3.9. Analisa Statistik……….
BAB
I V
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian...
4.1.1. Karakteristik demografi subjek penelitian...
4.1.2. Karakteristik subyek penelitian berdasarkan ukuran
varises
esofagus………...
4.1.3. Pemeriksaan kimia darah…...
4.1.4. Nilai diagnostik indeks FibroQ untuk memprediksi
ukuran varises
KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR TABEL
Nomo r
Judul Halama
n
2.1 Etiologi Sirosis
Hati...
9
2.2 Klasifikasi Child
Pugh...
Epidemiologi varises esofagus dan korelasinya dengan tingkat keparahan penyakit hati...
Guideline diagnosis varises esofagus...
Derajat varises esofagus dengan pemeriksaan endoskopi….
Sistem klasifikasi varises esofagus (Japanese Research
Society for Portal Hypertension)...
Akurasi marker serum non-invasive dalam mendeteksi varises esofagus
Akurasi marker serum non-invasive dalam mendeteksi
varises esofagus berukuran besar………..
Kemampuan marker-marker fibrosis non-invasive dalam memprediksi fibrosis yang signifikan (F2,F3,F4) dan fibrosis hati luas (F3,F4)……….
Karakteristik demografi subyek penelitian...
Karakteristik subyek penelitian berdasarkan besar varises
esofagus………... ...
Perbedaan hasil pemeriksaan kimia darah antara
kelompok VE kecil dan besar………...
Sensitivitas, spesifisitas, positive & negative predictive
value dari indeks FibroQ terhadap ukuran varises
DAFTAR GAMBAR
Nomo r
Judul Halama
n
2.1 Patogenesis Hipertensi
Portal...
Perjalanan alamiah varises esofagus...
Varises esofagus dengan endoskopi...
Proporsi subyek penelitian berdasarkan usia………..
Proporsi subyek penelitian berdasarkan kejadian trombositopenia……… ……….
Grafik boxplot perbedaan kadar PLT antara kelompok pasien dengan VE ukuran kecil dengan VE ukuran besar…………...
Grafik boxplot perbedaan kadar AST antara kelompok pasien dengan VE ukuran kecil dengan VE ukuran besar…………...
Grafik boxplot perbedaan INR antara kelompok pasien dengan VE ukuran kecil dengan VE ukuran besar…………...
Grafik boxplot perbedaan kadar ALT antara kelompok pasien dengan VE ukuran kecil dengan VE ukuran besar…………...
Grafik boxplot perbedaan nilai indeks FibroQ antara kelompok pasien dengan VE ukuran kecil dengan
VE ukuran besar …………...
...
Kurva ROC Indeks FibroQ untuk memprediksi ukuran varises
esofagus……… …..
DAFTAR SINGKATAN
SINGKATAN Nama Pemakaian
pertama
Fib-4 Indeks WHO KHF NAFLD NASH TGFβ-1
Transient Elastography Fibro Quotient
Aspartate aminotransferase (AST)-to-platelet ratio indeks
AST/Alanin Aminotransferase Ratio
Positive Predictive Value Negative Predictive Value Fibrosis-4 Indeks
World Health Organization Kegagalan Hati Fulminan
Non-Alcoholic Fatty Liver Disease
Non-Alcoholic Steatohepatitis
Tumor Growth Factor β-1
2
Anti Nuclear Antibody
Anti Smooth Muscle Antibody Anti Mitochondria Antibody Nitric Oxide
Vascular Endothelial Growth Factor
Platelet Derived Growth Factor
WHVP Wedged Hepatic Venous Pressure
12
FHVP Free Hepatic Venous Pressure 12 HVPG Hepatic Venous Pressure
Gradient
12
EGD Esophagogastroduodenoscopy 16 API
AUC CDS
Age-Platelet Index Area Under Curve
Cirrhosis Discriminant Score
21 22 22 TIPS Transjugular Intra-Hepatic
Porto Systemic Shunt
24
USG Ultrasonografi 25
EDTA Ethylenediaminetetraacetic acid 25
Aspartate Amino Transferase Alanin aminotransferase International Normalized Ratio Protrombin Time
International Sensitivity Index
Receiver Operating Characteristic
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor Judul Halaman
1 Persetujuan Komisi Etik
Penelitian...
56
2 Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian...
57
3 Surat Persetujuan Setelah
Penjelasan...
58
4 5 6
Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian...
Daftar Riwayat Hidup Penulis………..
Data Hasil Penelitian...
59 60 63
7 Hasil
Statistik……… ……
