Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON
Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini secara suka rela nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, dan bersedia untuk diperiksa matanya.
SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya Dr. Ronnie Juliandri akan melakukan penelitian yang berjudul “Perbandingan Penurunan Tekanan Intra Okuli (TIO) pada penderita Glaukoma Sudut Terbuka Primer antara pemberian Acetazolamide dan Timolol maleat dengan pemberian Acetazolamide dan Latanoprost di RSUP. H. Adam Malik Tahun 2014 ”.
Penelitian ini bertujuan untuk menilai berapa persentase penurunan Tekanan Intra Okuli (TIO) / Tekanan bola mata pada penderita glaukoma sudut terbuka primer (gangguan saraf mata) pada pemberian acetazolamide dan timolol maleat dengan pemberian acetazolamide dan latanoprost, dan manakah yang lebih efektif dalam menurunkan Tekanan bola mata pada penderita gangguan saraf mata, apakah pemberian acetazolamide dan timolol maleat atau pemberian acetazolamide dan latanoprost. Adapun manfaat penelitian ini nantinya didapat efektifitas dari pemberian obat pada penderita gangguan saraf mata di RSUP. H. Adam Malik Medan, dan sebagai informasi kepada masyarakat, khususnya pada penderita gangguan saraf mata tentang efektifitas obat termasuk juga mengenai dosis, efek samping, dan cara pemberian obat.
depan (segmen anterior) bola mata dan pengukuran sudut bilik mata, pengukuran tekanan bola mata, dan pemeriksaan oftalmoskop direk pada penderita gangguan saraf mata. Pemeriksaan ini dilakukan ± 30 menit.
Segala biaya pemeriksaan menjadi tanggung jawab peneliti. Bila Bapak/Ibu masih terdapat pertanyaan, maka dapat menghubungi saya :
Nama : dr. Ronnie Juliandri
Alamat : Jl. Asrama perum Bumi Asri Blok G 204 Medan. Telepon/ HP : 085261137968
Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :
Pekerjaan :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang “Perbandingan Penurunan Tekanan Intra Okuli (TIO) pada penderita Glaukoma Sudut Terbuka Primer antara pemberian Acetazolamide dan Timolol maleat dengan pemberian Acetazolamide dan Latanoprost di RSUP. H. Adam Malik Medan Tahun 2014”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,...………..2014
Lampiran 3 : Master Data Penelitian NO Nama
Jenis
Kelamin Umur Pekerjaan SUKU VISUS - PINHOLE (PH)
(thn) OD PH OS PH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 R.SRGH 2 3 5 1 1 1 3 2 2 SRP 2 4 2 2 3 2 2 2 3 US 2 3 1 1 4 1 4 1 4 AS 2 4 5 3 2 1 6 6 5 F. RGK 1 1 3 1 4 1 3 1 6 MRHD 1 1 2 4 2 1 2 1 7 MHD.S 1 1 3 3 2 1 2 1 8 RIF.R 2 2 1 1 5 5 3 1 9 EH 2 3 1 1 1 1 1 1 10 PTR.B 2 1 5 1 1 1 1 1 11 SU 1 1 1 2 2 1 2 1 12 NUR 2 3 5 3 1 1 1 1 13 Wil W 1 1 3 1 3 1 3 1 14 SIL .J 2 1 3 6 2 1 3 1 15 D.SIB 1 4 4 1 1 1 1 1 16 EK.S 2 1 1 4 1 1 1 1 17 SUS 2 2 5 2 6 6 3 1 18 K.SIM 1 4 4 1 4 4 1 1 19 AN. T 2 1 2 1 5 5 1 1 20 BN.Rgk 1 3 1 1 4 3 4 3 21 ROS.T 2 3 6 1 6 6 2 1 22 KAS 1 3 1 4 4 2 2 1 23 SHR 1 1 3 4 3 2 3 2 24 D.LSTR 2 1 1 3 1 1 1 1
25 SR.S 1 4 2 1 5 5 2 1 26 R.PRP 2 3 5 1 1 1 1 1 27 A.SRG 2 4 6 1 2 1 3 1 28 PDMN.S 1 3 1 1 2 1 1 1 29 YY 1 3 1 7 1 1 1 1 30 RUS 2 3 1 3 1 1 1 1 31 RN.CS 2 1 1 1 1 1 1 1 32 HRT 2 3 1 7 5 5 2 1 33 HNP 2 3 1 7 1 1 1 1 34 HND 1 2 1 4 1 1 4 2 • ♂ = 1 Keterangan: Jenis kelamin: • ♀ = 2 Umur: • 18 – 39 = 1 • 40 – 49 = 2 • 50 – 59 = 3 • >60 = 4 Pekerjaan: • PNS = 1 • wiraswasta = 2 • Mahasiswa = 3 • Pensiunan = 4 • I R T = 5 • Tidak bekerja = 6 Suku: • Batak = 1 • Jawa = 2 • Melayu = 3 • Aceh = 4 • Karo = 5 • Nias = 6 • Minang = 7
Visus dan Pinhole: • 5/5 – 5/16 = 1 • 5/25 – 5/50 = 2 • 5/60 – 3/60 = 3 • < 3/60 – 1/60 = 4 • < 1/60 - LP = 5 • NLP = 6
• Pasien dengan nomor urut 1 – 17 adalah subjek penelitian kelompok 1 (Acetazolamide 250 mg + Timolol Maleat 0,5%)
• Pasien dengan nomor urut 18 – 34 adalah subjek penelitian kelompok 2(Acetazolamide 250 mg + Latanoprost
• Total : 34 subjek penelitian
NO Nama
CDR (Cup
disc Ratio) Waktu pemeriksaan OD/OS TI0 Kel. Obat I TIO Kel Obat II OD OS 1 2 11 12 13 14 15 16 1 R.SRGH 3 1 1 1 4 1 2 SRP 3 1 1 1 6 1 3 US 3 3 1 1 4 5 4 AS 3 3 1 1 8 1 5 F. RGK 2 1 1 1 4 1 6 MRHD 2 2 1 1 5 1 7 MHD.S 3 3 1 1 5 4 8 RIF.R 1 2 1 1 1 5 9 EH 2 2 1 1 4 5 10 PTR.B 3 3 1 1 4 5 11 SU 2 2 1 1 4 4 12 NUR 1 2 1 1 1 5 13 Wil W 3 3 1 1 3 5 14 SIL .J 1 3 1 1 1 4 15 D.SIB 3 3 1 1 4 1 16 EK.S 3 3 1 1 6 4 17 SUS 1 3 1 1 1 4 18 K.SIM 1 2 1 2 1 4 19 AN. T 1 2 1 2 1 4 20 BN.Rgk 3 3 1 2 4 5 21 ROS.T 1 2 1 2 6 3 22 KAS 1 3 1 2 1 4 23 SHR 1 2 1 2 4 4
24 D.LSTR 3 3 1 2 4 4 25 SR.S 2 2 1 2 4 5 26 R.PRP 2 2 1 2 5 5 27 A.SRG 3 3 1 2 4 4 28 PDMN.S 3 2 1 2 4 3 29 YY 2 2 1 2 4 4 30 RUS 2 2 1 2 3 5 31 RN.CS 3 3 1 2 5 4 32 HRT 1 2 1 2 4 4 33 HNP 3 3 1 2 6 4 34 HND 2 2 1 2 6 4 2 1 5 1 2 1 3 2 2 1 6 1 2 1 3 1 2 1 2 1 2 1 4 2 2 1 1 3 2 1 3 3 2 1 3 3 2 1 3 2 2 1 1 3 2 1 3 3 2 1 1 3 2 1 3 1 2 1 5 2 2 1 1 3 2 2 1 3 2 2 1 3 2 2 3 2 2 2 5 3 2 2 1 2
2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 3 3 2 2 3 3 2 2 3 3 2 2 3 2 2 2 3 3 2 2 3 3 2 2 3 3 2 2 3 3 2 2 4 2 2 2 5 3 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 2 3 1 4 1 3 1 3 1 3 1 2 1 3 1 3 2 3 1 1 2 3 1 3 3 3 1 3 2 3 1 3 2 3 1 1 2 3 1 3 3 3 1 1 3 3 1 3 1 3 1 4 2 3 1 1 3 3 2 1 3 3 2 1 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 1 2 3 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 3 2 3 3 3 2 3 2 3 2 3 3 3 2 3 2 3 2 3 3
3 2 3 3 3 2 4 2 3 2 5 3 4 1 3 1 4 1 3 1 4 1 3 2 4 1 3 1 4 1 2 1 4 1 2 1 4 1 3 2 4 1 1 2 4 1 3 3 4 1 3 2 4 1 3 2 4 1 1 2 4 1 3 3 4 1 1 2 4 1 3 1 4 1 3 2 4 1 1 2 4 2 1 2 4 2 1 2 4 2 3 3 4 2 3 2 4 2 1 2 4 2 2 2 4 2 3 2 4 2 2 2 4 2 3 3 4 2 3 2 4 2 3 2 4 2 3 2 4 2 3 3 4 2 3 2 4 2 3 3 4 2 3 2 4 2 3 3 5 1 3 1 5 1 3 1 5 1 3 2 5 1 3 1 5 1 2 1 5 1 2 1
5 1 3 2 5 1 1 2 5 1 3 3 5 1 3 2 5 1 3 2 5 1 1 2 5 1 3 2 5 1 1 2 5 1 3 1 5 1 2 2 5 1 1 2 5 2 1 2 5 2 1 2 5 2 3 3 5 2 3 2 5 2 1 2 5 2 2 2 5 2 3 2 5 2 2 2 5 2 3 3 5 2 3 2 5 2 3 2 5 2 3 2 5 2 3 2 5 2 3 2 5 2 3 2 5 2 3 2 5 2 3 2 Keterangan:
Cup Disc Ratio (CDR):
• < 0,4 = 1 • 0.5 – 0.6 = 2 • 0.7 – 0.8 = 3 Waktu Pemeriksaan: • H – 0 = 1 • Minggu ke-2 = 2 • Bulan - 1 = 3 • Bulan - 2 = 4 • Bulan – 3 = 5 OD / OS:
• OS = 2
Tekanan Intra Okuli (TIO)
• tidak dilakukan pemeriksaan = 1
• 10 – 15 mmHg = 2 • 16 – 21 mmHg = 3 • 22 – 25 mmHg = 4 • 26 – 29 mmHg = 5 • 30 – 35 mmHg = 6 • 36 – 39 mmHg = 7 • > 40 mmHg = 8
NAMA OBAT ACETAZOLAMIDE 250 Mg+ TIMOLOL MALEAT 0,5% TEKANAN INTRA OKULI (TIO)
H-0 MINGGU II BULAN I BULAN II BULAN III OD OS OD OS OD OS OD OS OD OS 2 R.SRGH 4 1 3 1 3 1 3 1 3 1 SRP 6 1 5 1 3 1 3 1 3 1 US 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 AS 8 6 6 5 4 3 3 3 3 3 F. RGK 4 1 3 1 3 1 2 1 2 1 MRHD 5 4 2 3 2 2 2 2 2 2 MHD.S 5 4 4 3 3 2 3 3 3 3 RIF.R 1 4 1 3 1 2 1 2 1 2 EH 4 5 3 3 3 3 3 3 3 3 PTR.B 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 SU 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 NUR 1 4 1 3 1 3 1 3 1 3 Wil W 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 SIL .J 1 5 1 3 1 2 1 3 1 3 D.SIB 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 EK.S 6 6 5 4 4 4 3 3 2 3 SUS 1 6 1 5 1 5 1 3 1 3
NAMA OBAT ACETAZOLAMIDE 250 Mg+ LATANOPROST TEKANAN INTRA OKULI (TIO)
H-0 MINGGU II BULAN I BULAN II BULAN III OD OS OD OS OD OS O D OS OD OS 2 K.SIM 1 4 1 3 1 3 1 2 1 2 AN. T 1 4 1 3 1 2 1 2 1 2 BN.Rgk 5 5 2 2 2 2 2 3 2 3 ROS.T 1 3 1 3 1 2 1 2 1 2 KAS 1 4 1 2 1 2 1 2 1 2 SHR 1 4 1 2 1 2 1 2 1 2 D.LSTR 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 SR.S 5 5 3 3 2 2 2 2 2 2 R.PRP 5 5 3 3 3 3 3 3 3 3 A.SRG 5 4 3 3 2 2 2 2 2 2 PDMN.S 4 3 2 2 2 3 2 2 2 2 YY 5 4 3 3 2 2 2 2 2 2 RUS 5 5 3 3 3 3 3 3 2 2 RN.CS 4 4 3 3 3 3 2 2 2 2 HRT 1 4 1 3 1 3 1 3 1 2
HNP 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2
HND 4 4 3 3 3 3 2 3 2 2
Tekanan Intra Okuli (TIO)
• Tidak dilakukan pemeriksaan = 1
• 10 – 15 mmHg = 2 • 16 – 21 mmHg = 3 • 22 – 25 mmHg = 4 • 26 – 29 mmHg = 6 • 36 – 39 mmHg = 7 • > 40 mmHg = 8
Lampiran 4 : Surat Persetujuan Komite Etik
Lampiran 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Identitas
Nama : dr. Ronnie Juliandri Tempat/Tgl Lahir : Medan/ 19 Juli 1971
Pangkat/ Korp/ NRP: Kapten Laut (Kesehatan)/ NRP. 16236/P Satuan Kerja : Pangkalan Utama TNI Angkatan Laut I,
Belawan
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Agama : Islam
Ayah : H.Rosakim,SH. MH
Ibu : Hj. Nurhana.
Istri : dr. Mediyanti Anak : Rayfa Qadra
Raihan Rousdy Bahari Raysa Balqis
Raihana Natasha
Alamat : Jl. Asrama Perum Bumi Asri Blok G 204 Kecamatan Medan Helvetia Medan
Pendidikan:
1. SD Kemala Bhayangkari Medan, Tamat Tahun 1984 2. SMP Negeri 1 Banda Aceh, Tamat Tahun 1987 3. SMA Negeri 1 Banda Aceh, Tamat Tahun 1990
4. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, Tamat Tahun 2001
5. Program Magister Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun 2012
Riwayat Pekerjaan/ Jabatan/ Penugasan
1. Dokter pada Diklat Kanwil Departemen Penerangan Sumatera Utara, Tahun 2001.
2. Komandan Pleton Evak-A/ Denkes Marinir/DenBanpur- Mar/Brig-Mar BS/ Cilandak , Jakarta, Tahun 2003.
3. Komandan Pleton Kes / Yonif-2 Marinir/ Brig-2 Mar/ Cilandak, Jakarta, Tahun 2004.
4. Komandan Pleton Kes / Satgas Tempur Marinir “Rencong Sakti XXV/ Nanggroe Aceh Darussalam” , Tahun 2004.
5. Staf -1 (Bid.Intel) /Satgas-Pur Marinir “Rencong Sakti XXV/ Nanggroe Aceh darussalam”, Tahun 2004.
6. Komandan Pleton Kes / Yonif-6 Marinir/ Brig-2 Mar/ Cilandak, Jakarta, Tahun 2005.
7. Komandan Pleton Kes / Satgas Marinir “Gurita -05”/Nanggroe Aceh Darussalam - Selat Malaka , Tahun 2005.
8. Staf -1 / Satgas Marinir “Gurita -05”/Nanggroe Aceh Darussalam - Selat Malaka, Tahun 2005.
9. Kasubbag UGD Rumkit TNI - AL Dr.Komang Makes / Lantamal I Belawan , Tahun 2006.
10. Kasub Bag. Kesum Rumkit TNI – AL Dr.Komang Makes/ Lantamal I Belawan, Tahun 2007.
11. Pama Detasemen Markas Lantamal I Belawan, Tahun 2008 s/d Sekarang.
Medali/ Tanda Jasa/ Tanda Kehormatan
1. “SATYALANCANA DHARMA NUSA” / OPERASI DARURAT MILITER/ NAD 2004
2. “SATYALANCANA BHAKTI SOSIAL”/ SATGAS KEMANUSIAAN BENCANA TSUNAMI /NAD 2005
3. “SATYALANCANA DHARMA NUSA “/ SATGAS MARINIR “GURITA 05”- NAD/ SELAT MALAKA 2005
4. “SATYALANCANA BHAKTI SOSIAL” / SATGAS SURYA BHASKARA JAYA TNI AL /ASAHAN 2007
5. “SATYALANCANA KESETIAAN VIII TAHUN” Perkumpulan Profesi
1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Medan
2. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Sumatera Utara Tulisan
1. Dinamika Akuos Humor 2. Anisometropia Myopia 3. Ulkus Kornea Bakterial 4. Karsinoma Sel Skuamosa
5. Anterior Iskemik Optik Neuropati 6. ICE syndrome
8. Retinoblastoma 9. Entropion kongenital Karya Ilmiah
1. Juliandri Ronnie, Wardhani Shanti, Dr.Suratmin. Sp.M (K). Squamous Cell Carcinoma. Laporan Kasus. The 36TH Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Manado, 29 September – 2 Oktober 2011.
2. Ronnie Juliandri, Prof. Dr. H.Aslim D Sihotang, Sp.M (KVR), DR.Dr. Masitha Dewi Sari, Sp.M (K),Prevalensi Kebutaan Katarak di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2011. Peneltian Program Magister. The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Palembang, 9 – 10 Maret 2012
Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah
1. Peserta The 36th Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist Association, Manado, 29 September – 2 Oktober 2011
2. Peserta National Healthcare Group Eye Institute 4 th International Ophthalmology Congress. Evolving Paradigms in cataract Surgery. Singapore, 10 – 12 November 2011.
3. Peserta The 12 th National Eye Care Week 2011. Healthy Eye, Healthy Children, Public Forum Proggramme. Singapore, 12th November 2011. 4. Peserta The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting, Palembang, 9-11
Maret 2012
5. Peserta At The National Congress and Annual Meeting of PERDAMI, Palembang, 29 – 31 Agustus 2013.
6. Peserta The 39 th Annual Meeting Of The Indonesian Ophthalmologist Association. Yogyakarta, 30 Oktober – 1 November 2014.
Lampiran 6
STATUS PENDERITA
I. Data Demografi
GLAUKOMA SUDUT TERBUKA PRIMER (POAG)
Tanggal pemeriksaan : ……… No . M R : ……… Nama : ………...…… Nama Suami/Istri/ortu: ………...…... Alamat lengkap : ………... Telepon : ……….
Jenis kelamin : laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : ………...
Umur : ………...
Suku : ……….
II. Anamnesis
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang: 3. Riwayat Penyakit Dahulu: III. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum:
• Kesadaran : ...
• Nadi : ... x/menit
• Pernapasan : ... x/menit
• Suhu : ... 0C
IV. Status Oftalmologi :
Keterangan OD OS Visus Palpebra Superior Palpebra Inferior KonjungtivaTars.Superior KonjungtivaTars.inferior Konjungtiva Bulbi Kornea
Kamera Okuli Anterior Iris Pupil Lensa Pemeriksaan Oftalmoskopi : Media : Papil : Retina :
Makula :
V. Pemeriksaan Tekanan Intra Okuli (TIO) a. Okuli Dekstra : ...mmHg b. Okuli Sinistra : ...mmHg VI. Pemeriksaan Gonioskopi
a. Okuli Dekstra : ... b. Okuli Sinistra : ... VII. Diagnosa :