PERBUP Nomor 18 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 4 TAHUN 2011 TENTANG PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN PEREDARAN MINUMAN BERALKOHOL DI KABUPATEN TULUNGAGUNG

(1)

!

"

#

$

%$

&

'(

)

*

+

(

)

*

&,-

$

%

$

.

'(

)

*

.

+/

(

)

*

.

-"

#

/0

%

'(

)

*

/0

0 (

)

*

,&-

/

'(

)

*

0. (

)

*

-"

&#

&

//,

"

#

)

*

&1

231 4)1/1

/

!

+&1 %

(2)

+#

'(

5 6-"

0#

0

7 !

'(

5 -"

4 $ $5 2

4)2 $)2

$ 2 *

4 2 3

4 $ 8$

4(2 52 22

4)2 $)2

24)29

7 7)

29$

4 2 3

4 34

2(*2

2 4 32:252

4)4 2)2

* $ 2

4)2( 797(

*

2 $ 2 4

$($ 323$ 3#

2 *

4 4

$2

$ $

;

#

&#

#

)

;

!

;

)

;

#

+#

;

!

;

#

0#

;

!

;

!

;

!

#

,#

;

!

;

#

.#

;

!

;

!

;

!

#

/#

5 !

;

!

;

5 ;

#

<

;

!

;

<

(3)

&

#

;

!

;

&

;

#

;

:

*

;

)

*

;

#

&#

;

=

>

=

;

=

;

>

#

%

;

#

+#

7 ;

;

:

)

*

=

>

= ;

?

=

!

)

*

;

=

#

0#

(

5 ;

;

=

;

!

; #

,#

;

*

>

#

.#

*

>

;

!

;

* %

;

#

/#

;

#

!

(4)

#

;

!

1 * %

1 ;

#

5 ;

;

!

* %

1

1 ;

#

&#

!

(

;

!

;

!

(

;

!

;

#

=

;

!

;

=

;

!

;

#

+#

;

!

;

%

;

!

1 :

2 ;

*

;

=

!

#

0#

9 )

%

;

#

,#

)

5 ;

;

)

#

.#

5 !

%

!

%

#

/#

: !

)

;

!

;

*<

!

#

& #

)

!

;

: !

)

>

!

<

#

& #

5

5 )

;

!

;

55)

;

>

=

(5)

+

& #

5 )

;

!

;

5 )

;

!

;

#

&&#

5 )

(

;

!

;

5 ) (

;

!

;

!

;

#

& #

5 )

;

!

;

5 )

1 >

1 #

&+#

1 ;

=

!

>

!

1 !

%

!

#

&0#

;

!

;

=

;

!

;

!

; #

2 **

4 337(7 32

* $ 2

4)2( 797(

#

2 '6 9+79-

@ '

-

+@ '

-"

#

'6 9+79-

+@

'

-

@

'

-"

=#

6 '6 9+79-

@

'

-

++@ '

(6)

0

2 ***

4)5?2)2 2 2 2 62)2 4) 797 2

2 4 4) * 2

8 * $ 2

4)2( 797(

&

' -

5 ;

1 !

2 !

5 *<

$

'5*$ -#

' -

5 ;

1 !

1

6 !

5*$ %

#

'&-

*<

;

' -

;

'

-#

' -

<

;

'&-

;

#

' -

;

=

!

5*$

&

;

'

-%

;

#

' -

;

=

!

5*$ %

&

;

'

-#

+

5*$ %

#

!

(

"

#

=

"

=#

!

1 =

;

%

!

; #

0 ' -

5*$ %

9 &

+

)

=

5 #

5 !

* %

5 ;

!

;

"

#

5*$

5 *<

$

&

+

<

=

5

5 *<

$

*

;

"

(7)

,

#

)

6 "

#

>

'

-"

>#

: !

!

'

: -"

#

6 '

6-'

;

!

5*$ %

-"

#

2

9 !

;

2 '!

-'

-"

#

)

=

!

'

-

"

!#

5 ;

;

!

=

!

; "

#

!

1 "

#

>

!

1 A 0 =

#

' -

5*$ %

!

=

;

!

1 =

;

%

!

;

#

5 !

* %

5 ;

;

!

;

=

;

!

1 =

;

%

!

; "

#

)

(

6 "

=#

*<

3 '97-

"

#

5*$

=

"

#

>

'

-"

>#

: !

!

'

:

-#

6 '

6-'

;

!

5*$ %

-"

#

2

1 "

#

)

=

!

'

-

"

!#

5 ;

;

!

=

!

=

!

; "

#

!

1 "

#

>

!

1 A 0 =

(8)

.

,

' -

5*$ %

=

;

0#

' -

;

' -

%

'

-

;

!

; #

.

5*$ %

=

#

!

=

>

=

(

*

"

#

B

>

;

"

=#

+

'

-

!

;

5*$ %

>

=

(

** (

***

(

*C

"

#

5*$ %

+ '

-

!

;

!

; #

2 *C

82 3 2 :2

$

4) 2 82 32

2 4)$ 292

8 * $ 2

4)2( 797(

/

' -

8 5*$ %

+

& '

-

!

B

#

' -

!

5*$ %

;

' -

!

'

-; 5*$ %

#

'&-

4B

;

'

-;

!

5*$ %

;

!

#

!

5*$ %

=

(9)

/

' -

4B

/

;

'&-%

5*$ %

#

' -

9 B

;

'

-#

'&-

4B

/

;

'&-#

' -

!

+

5*$ %

!

5*$ %

#

' -

;

=

!

5*$ %

;

' -

0 ,

.#

2 C

4 34

2(*2

2 4 32:252

4)4 2)2

* $ 2

4)2( 797(

&

'

-#

'

-;

'

-#

* %

5 "

#

!

(

=

2

6 !

(

1 =

;

%

!

; "

=#

<

!

2

6 "

#

1(

;

!

2 6"

'

(10)

' -

&

;

' -

%

;

#

5 ;

"

#

5 ;

"

=#

5 ;

"

#

5 ;

"

#

*

; "

>#

$

;

(

5 ;

;

#

'&-

&

;

'

-#

+

' -

* %

5 !

(

=

!

(

1 =

3 ;

%

!

;

+@ '

-

!

#

;

#

=

;

2

6 ;

#

' -

;

' -

>

%

;

!

#

'&-

;

' -

;

#

0 '

-3

2

6 ;

;

!

;

1 =

1 !

#

' -

(

;

'

-2

6

1

(11)

,

' -

!

2 6 ;

&

#

'

-;

' -

=

#

'&-

=

;

'

-;

=

&

#

' -

=

;

'

-#

2 C*

4(2 7)2

4 8$2(2

* $ 2

4)2( 797(

.

' -

5 =

!

2

6

1 ;

%

!

;

!

=

3

8 6D#

B

8 #

' -

(

!

;

'

-=

#

*

&

"

#

**

& 8

"

=#

***

&

5 "

#

*C

&

#

'&-

!

;

' -

=

(

C (

C*

(

C**

#

/

* %

!

=

!

>

;

%

(12)

2 C**

4 4

$2

)4 )* $5*

' -

)

5 ) #

' -

5 )

;

'

-=

(

C***

#

' -

;

)

;

!

;

5 )

5 ) #

' -

2 ;

)

;

!

)

%

;

'

-

'

- !

;

#

'&-

;

)

;

' -

;

' -

55) #

' -

5 )

55)

;

' -

;

'&-

=

(

*E

(

E

#

2 C***

52 5* 2

* 5 )25

<

!

1 =

1 !

#

;

%

;

"

#

"

=#

"

#

=

<

#

&

>

=

#

*"

#

2 *

!

+

'

-

!

**"

=#

2 **

!

+

'

-

!

(13)

&

' -

>

!

1 =

<

#

' -

;

'

-2=

#

+

'

-> =

=

5*$ %

***

!

+

'

-

!

;

#

'

-;

' -

2=

5

5 $

#

'&-

5 5*$ %

1 !

#

' -

=

5*$ %

!

;

<

#

0 ' -

=

<

>

=

5*$ %

%

2=

5

5 $

!

+ '

-

!

;

2=

#

' -

=

<

;

'

-5

=

*<

#

,

' -

!

=

(14)

' -

!

;

' -

#

;

!

;

"

#

!

;

#

'&-

!

#

2 *E

4 4

$2

4 $ $

.

#

2 ;

;

#

54 )4 2)*5

24)29

#

$

* # /+/ / / //

&

0

(15)

+

(2

*)2

*

4)2 $)2

$ 2 * $($ 323$ 3

7 7)

. 29$

2 332(

4*

SURAT PERMOHONAN

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL

(SIUP-MB)

diisi dengan huruf cetak

I Permohonan SIUP – MB sebagai 1. Penjual Langsung untuk diminum

2. Pengecer dalam kemasan

3. Penjual langsung dan/atau Pengecer MB Gplongan B Yang mengandung rempah-rempah, jamu dan sejenisnya

II. Maksud Permohonan 1. Permohonan SIUP-MB Baru

2. Perpanjangan 3. Perubahan :

a. Nama penanggung jawab perusahaan b. Alamat

c. Alamat perusahaan

III. Identitas Perusahaan :

1. Nama perusahaan

2. Bentuk perusahaan

3. Alamat perusahaan : Jalan/Nomor/Rt/Rw/ Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi

Nomor Telp/Hp/Faximile Kode pos

4. Lokasi perusahaan

5. Status perusahaan

6. Nomor dan tanggal penerbitan SIUP Perusahaan

7. Instansi penerbit SIUP

8. Klasifikasi Perusahaan sesuai SIUP

9. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP

...

1. Perseroan Terbatas (PT) 2. Koperasi

3. Persekutuan Komanditer (CV) 4. Persekutuan Firma.

5. Perusahaan Perseorangan 6. Bentuk Perusahaan lainnya

... ... ... ... ... ... ...

a. Pusat pertokoan/Perbelanjaan b. Perumahan Penduduk

c. Rumah Toko (Ruko)/Rumah Kantor (Rukan) d. Gedung Pusat Niaga/Perkantoran

a. Milik Sendiri b. Sewa/Kontrak b. Lainnya

...

a. SIUP Besar b. SIUP Menengah c. SIUP Kecil

(16)

0

IV. Identitas PemilikPerusahaan/

Penanggung Jawab Perusahaan

1. Nama lengkap 2. Tempat/Tgl.Lahir

3. Alamat rumah/tempat tinggal Sesuai KTP

4. No. Telp/Hp/Faxs

... ... ...

...

V. Legalitas Perusahaan :

1. Nomor Akte pendirian / perubahan perusahaan dan Tanggal (lampirkan salinan Akte Notaris)

2. Nama Notaris

3. Nomor & Tgl pengesahan Akte Notaris dar Kehakiman / Pengadilan (lampirkan) 4. Legalitas lainnya

...

... ...

...

VI. Nilai modal dan kekayaan bersih: ...

VII. Identitas Kegiatan Usaha :

1. Kegiatan Usaha 2. Kelembagaan

3. Bidang Usaha (sesuai KBLI 2000)

4. Jenis Minuman Beralkohol yang diperdagangkan

... ... ...

Gol B : Gol C :

VIII. Hubungan Dengan Bank :

1. Nama Bank Alamat Bank

2. Nama Bank Alamat Bank

... ...

Demikian surat permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan

sebenar-benarnya,dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut

tidak benar,maka kami bersedia dicabut SIUP-MB nya yang telah kami terima

dan atau dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

... Cap Perusahaan disertai Meterai Rp.

6.000,-

(...) Nama Pemilik/Penanggung Jawab

Perusahaan Tembusan :

1. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Dep. Perdagangan 2. Kepala Dinas Propinsi

(17)

,

(2

*)2

**

4)2 $)2

$ 2 * $($ 323$ 3

7 7)

. 29$

2 332(

4*

KOP SURAT

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP

MINUMAN BERALKOHOL (SIUP

MINUMAN BERALKOHOL (SIUP –––– MB)

MB)

PENJUAL LANGSUNG MINUMAN BERALKOHOL

Nomor : ………

!

" # $ $

% & ' ' ( )

* + '

,

- ) ' + . )/0 1112 333333333333333333333333

1 4 & )

5 06 + ' & ) .50+ 7&)2

' ' ( 5 $ '

50+ ' ' 8 ' '

9 '

'

) '

)

9

(18)

.

(2

*)2

***

4)2 $)2

$ 2 * $($ 323$ 3

7 7)

. 29$

2 332(

4*

KOP SURAT

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP –––– MB)

MB)

PENGECER

PENGECER MINUMAN BERALKOHOL

MINUMAN BERALKOHOL

Nomor : ………

!

" # $ $

% & ' ' ( )

* + '

, 333333333333333333333333

- ) ' + . )/0 1112 333333333333333333333333

1 4 & )

5 06 + ' & ) .50+ 7&)2

' ' ( 5 $ '

50+ ' ' 8 ' '

9 '

'

) '

)

9

(19)

/

(2

*)2

*C

4)2 $)2

$ 2 * $($ 323$ 3

7 7)

. 29$

2 332(

4*

KOP SURAT

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP –––– MB)

MB)

PENJUAL LANGSUNG DAN ATAU PENGECER

PENJUAL LANGSUNG DAN ATAU PENGECER MINUMAN BERALKOHOL

MINUMAN BERALKOHOL

GOLONGAN B YANG MENGANDUNG REMPAH

GOLONGAN B YANG MENGANDUNG REMPAH-

-

-REMPAH, JAMU DAN

REMPAH, JAMU DAN

SEJENISNYA

Nomor : ………

!

" # $ $

% & ' ' ( )

* + '

,

- ) ' + . )/0 1112 333333333333333333333333

1 4 & )

5 06 + ' & ) .50+ 7&)2

' ' ( 5 $ '

50+ ' ' 8 ' '

9 '

'

) '

)

9

(20)

(2

*)2

C

4)2 $)2

$ 2 * $($ 323$ 3

7 7)

. 29$

2 332(

4*

!"

#$%&'('')

1133

/

Perihal : Laporan Triwulan Realisasi Kepada.

'

(

:

9 '

'

&

)

9 ;< 9

)

'

9

9 '

& 0 = '

=

"

9 * ' ! ' $ + '

,

!#+#$') ') % %

*) Coret yang tidak perlu

No

Jenis Minuman Beralkohol

Dalam Negeri

Impor

Jml (ltr)

Asal Negara

1. Gol A :

1.

2.

3.

2. Gol B

1.

2.

3.

3. Gol C :

1.

2.

3. '

50+ 7&)

(21)

III. REALISASI PENYALURAN

No

Nama Perusahaan

Jenis MB Gol

Volume (lt)

I. Gol A :

1.

2.

3.

II. Gol B :

1.

2.

3.

III. Gol C :

1.

2.

3. Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata

tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

……….200………

- Tanda tangan Penanggung Jawab :

- Nama Penanggung Jawab :

- Jabatan :

- Cap Perusahaan :

Tembusan :

1. Dirjen Pajak, Dep. Keuangan;

2. Dirjen Bea dan Cukai, Dep. Keuangan;

3. Ka. Badan POM;

4. Direktur Pengawasan Barang Beredar dan Jasa;

5. Kadin Perindag Provinsi……….;

(22)

(2

*)2

C*

4)2 $)2

$ 2 * $($ 323$ 3

7 7)

. 29$

2 332(

4*

!"

#$%&'('')

1133

/

=

'

(

:

4 33333333333

&

)

;<

9 >

9 ...

,

!#+#$') ') % %

*) Coret yang tidak perlu

No

Jenis Minuman Beralkohol

Dalam Negeri

Impor

Jml (ltr)

Asal Negara

1. Gol A :

1.

2.

3.

2. Gol B

1.

2.

3.

3. Gol C :

1.

2.

3. '

50+ 7&)

(23)

&

III. REALISASI PENYALURAN

No

Nama Perusahaan

Jenis MB Gol

Volume (lt)

I. Gol A :

1.

2.

3.

II. Gol B :

1.

2.

3.

III. Gol C :

1.

2.

3. Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata

tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

……….200………

- Tanda tangan Penanggung Jawab :

- Nama Penanggung Jawab :

- Jabatan :

- Cap Perusahaan :

Tembusan :

1. Dirjen Perdagangan Dalam Negari, Dep. Keuangan;

2. Dirjen Pajak, Dep. Keuangan;

3. Dirjen Bea dan Cukai, Dep. Keuangan;

4. Ka. Badan POM;

(24)

(2

*)2

C**

4)2 $)2

$ 2 * $($ 323$ 3

7 7)

. 29$

2 332(

4*

!"

#$%&'('')

1133

/

=

'

(

:

9 '

&

)

>

3333333333333333

9 ...

,

!#+#$') ') % %

*) Coret yang tidak perlu

No

Jenis Minuman Beralkohol

Dalam Negeri

Impor

Jml (ltr)

Asal Negara

1. Gol A :

1.

2.

3.

2. Gol B

1.

2.

3.

3. Gol C :

1.

2.

3. '

50+ 7&)

-

$

/

8 &

)

$

/

8 &

)

(

'

(25)

+

III. REALISASI PENYALURAN

No

Nama Perusahaan

Jenis MB Gol

Volume (lt)

I. Gol A :

1.

2.

3.

II. Gol B :

1.

2.

3.

III. Gol C :

1.

2.

3. Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata

tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-