KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI DIREKTORAT JENDERAL, PEMBELAJARAN DAN
KEMAHASISWAAN
Jalan Raya Jenderal Sudirman, Pintu I Senayan, Jakarta 10270 Telepon 021-57946073 Faks 021-57946072
Laman : belmawa.ristekdikti.go.id
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SELEKSI TAHAP II (TINGKAT WILAYAH)
OLIMPIADE NASIONAL MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM PERGURUAN TINGGI (ON MIPA-PT)
KOPERTIS WILAYAH
1. Bidang Matematika Kimia
Fisika √ Biologi
2. Nama Lengkap Nurfadilah
3. Jenis Kelamin Laki-Laki √ Perempuan
4. Tempat & Tanggal Lahir Pangkalan Bun, 24 November 1996
5. NIM 15542010354
6. Program Studi Agribisnis
7. Jurusan -
8. Fakultas Pertanian
9. Perguruan Tinggi Universitas antakusuma 10. Tahun Masuk Perguruan Tinggi 2015
11. IP Kumulatif 3,89
12. Telp/HP 0831-5027-4797
13. Email nurfadilah24111996@gmail.com
Pemimpin Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan
(Dr. Juni Gultom, ST., MTP) NUPN.9911001784
Pangkalan Bun, 28 Februari 2018 Calon Peserta,
(Nurfadilah) NIM.15542010354
