Lampiran 1
Lembar Persetujuan Menjadi Responden
Saya yang bernama Elisa Putri D. Siahaan adalah mahasiswa Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan
penelitian tentang “Dukungan Psikososial Keluarga dalam Penyembuhan Pasien
NAPZA di Poliklinik Narkoba RSJD Provsu-
Medan”. Penelitian ini merupakan
salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
Untuk
keperluan
tersebut,
saya
memohon
kesediaan
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Selanjutnya saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari untuk mengisi
kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika Bapak/Ibu/Saudara/Saudari bersedia
dapat menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan.
Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/Saudari dalam penelitian ini bersifat
sukarela, sehingga Bapak/Ibu/Saudara/Saudari bebas untuk mengundurkan diri
setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Identitas pribadi Bapak/Ibu/Saudara/Saudari
dan semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan
untuk keperluan penelitian ini.
Saya mengucapkan terimakasih atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/
Saudari dalam penelitian ini.
Medan, Juni 2012
Peneliti
Responden
Lampiran 2
Kode :
Tanggal/waktu :
I. Data Demografi
Petunjuk pengisian: Isilah data yang sesuai pada pernyataan dan berikan tanda
checklist (
√
) pada tempat yang telah disediakan di bawah ini.
1. Umur :
tahun
2. Agama :
( ) Islam
( ) Kristen
( ) Katolik
( ) Budha
( ) Hindu
3. Suku :
( ) Jawa
( ) Batak
( ) Melayu
( ) Aceh
( ) Padang
( ) lain-lain, sebutkan
4. Pendidikan terakhir :
( ) SD
( ) SMP
( ) SMA
( ) Perguruan tinggi/Diploma
( ) Tidak sekolah
5. Pekerjaan :
( ) PNS
( ) Wiraswasta
( ) Petani
( ) Ibu Rumah Tangga
( ) Lainnya Sebutkan
6. Hubungan keluarga dengan pasien sebagai :
( ) Ayah
( ) Ibu
( ) Saudara laki-laki
( ) Saudara perempuan
7. Penghasilan Keluarga :
1.500.000,-II.
Kuesioner Dukungan Psikososial Keluarga dalam Penyembuhan Pasien
NAPZA
Petunjuk:
Jawablah pernyataan di bawah ini dengan baik dan benar. Jika jawaban
Anda Ya berikan tanda checklist (
√
) pada kolom Ya dan jika jawaban Anda Tidak
berikan tanda checklist (
√
) pada kolom Tidak.
No
Pernyataan
Ya
Tidak
Dukungan Informasional
1.
Keluarga memberikan saran kepada pasien untuk
mengurangi rasa bersalah pasien terhadap diri
sendiri karena sudah terjerat obat-obatan terlarang.
2.
Keluarga
membiarkan
pasien
untuk
tidak
mengetahui obat yang dimakan pasien untuk
kesembuhan pasien.
3.
Saat pasien berada dalam masalah, keluarga siap
memberikan solusi berupa informasi kepada pasien
tentang permasalahan yang dihadapinya.
4.
Keluarga tidak memberi tahu pasien tentang
perkembangan terapi pengobatan
yang sudah
dilakukan pasien.
5.
Keluarga mencari tahu informasi kesehatan pasien
kepada dokter atau perawat di poliklinik.
6.
Keluarga tidak bertanya kepada dokter atau
perawat tentang tujuan dan manfaat terapi
pengobatan yang dilakukan pasien.
8.
Keluarga memberikan informasi tentang bahaya
obat-obatan terlarang terhadap kesehatan pasien
Dukungan Penilaian
9.
Keluarga membantu pasien saat kembali ke
kehidupan sosialnya
10.
Keluarga selalu memperingatkan pasien agar tidak
kembali menyalahgunakan NAPZA
11.
Keluarga memberikan pasien pujian ketika pasien
berobat dengan teratur dan berusaha untuk
sembuh.
12.
Keluarga memberikan dorongan kepada pasien
untuk tetap berserah kepada Tuhan.
13.
Keluarga menyalahkan pasien karena sudah
terjerat dengan obat-obatan terlarang.
14.
Keluarga memarahi pasien apabila pasien meminta
keluarga untuk menemaninya berobat.
15.
Keluarga malu karena pasien pernah terjerat
dengan obat-obatan terlarang.
16.
Keluarga cukup sibuk sehingga tidak memiliki
waktu untuk bertanya tentang kondisi pasien
selama penyembuhan.
Dukungan Instrumental
17.
Keluarga memperhatikan makanan dan minuman
yang pasien konsumsi.
19.
Keluarga sulit memberikan waktu untuk menemani
pasien dalam menjalani pengobatan.
20.
Keluarga membiarkan pasien dalam beraktivitas
sehari-hari selama di lingkungan rumah.
21.
Ketika pasien membutuhkan teman untuk berbagi
cerita, keluarga selalu ada untuk pasien.
22.
Keluarga marah-marah kepada pasien karena telah
menghabiskan banyak biaya untuk penyembuhan
pasien.
23.
Keluarga dengan senang hati membeli obat yang
akan
dikonsumsi
pasien
selama
masa
penyembuhan.
24.
Keluarga membantu pasien untuk mengasah
kemampuan pasien dengan menyediakan sarana
yang diperlukan.
Dukungan Emosional
25.
Ketika pasien mengalami stress, keluarga berusaha
menumbuhkan kembali perasaan dicintai dan
disayangi dalam diri pasien.
26.
Keluarga memberikan motivasi berupa nasihat dan
peringatan untuk tidak mengingat kembali masa
lalunya saat terjerat dengan obat-obatan terlarang.
27.
Keluarga membiarkan pasien ketika pasien tidak
28.
Keluarga menciptakan suasana yang aman dan
nyaman di rumah sehingga pasien merasa senang
berada di rumah.
29.
Keluarga memberikan semangat dan solusi pada
pasien untuk mengatasi masalah yang timbul
karena telah menyalahgunakan NAPZA.
30.
Keluarga memberikan motivasi setiap kali pasien
selesai berobat dari Poliklinik Narkoba RSJD.
31.
Keluarga membiarkan pasien sendirian di rumah
dan tidak mengajaknya berbincang bersama
anggota keluarga lainnya.
Lampiran 3
Jadwal Penelitian
Diketahui Oleh,
Dosen Pembimbing
Wardiyah S. Kep., Ns., M. Kep
NIP 197902052005022002
No Kegiatan
September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5. Revisi proposal
6.
Uji Validitas & reliabilitas
9. Analisa data 10. Sidang skripsi 11. Revisi skripsi
12.
Lampiran 4
Taksasi Dana Penelitian
1. PROPOSAL
−
Biaya rental dan print proposal
Rp
75.000
−
Biaya internet
Rp 50.000
−
Fotocopy perbanyak proposal
Rp
50.000
−
Membeli sumber tinjauan kepustakaan
Rp
50.000
−
Biaya transportasi
Rp
50.000
−
Biaya sidang proposal
Rp
75.000
2. PENGUMPULAN DATA
−
Transportasi
Rp 50.000
−
Fotocopy kuisioner
Rp
20.000
3. ANALISA DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN
−
Biaya rental dan print
Rp 50.000
−
Penjilidan
Rp. 150.000
−
CD
Rp. 20.000
−
Sidang Skripsi
Rp. 150.000
−
Konsumsi Sidang Skripsi
Rp. 100.000
+
890.000,-Lampiran 5
Daftar Riwayat Hidup
Nama
: Elisa Putri Dahliana Siahaan
Tempat tanggal lahir
: 081101051
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Kristen
Alamat
: Jl. Jamin Ginting Gang Dipanegara No. 21, Padang
Bulan, Medan
Riwayat pendidikan:
1. Tahun 1994-1996 : TK Methodist-2 Rantau Prapat
2. Tahun 1996-2002 : SD Swasta Kemala Bhayangkari
–
2 Rantau Prapat
3. Tahun 2002-2005 : SMP Negeri 2 Rantau Utara
DATA DEMOGRAFI
Umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Agama
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Islam 23 76.7 76.7 76.7
Kristen 7 23.3 23.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
Suku
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Jawa 9 30.0 30.0 30.0
Batak 8 26.7 26.7 56.7
Melayu 5 16.7 16.7 73.3
Aceh 1 3.3 3.3 76.7
Padang 3 10.0 10.0 86.7
Lain-lain 4 13.3 13.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
Pendidikan Terakhir
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid SD 6 20.0 20.0 20.0
SMP 6 20.0 20.0 40.0
SMA 16 53.3 53.3 93.3
Perguruan tinggi/Diploma 1 3.3 3.3 96.7
Tidak Sekolah 1 3.3 3.3 100.0
Pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid PNS 5 16.7 16.7 16.7
Wiraswasta 10 33.3 33.3 50.0
Petani 4 13.3 13.3 63.3
Ibu Rumah Tangga 4 13.3 13.3 76.7
Lain-lain 7 23.3 23.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
Hubungan Keluarga dengan Pasien
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Ayah 12 40.0 40.0 40.0
Ibu 8 26.7 26.7 66.7
Saudara laki-laki 5 16.7 16.7 83.3
Saudara perempuan 2 6.7 6.7 90.0
Lain-lain 3 10.0 10.0 100.0
Total 30 100.0 100.0
Penghasilan Keluarga
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Kurang dari Rp 1.000.000,- 7 23.3 23.3 23.3
Rp 1.000.000 - Rp
1.500-000,- 8 26.7 26.7 50.0
Diatas Rp 1.500.000 15 50.0 50.0 100.0
DUKUNGAN PSIKOSOSIAL KELUARGA
Dukungan Informasional
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Dukungan Cukup 15 50.0 50.0 50.0
Dukungan Maksimal 15 50.0 50.0 100.0
Total 30 100.0 100.0
Dukungan Penilaian
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Dukungan Cukup 15 50.0 50.0 50.0
Dukungan Maksimal 15 50.0 50.0 100.0
Total 30 100.0 100.0
Dukungan Instrumental
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Dukungan Cukup 9 30.0 30.0 30.0
Dukungan Maksimal 21 70.0 70.0 100.0
Total 30 100.0 100.0
Dukungan Emosional
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Dukungan Cukup 8 26.7 26.7 26.7
Dukungan Maksimal 22 73.3 73.3 100.0
Kategori Dukungan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Dukungan Cukup 9 30.0 30.0 30.0
Dukungan Maksimal 21 70.0 70.0 100.0