ffi frr-6i PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Kepada Yth. Sdr. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon ll.b) se-kabupaten Sidoarjo

(1)

PEMERINTAH

KABUPATEN SIDOARJO

BADAN

KEPEGAWAIAN DAERAH

Jalan

Mojopahit No.

5

Larangan, Candi, Sidoarjo Kode Pos 61271

Telp.

: (031)

8921307

Fax : (031) 8948507

E-mail :

bkd@sidoarjokab.go.id Webside

: www.bkd.sidoarjokab.go.id

Nomor Sifat

Lampiran Perihal

Tembusan :

Yth. Bapak Bupati Sidoarjo (sebagai laporan)

800/

613

t404.6.4t2017 Penting

Pengumuman Seleksi Terbuka

Jabatan Prmpinan Tinggi (JPT) Pratama Sekda Kab. Blitar

Sidoarjo,

Ql

Marel 2017

Kepada

Yth. Sdr. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon ll.b) se-Kabupaten Sidoarjo

di

SIDOARJO

Berdasarkan Surat Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi (JPT)

Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten

Blitar

tanggal

07 Maret 2017

Nomor :

o3/PANSEU2017 Perihal sebagaimana pokok surat, namun surat tersebut baru kami terima

tanggal 15 Maret 2017. Maka bersama ini disampaikan Pengumuman Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Blitar.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami informasikan kepada Pejabat Pimpinan

Tinggi Pratama (Eselon ll.b) yang berminat dan memenuhi syarat dapat mendaftar sesuai

ketentuan dalam pengumuman

yang

dapat dilihat

dan

diunduh

di

website resmi Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sidoaqo pada alamal: www.bkd.sidoariokab.oo.id.

Demikian untuk menjadikan maklum.

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

9611201 199103 2 003

ffi

frr-6i

O. \ ,,.6Ef.N

(2)

PANITIA SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLITAR

Jln. WR. Supratman Nomor 13 Blitar Telp. (0342) 806135, email:bkpsdm.mutasi@blitarkab.go.id - website:bkpsdm.blitarkab.go.id

P E N G U M U M A N

NOMOR : 02 / PANSEL / 2017 TENTANG

SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka pengisian secara terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Blitar Tahun 2017 sesuai Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini kami Panitia Seleksi memberikan kesempatan kepada Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar dan Wilayah Provinsi Jawa Timur untuk mendaftarkan diri sebagai peserta seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Blitar dengan ketentuan sebagai berikut:

I. JABATAN YANG LOWONG

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLITAR (Esl. II-a)

II. SYARAT ADMINISTRASI

1. Berstatus Pegawai Negeri Sipil, diutamakan PNS Kabupaten Blitar;

2. Sekurang – kurangnya berpangkat minimal Pembina Utama Muda (Gol. IV/c) 3. Sedang menduduki Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II-b) dan

sekurang-kurangnya pernah menduduki 2 (dua) jabatan Eselon II-b yang berbeda;

4. Usia maksimal 57 (lima puluh tujuh) tahun 10 (sepuluh) bulan per tanggal 07 Maret 2017;

5. Pendidikan minimal sarjana (S1) atau sederajat;

6. Telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan Tingkat II;

7. Seluruh unsur penilaian prestasi kerja bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir;

8. Surat persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian (format terlampir); 9. Surat Pernyataan Pakta Integritas (format terlampir);

10. Tidak sedang menjalani hukuman pidana atau hukuman disiplin PNS Tingkat Berat atau tidak sedang dalam proses penjatuhan hukum pidana atau hukuman disiplin PNS Tingkat Berat (format terlampir);

11. Telah menyerahkan SPT Tahunan tahun 2016;

12. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah;

13. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Badan Narkotika Nasional Kabupaten/Kota.

(3)

III. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pengumuman dilaksanakan mulai tanggal 07 Maret 2017 sampai dengan 27

Maret 2017 secara online pada website Badan Kepegawaian dan

Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Blitar dengan alamat

http://bkpsdm.blitarkab.go.id.

2. Pelamar melakukan pendaftaran di Sekretariat Panitia Seleksi (Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Blitar) dengan alamat Jl. WR. Supratman 13 Blitar dimulai tanggal 07 Maret 2017 dan ditutup pada tanggal 27 Maret 2017.

3. Surat lamaran ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Blitar, dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut:

a. Surat lamaran dibuat dengan tulisan tangan sesuai format terlampir dan ditandatangani pelamar di atas materai Rp. 6.000,-;

b. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm (background warna merah) sebanyak 4 (empat) lembar;

c. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku dilegalisir: d. Foto Copy SK pangkat terakhir dilegalisir:

e. Foto Copy SK jabatan terakhir dilegalisir:

f. Foto Copy Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat II dilegalisir: g. Foto Copy ijasah terakhir dilegalisir:

h. Daftar Riwayat Hidup (DRH) sesuai dengan format terlampir;

i. Foto Copy penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir dilegalisir: j. Foto Copy bukti setor SPT Tahunan tahun 2016:

k. Surat persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian (di atas materai Rp. 6.000,- dengan format terlampir);

l. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana atau hukuman disiplin PNS Tingkat Berat atau tidak sedang dalam proses penjatuhan hukum pidana atau hukuman disiplin PNS Tingkat Berat (di atas materai Rp. 6.000,- dengan format terlampir);

m. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah;

n. Surat keterangan bebas narkoba yang dilengkapi dengan hasil pemeriksaan laboratorium sejak tanggal pendaftaran;

o. Pernyataan integritas, dibuktikan dengan penandatanganan Pakta Integritas (di atas materai Rp. 6.000,- dengan format terlampir);

4. Pelamar wajib menyampaikan seluruh berkas/dokumen lamaran dalam rangkap 2 (dua) dimasukkan dalam amplop coklat bertali kepada:

PANITIA SELEKSI PENGISIAN JPT PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLITAR

CQ. SEKRETARIAT JPT PRATAMA SEKDA KABUPATEN BLITAR DI BKPSDM KABUPATEN BLITAR

Jl. WR. SUPRATMAN 13 BLITAR TELP. (0342) 806135

5. Berkas yang telah dikirimkan menjadi milik Panitia dan tidak akan diminta kembali.

(4)

IV. JADWAL KEGIATAN

NO. KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN

1 Pengumuman 07 - 27 Maret 2017

2 Pendaftaran dan Penyerahan berkas*) 07 - 27 Maret 2017

3 Seleksi Administrasi 07 - 28 Maret 2017

4 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 29 Maret 2017

5 Uji Kompetensi 30 Maret – 01 April 2017

6 Pengumuman Hasil Uji Kompetensi 03 April 2017

7 Wawancara 04 April 2017

8 Penelusuran Rekam Jejak Calon 05 April 2017

9 Penetapan hasil seleksi 06 April 2017

10 Pengumuman hasil seleksi 07 April 2017

11 Penyerahan hasil seleksi kepada PPK 07 April 2017

Catataan : Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan

diumumkan melalui website (http://bkpsdm.blitarkab.go.id.)

*) Penyerahan berkas dilakukan pada jam kerja.

V. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Mengingat keterbatasan anggaran, maka yang dapat mengikuti uji kompetensi dipilih 6 (enam) pelamar terbaik dalam seleksi administrasi;

2. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat; 3. Dalam pelaksanaan seleksi ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA ATAU PUNGUTAN

DALAM BENTUK APAPUN;

4. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan yang tidak benar maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi;

5. Setiap perkembangan tahapan seleksi dan pengumuman akan diberitahukan melalui website Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Blitar dengan alamat http://bkpsdm.blitarkab.go.id. atau melalui

surat atau dihubungi via telephon;

6. Informasi selengkapnya mengenai persyaratan dan kelengkapan administrasi pendaftaran dapat dilihat dan di-download di website Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Blitar dengan alamat

http://bkpsdm.blitarkab.go.id. atau melalui nomor (0342) 806135.

7. Kepada pendaftar untuk berperan aktif mengikuti perkembangan tahapan seleksi yang dapat dilihat di website http://bkpsdm.blitarkab.go.id.

Blitar, 07 Maret 2017

PANITIA SELEKSI JPT PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLITAR

KETUA,

(5)

Lampiran I Pengumuman

Nomor : 0 2 /PANSEL/2017 Tanggal : 07 Maret 2017

Kepada:

Yth. Ketua Panitia Seleksi JPT Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Blitar di

B L I T A R

Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Blitar Tahun 2017 Nomor 02/PANSEL/2017, saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ... NIP : ... Pangkat (Gol.) : ... TMT Gol. : ... Jabatan : ... Instansi : ... mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLITAR Tahun 2017, dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. ..., ... 2017 Hormat Saya,

Nama NIP.

(6)

Lampiran II Pengumuman

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap 2 NIP

3 Pangkat dan Golongan ruang 4 Tempat Lahir / Tanggal Lahir 5 Jenis Kelamin 6 Agama 7 Status Perkawinan 8 Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi 9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby) Pas Photo Berwarna 4 X 6 cm

(7)

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT _PENDIDIKANNAMA JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJA -

ZAH TAHUN TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 _SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D-1 5 D-2 6 D III/AKADEMI 7 D IV 8 S 1 9 S 2 10 S 3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi... ...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA KURSUS/ LATIHAN LAMANYA (TGL/BLN/TH/ S.D. TGL/BLN/THN) IJAZAH/TANDA LULUS/ SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 6

(8)

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan dengan golongan ruang

NO PANGKAT _RUANGGOL.

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG

DIJADIKAN DASAR PEJABAT NOMOR TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan NO JABATAN/

PEKERJAAN MULAI DAN _SAMPAI

GOL. RUANG

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL

(9)

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO _{LENCANA PENGHARGAAN}NAMA BINTANG/SATYA _PEROLEHANTAHUN NAMANEGARA/INSTASI YANG _MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA _KUNJUNGANTUJUAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

NO NAMA TEMPAT _LAHIR TANGGAL _LAHIR TANGGAL _NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

(10)

2. Anak

NO NAMA _KELAMINJENIS TEMPAT _LAHIR TANGGAL _LAHIR SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA _{LAHIR / UMUR}TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO NAMA _{LAHIR / UMUR}TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

(11)

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DARI TAHUN S.D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

(12)

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL

PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 Keterangan Berbadan _Sehat

2 Keterangan Bebas Narkoba 3

4 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

...,... Yang membuat,

…...

CATATAN :

1. Harus diisi dengan tulisan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam;

2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis di atas atau di bawah dengan diparaf;

(13)

Lampiran III Pengumuman Nomor : 0 2 /PANSEL/2017 Tanggal : 07 Maret 2017

SURAT PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Jabatan : ... Instansi : ... selaku atasan langsung dari :

Nama : ... NIP. : ... Pangkat (Gol.) : ... Jabatan : ... Instansi : ... menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama SEKRETARIS

DAERAH KABUPATEN BLITAR Tahun 2017 dan menyetujui yang bersangkutan untuk

mengikuti seleksi dimaksud.

…………, ……… 2017

(14)

Lampiran IV Pengumuman Nomor : 0 2 /PANSEL/2017 Tanggal : 07 Maret 2017

SURAT KETERANGAN

Nama : ... Jabatan (*) : ... Instansi : ... selaku atasan langsung dari :

Nama : ... NIP. : ... Pangkat (Gol.) : ... Jabatan : ... Instansi : ...

menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak dalam masa menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat, tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin, serta tidak sedang/pernah tersangkut kasus hukum baik pidana maupun perdata.

Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama SEKRETARIS

DAERAH KABUPATEN BLITAR Tahun 2017.

………,…...……… 2017

(*) Nama Keterangan :

(*) Yang membuat keterangan untuk Kepala SKPD (Eselon II.b) adalah Pejabat Pembina Kepegawaian.

(15)

Lampiran V Pengumuman

PAKTA INTEGRITAS

Nama : ... NIP. : ... Pangkat (Gol.) : ... Jabatan : ... Instansi : ... Menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan KKN serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;

2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas; 4. Menghindari pertentangan kepentingan dalam pelaksanaan tugas;

5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;

6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Pemerintah Kabupaten Blitar serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya; 7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

…………,………... 2017 Yang membuat pernyataan

Nama NIP