Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya Dr. Erfitrina akan melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Tekanan Darah Pada Pasien Retinopati Hipertensi Dengan Derajat Retinopati Hipertensi”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan tingginya tekanan darah pada pasien hipertensi dengan kejadian retinopati hipertensi di RSUP.H. Adam Malik Medan. Adapun manfaat penelitian ini adalah sebagai perencanaan strategi nasional penanggulangan gangguan penglihatan dan kebutaan untuk mencapai Vision 2020 : The Right to
Sight yang ditetapkan WHO serta sebagai usaha dalam tindakan
pencegahan dan diagnosa dini penyakit retinopati hipertensi.
Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini secara suka rela nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, dan bersedia untuk diperiksa matanya. Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan tajam penglihatan, segmen anterior bola mata, pengukuran tekanan bola mata, dan pemeriksaan oftalmoskop untuk dilihat apakah ada kelainan pada retina mata akibat tingginya tekanan darah. Sebelum dilakukan pemeriksaan oftalmoskop anak mata (pupil) pasien dilebarkan dengan tetes mata akibatnya penglihatan menjadi kabur dan silau untuk sementara sekitar 4 jam setelah ditetes, kemudian anak mata (pupil) normal kembali. Pemeriksaan ini dilakukan ± 1jam.
Segala biaya pemeriksaan dan penyediaaan obat menjadi tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya :
Nama : Dr. Erfitrina
Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ……….(L/P)
Umur : …………Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat : ………
Pekerjaan : ………...
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia
Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
ikut serta dalam penelitian tentang “ Hubungan Tekanan Darah Pada Pasien Retinopati Hipertensi Dengan Derajat Retinopati Hipertensi”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Medan, ………..2012
Lampiran 5 : Daftar Riwayat Hidup Peneliti
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Identitas
Nama : Dr. Erfitrina
Tempat/Tgl Lahir : Medan/ 19 September 1977 Suku/Bangsa : Melayu/ Indonesia
Agama : Islam
II. Pendidikan
SD Negeri 066653 Medan, Tamat Tahun 1990 SMP Negeri 14 Medan, Tamat Tahun 1993 SMA Negeri 9 Medan, Tamat Tahun 1996
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun 2002
III. Riwayat Pekerjaan
Dokter PTT di Puskesmas Rantang Medan, Tahun 2003 s/d 2007
Dokter PNS di Puskesmas Rantang Medan, Tahun 2007 s/d sekarang
IV. Perkumpulan Profesi
Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Medan
V. Tulisan
1. Cara dan interpretasi pemeriksaan retina dengan menggunakan oftalmoskop direk dan indirek
2. Nutritional and fisiologic disorders 3. Retinoskopi
4. Basal Cell Carcinoma 5. Palsi nervus III dan IV 6. Glaukoma Fakoantigenik 7. Coats Disease
8. Katarak Kongenital
9. Trauma kimia asam pada mata 10. Computer Vision Syndrome (CVS)
VI. Karya Ilmiah
1. Erfitrina, Sri Marlinda, Prof. Dr. Aslim D Sihotang, SpM (KVR), Thyroid-Associated Orbitopathy. Laporan Kasus. The 36TH Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Manado, 29 September – 2 Oktober 2011
2. Erfitrina, Dr. Suratmin Sp. M (K), Nodular Basal Cell Carcinoma. Laporan Kasus. The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Palembang, 9 – 10 Maret 2012
VII. Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah
1. Peserta The 6th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Medan, 19-20 Januari 2008
2. Peserta The 8th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Bukit Tinggi, 11-12 Maret 2011
3. Peserta Bandung Vitreoretinal Meeting, Interesting Vitreoretinal Cases Discussion and Debate, Bandung, 25 Juni 2011
4. Peserta The 36TH Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Manado, 29 September – 2 Oktober 2011
5. Peserta Jakarta Eye Center International Meeting, Jakarta, 3-4 Maret 2012
STATUS PENDERITA HIPERTENSI RETINOPATI
Tanggal pemeriksaan : ………
No M R : ……….
I.Data Demografi
Nama : ……….………
Nama Suami/Istri/ortu: ……….… Alamat lengkap : ……….………
Telepon : ……….
Jenis kelamin : laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : ……….
Umur : ……….
Suku : ……….
II.Anamnesis
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
III.Pemeriksaan Umum Keadaan Umum:
VII.Status Ophthalmicus :
Keterangan OD OS
Visus
Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Conjungtiva Tars. Superior
Conjungtiva Tars. Inferior
Conjungtiva Bulbi
Cornea
COA
Iris
Pupil
Lensa
Pemeriksaan Oftalmoskopi :
Media : Papil : Retina : Makula :
