BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. STROKE ISKEMIK
II.1.1. Defenisi
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Kelompok Studi Serebrovaskular dan Neurogeriatri Perdossi, 1999).
Stroke Iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Sjahrir, 2003).
II.1.2. Epidemiologi
Prevalensi kejadian stroke bervariasi di berbagai negara, American Heart Association memperkirakan bahwa di Amerika Serikat sendiri ada 4,7 juta penderita stroke dan kira-kira ada 700.000 yang baru atau yang berulang setiap tahun, dengan insidensi 100 – 300 kasus per 100.000 populasi. Rata – rata dari 100.000 populasi kulit putih terdapat 167 pria, 138 wanita dan populasi kulit hitam terdapat 323 pria, 260 wanita. Angka kematian di Amerika Serikat 167.800 orang dengan rata-rata 50 – 100 kematian per 100.000 populasi setiap tahun. (Rowland, 2005, Goldstein
dkk, 2006). Rasio insiden pria dan wanita adalah 1,25 pada kelompok usia 55-64 tahun, 1,50 pada kelompok usia 65-74 tahun, 1,07 pada kelompok usia 75-84 tahun dan 0,76 pada kelompok usia diatas 85 tahun. (Lloyd dkk, 2009)
Machfoed sendiri melakukan penelitian di beberapa rumah sakit di Surabaya dan diperoleh hasil bahwa dari 1.397 pasien stroke terdapat 808 pria, 589 wanita, dan 1001 orang (71,73%) dengan stroke iskemik , serta umur rata – rata 76,43 tahun.(Machfoed, 2003)
II.1.3. Klassifikasi Stroke
Ada beberapa macam klassifikasi stroke, Misbach (1999) mengklassifikasikan stroke berdasarkan atas patologi anatomi (lesi), stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah)
I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya : 1. Transient Ischemic Attack (TIA)
2. Trombosis serebri 3. Emboli serebrI II. Berdasarkan stadium
1. TIA
2. Stroke in evolution
3. Completed stroke
III. Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah) 1. Tipe karotis
Lebih lanjut oleh Oxfordshire Community Stroke Project
mengklassifikasikan stroke iskemik berdasarkan distribusi anatomis daerah yang infark (Bilic” dkk, 2009), yaitu:
1. Lacunar infarction (LACI)
2. Posterior Circulation Infarction (POCI)
3. Partial Anterior Circulation Infarction (PACI)
4. Total Anterior Circulation Infarction (TACI)
II.1.4. Faktor Resiko Stroke
Beberapa faktor diketahui meningkatkan penyakit stroke, dan telah dilakukan banyak studi berskala luas. Faktor risiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan kemungkinannya untuk dimodifikasi atau tidak (nonmodifiable, modifiable, atau potentially modifiable) dan
bukti yang kuat (well documented atau less well documented)
(Goldstein,2006).
1. Non modifiable risk factors :
1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Berat badan lahir rendah 4. Ras/etnis
5. Genetik
2. Modifiable risk factors
1. Well-documented and modifiable risk factors
b. Paparan asap rokok c. Diabetes
d. Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu
e. Dislipidemia
f. Stenosis arteri karotis
g. Sickle cell disease
h. Terapi hormonal pasca menopause i. Diet yang buruk
j. Inaktivitas fisik k. Obesitas
3. Less well-documented and modifiable risk factors
1. Sindroma metabolik 2. Penyalahgunaan alkohol 3. Penggunaan kontrasepsi oral
4. Sleep-disordered breathing
5. Nyeri kepala migren 6. Hiperhomosisteinemia 7. Peningkatan lipoprotein (a)
8. Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase 9. Hypercoagulability
10. Inflamasi 11. Infeksi
II.2. TERRITORI VASKULAR
Baik CT maupun MRI membuat pemetaan dengan menggunakan protokol standar untuk stroke iskemik. Stroke iskemik merupakan yang pertama kali diklassifikasikan menurut territori vaskular. Seperti yang dibuat oleh Damasio”s memetakan territori arteri digunakan untuk menilai dan mengidentifikasi keterlibatan territori vaskular. Pada infark daerah supratentorial dibagi atas 4 bagian territori vaskular yaitu internal carotid artery, anterior cerebral artery, middle cerebral artery, dan posterior
cerebral artery. Pada infark daerah infratentorial diklasifikasikan atas 5
subgroup menurut pembuluh darah yang terlibat : arteri basilaris, arteri vertebralis, arteri serebelar superior, arteri serebellar inferior anterior dan arteri serebellar inferior posterior. Infark didaerah vertebrobasilaris diklasifikasikan atas 5 kelompok menurut lokasi yang terlibat : midbrain,
pons, medula oblongata, serebellum dan thalamus. (Chul lee dkk, 2005)
II.2.1 TERRITORI ANTERIOR CEREBRAL ARTERY (ACA)
Infark pada daerah territori arteri serebri anterior (ACA) memiliki jumlah rata-rata 0,3% - 4,4% dari kasus infark serebri yang dilaporkan. Pada penelitian yang dilakukan oleh Kumral dkk, (2002) didapati bahwa pasien yang menunjukkan infark didaerah ACA 1,3% dari 3705 pasien dengan iskemik stroke. Menurut Bogousslavsky dkk, 63% infark di daerah ACA akibat dari emboli kardiogenik atau artery-to-artery embolism. Gacs
dkk, melaporkan bahwa kemungkinan penyebab lain adalah perluasan dari trombosis dari ICA, dan trombosis lokal akibat vaskulitis. (Pires dkk, 2008)
Kumral dkk, (2002) dalam penelitian prospektif MRI yang diperkenalkannya MRI sebagai dasar untuk menentukan klinis pada infark daerah ACA, didapati bahwa faktor resiko utama adalah hipertensi, DM, hiperkolesterolemia, merokok, atrial fibrillasi dan infark miokardial. Dan dari hasil analisis radiologi didapati 3 pola klinis utama bergantung pada lokasi lesi : infark sisi kiri terdiri dari mutisme, afasia motorik transkortikal,
dan hemiparese dengan tungkai lebih dominan, infark sisi kanan didampingi oleh acute confusional state, kelemahan motorik; infark yang
bilateral menunjukkan mutisme akinetik, disfungsi sphincter yang berat
dan melanjut pada ketergantungan fungsional.(Berman, A.S,dkk 1981) Secara anatomi arteri serebri anterior mensuplai tiga per-empat
permukaan medial lobus frontalis, termasuk permukaan orbita media, frontal, bagian atas permukaan lateral hemispher serebri dan 4/5 korpus kallosum. Percabangan bagian dalam, berasal dekat sirkulus Willisi yaitu
proksimal atau distal pada arteri communicating anterior, memperdarahi
kapsula interna anterior, nukleus kaudatus bagian inferior dan globus
pallidus anterior. Oleh karena itu arteri serebri anterior dibagi atas 3
cabang besar yaitu arteri lentikulostriata media, percabangan pericallosal
ke corpus callosum dan percabangan ke hemispher serebri. (Berman. A.S
dkk, 1981)
Arteri lentikulostriata termasuk arteri dari Heubner dan percabangan
basal dari arteri serebri anterior. Arteri Heubner memperdarahi bagian
anterior putamen dan nukleus kaudatus, anteroinferior kapsula interna.
kehilangan sensoris, transient aphasia, dan kadang-kadang terjadi
disartria. Bagian basal memperdarahi bagian dorsal dan hipothalamus. Infark dari hipothalamus dapat menyebabkan gangguan memori
transient.(Berman dkk, 1981, Adams and Victor”s, 2005)
Arteri kalosal berasal dari cabang perikalosal arteri serebri anterior, meluas kebagian inferior sampai septum pelusidum. Infark pada daerah ini mengakibatkan aphasia, ideomotor apraxia, tactile agnosia dan left-sided agraphia. Percabangan kehemisfer biasanya ada 9 cabang,
masing-masing mensuplai satu segmen permukaan medial hemisfer. Permukaan medial hemisfer dapat disuplai semua atau sebagian oleh arteri serebri medial yang lain (kadang-kadang kedua hemisfer disuplai oleh satu arteri perikalosal, disebut arteri azygous, oklusi menyebabkan infark permukaan
medial kedua hemisfer). (Berman dkk, 1981)(gambar1)
Gambar1: area yang diperdarahi arteri serebri anterior dan fungsinya
Dikutip dari : Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1980. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 1. Anterior Cerebral Artery. AJR.135 : 253-257
Gambar 2 : Anatomi Territori Anterior Cerebral Artery
Dikutip dari: Netter F.H., Craig J.H., Perkins J. 2002. Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations
Tabel 1 : Karakteristik Klinis penderita stroke Anterior Cerebral Artery
Dikutip dari: Ropper , A.H. and Brown, R.H. 2005. Adams and Victor”s. Principles of Neurology. 8th ed. McGraw – Hill. New York.
Gambar 3: Head CT Scan Territori Anterior Cerebral Artery Axial section
Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1980. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 1. Anterior Cerebral Artery. AJR.135 : 253-257
Gambar 4: Head CT Scan Territori Anterior Cerebral Artery coronal section
Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1980. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 1. Anterior Cerebral Artery. AJR.135 : 253-257
II.2.2. TERRITORI MIDDLE CEREBRAL ARTERY (MCA)
Area terluas otak yang secara normal disuplai oleh pembuluh darah territori serebri media. Oklusi arteri serebri media jarang menghasilkan gambaran CT Scan yang luas. Kenyataan, suplai kolateral, yang
menghubungkan perifer area infark, dapat menyebabkan keterlibatan area lebih kecil dari yang dibayangkan. Kemudian, keterlibatan area memberikan gambaran patchy karena hanya percabangan yang tertentu
dalam territori teroklusi oleh emboli. Percabangan Middle Cerebral Artery
dikelompokkan atas 2 bagian: percabangan lentikulostriata lateral ke ganglia basalis dan percabangan hemisfer ke serebri.(gambar 5)
II.2.2.1. Arteri Lentikulostriata Lateral
Pada 20% kasus cabang lentikulostriata lateral berasal dari satu percabangan hemisfer arteri serebri media. Pada lain kasus berasal dari batang arteri serebri media. Arteri serebri media mensuplai substansia
innominata, bagian lateral kommisura anterior, sebagian besar putamen
dan segmen lateral globus palidus, setengah atas kapsula interna dan korona radiata, body and head nukleus kaudatus. Bagian radiasi optikus
oleh badan genikulatum lateral dan fasikulus arkuata oleh cabang striata. Percabangan striata arteri serebri media adalah cabang terakhir, tempat dimana memiliki sedikit koneksi anastomose lain. Percabangan ini tidak mensuplai klaustrum dan kapsula eksterna, yang disuplai cabang hemisfer yang ke korteks insular. Lesi vaskular pada distribusi striata dapat mengganggu 4 fungsi : movement, tactile sensation, speech, vision.
(Berman dkk, 1984)
II.2.2.2. Percabangan hemisfer
Permukaan lateral lobus frontalis menerima suplai dari cabang frontal dan prefrontal arteri serebri media, dimana bagian medianya
disuplai oleh arteri serebri anterior( untuk judgement, insight, mood area).
Arteri prefrontal dan presentralis mensuplai area hemisfer dominan, yang
essensial untuk speaking. Kerusakkan pada area ini menyebabkan aphasia Broca. Arteri presentralis juga mensuplai sebagian besar lobus
frontalis yang memfasilitasi sinkronisasi motorik. Satu area disini mengawasi koordinasi pergerakan mata dan kepala. Korteks motorik disuplai oleh cabang sentral arteri serebri media. Kerusakkan pada territori ini menyebabkan kelemahan kontralateral wajah, lengan dan tubuh. Korteks sensoris disuplai oleh cabang parietal sentral dan anterior. Kerusakkan pada arteri ini menyebabkan hilangnya fungsi sensoris pada wajah, lengan, tubuh dan pinggul. Arteri parietal posterior, angularis, oksipitalis dan temporalis posterior mensuplai korteks, hemisfer dominan yang memediasi understanding. Kerusakkan pada area ini, yang dikenal
sebagai area Wernicke, menyebabkan aphasia wernicke. Arteri temporal
anterior, polar temporalis mensuplai area temporal inferior dan sebagian korteks insular. Kerusakkan pada area ini menyebabkan gangguan otonom seperti midriasis kontralateral.(Adams dkk, 2005)
Gambar 5: Anatomi territori Middle Cerebral Artery
Dikutip dari: Dikutip dari : Ropper , A.H. and Brown, R.H. 2005. Adams and Victor”s. Principles of Neurology. 8th ed. McGraw – Hill. New York
Gambar 6 : Area yang diperdarahi territori Middle Cerebral Artery
Dikutip dari: Berman, A. S, Hayman, A.L, Hinck, V.C.1984. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 3. Middle Cerebral Artery. AJR 142 : 1035-1040
Tabel 2: karakteristik klinis penderita stroke Middle Cerebral Artery
Dikutip dari : Ropper , A.H. and Brown, R.H. 2005. Adams and Victor”s. Principles of Neurology. 8th ed. McGraw – Hill. New York.
Gambar 7: Gambaran Head CT Scan Territori Middle Cerebral Artery Axial section
Dikutip dari: Berman, A. S, Hayman, A.L, Hinck, V.C.1984. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 3. Middle Cerebral Artery. AJR 142 : 1035-1040.
Gambar 8: Head CT Scan territori Middle Cerebral Artery coronal section
Dikutip dari: Berman, A. S, Hayman, A.L, Hinck, V.C.1984. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 3. Middle Cerebral Artery. AJR 142 : 1035-1040.
Stroke pada teritori posterior cerebral artery 5% - 10% dari semua
stroke, dengan hasil CT Scan merujuk pada teritori otak yang disuplai oleh posterior cerebral artery. Studi terbaru memfokuskan penelitian pada
etiologi stroke pada daerah stroke ini. Ada paradigma dari konsep sebelumnya bahwa stroke pada daerah ini akibat proses hemodinamik dengan hipoperfusion yang dipercaya sebagai asal dari emboli. Gejala klinis berkaitan dengan stroke posterior cerebral artery biasanya adalah
defisit sensorik, motorik, keseimbangan dan gangguan lapangan pandang. (Berman dkk, 1981)
Posterior Cerebral Artery adalah cabang terminal arteri basilaris dan
mensuplai lobus oksipital dan lobus temporalis posteromedial. Percabangan posterior cerebral artery dibagi atas 3 kelompok yaitu : (1)
arteri penetrating ke brainstem, thalamus dan struktur yang lebih dalam
lainnya, (2) percabangan splenial ke korpus kallosum, (3) percabangan ke hemisfer serebri. (Berman dkk, 1981)
Gambar 9 : Anatomi Territori Posterior Cerebral Artery (PCA)
Dikutip dari : Netter F.H., Craig J.H., Perkins J. 2002. Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations II.2.3.1. Percabangan Penetrating
Sejumlah kecil percabangan berasal dari bagian proksimal arteri serebri posterior yang melingkari midbrain. Percabangan ini dibagi atas
satu kelompok yang mensuplai talamus dan hipothalamus dan sebagian mensuplai midbrain. Secara umum ada 4 kelompok pembuluh darah yang
mensuplai thalamus yaitu: premamillary, thalamoperforators, thalamogeniculate dan percabangan khoroid posterior dan cingulata.
Kelompok arteri premamillary mensuplai thalamus anterior. Nukleus
anterior berkoneksi dengan badan mamillary dan hipokampus dan
merupakan bagian memori dan sirkuit Papez. Inti dorsal medial
berkoneksi dengan lobus frontalis, amygdala dan hipothalamus. Kerusakkan pada area ini menyebabkan kehilangan memori dan perubahan kepribadian. Arteri premamillary juga mensuplai bagan
intermedia hipothalamus, area yang membentuk sepertiga sentral dinding ventrikel ketiga dan badan mamillary. Ada suplai kolateral pada area ini
dari cabang karotis interna. Arteri premamillary bersama dengan
cabang-cabang dari arteri thalamoperforating juga mensuplai bagian posterior dari
hipothalamus. Kelompok arteri thalamoperforating mensuplai bagian
ventral media thalamus. Territori ini memediasi banyak aspek dari arousal, attention dan alertness. Kelompok thalamogenikulata mensuplai bagian
ventral lateral thalamus. Cabang thalamogenikulata juga mensuplai badan genikulata lateral, badan genikulata media, struktur dibawah bagian
anterior dan media thalamus. Cabang khoroid dan cingulata mensuplai thalamus posterior dan superior. (Berman dkk, 1981)
II.2.3.2. Percabangan Kalosal
Arteri kalosal adalah berasal dari percabangan parietooksipital atau khoroid lateral dan mempenetrasi permukaan atas posterior setengah korpus kalosum. (Berman dkk, 1981)
II.2.3.3. Percabangan Hemisfer
Arteri serebri posterior memiliki 5 percabangan korteks. Arteri kalkarina mensuplai korteks kalkarina pada satu sisi. Infark pada area ini menyebabkan hemianopsia homonimus kontralateral lapangan pandang. Bila kedua sisi menyebabkan buta totalis. Cabang temporal anterior mensuplai hanya bagian inferior lobus temporal anterior. Percabangan hipokampal mensuplai hipokampal.(Berma dkk, 1981)
Gambar 10: Daerah yang disuplai territori Posterior Cerebral Artery
Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1981. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 2. Posterior Cerebral Artery. AJR.137: 13-19.
Tabel 3 : Karakteristik klinis penderita stroke Posterior Cerebral Artery
Dikutip dari : Ropper , A.H. and Brown, R.H. 2005. Adams and Victor”s. Principles of Neurology. 8th ed. McGraw – Hill. New York.
Gambar 11: Head CT Scan Territori Posterior Cerebral Artery Axial section
Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1981. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 2. Posterior Cerebral Artery. AJR.137: 13-19.
Gambar 12: Head CT Scan Posterior Cerebral Artery Coronal Section
Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1981. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 2. Posterior Cerebral Artery. AJR.137: 13-19.
II.3. OUTCOME STROKE
Kehilangan fungsi yang terjadi setelah stroke sering digambarkan sebagai impairment, disabilitas dan handicaps. World Health Organization
1. Impairment adalah suatu kehilangan atau abnormalitas psikologis,
fisiologis atau fungsi atau struktur anatomis.
2. Disabilitas adalah setiap keterbatasan atau ketidakmampuan untuk melakukan suatu aktivitas dengan cara atau dalam rentang yang dianggap normal untuk orang sehat.
3. Handicap adalah gangguan yang dialami oleh individu akibat
impairment atau disabilitas tersebut, yang membatasi perannya sebagai manusia normal.
Penelitian klinis tentang stroke secara rutin menggunakan mortalitas sebagai outcome, namun terdapat outcome lainnya yang
penting untuk investigasi klinis dan relevan dengan pasien, mencakup perubahan fungsi tubuh dan disabilitas. Sejumlah instrumen untuk menilai fungsi dan disabilitas telah dikembangkan. Pada berbagai penelitian klinis, skala Barthel Index dan Modified Rankin Scale umumnya digunakan untuk
menilai outcome karena mudah digunakan dan merupakan pengukuran
yang sensitif terhadap derajat keparahan stroke.(Weimar dkk, 2002).
Penilaian yang tepat dan akurat dari disabilitas pasien stroke adalah penting untuk kualitas perawatan dan untuk pengukuran outcome
dari penanganan stroke. Suatu badan pusat rehabilitasi yaitu Agency for Health Care Policy and Research Post-Stroke Rehabilitation Panel
merekomendasikan menggunakan instruments yang standar dan terpercaya untuk disabilitas pasien stroke yaitu Barthel Index (BI) dan Motor-Functional Independence Measure (M-FIM) dan untuk menentukan
derajat disabilitas digunakan Modified Rankin Scale (MRS). (Kwon dkk,
2004).
Barthel Index telah dikembangkan sejak tahun 1965, yang kemudian
dimodifikasi oleh Granger dkk sebagai suatu teknik mengukur performa pasien dalam 10 aktifitas hidup sehari-hari yang dikelompokkan menjadi 2 yaitu :
- Bagian yang berhubungan dengan perawatan diri antara lain : makan, membersihkan diri, mandi, berpakaian, perawatan buang air besar dan buang air kecil, penggunaan toilet
- Bagian yang berhubungan dengan mobilitas antara lain : berjalan, berpindah dan naik tangga.
Skor BI maksimum adalah 100 yang menunjukkan bahwa fungsi fisik pasien benar-benar tanpa bantuan, dan nilai terendah adalah 0 yang menunjukkan ketergantungan total. (Sulter dkk,1999).
Pengukuran outcome fungsional yang digunakan adalah FIM saat
keluar, total FIM score, FIM efficiency. FIM ini telah luas digunakan untuk
mengukur skala disabiliti, terdiri dari 13 aktifitas motorik dan 5 aktifitas kognitif, dengan telah ditetapkan validitasnya, sensitivitasnya dan reliabilitasnya untuk mengukur abilitas fungsional. FIM adalah perbedaan antara total FIM score masuk dan saat keluar. Spaulding Rehabiltation Hospital adalah sebuah fasilitas yang dipercayakan untuk mengukur FIM. Penilaian dan penjumlahan FIM telah dilakukan pada semua pasien saat masuk rehabilitasi dan saat keluar rehabilitasi. (Ng Ye Sien dkk, 2005).
atas : (1) ringan – FIM > 100, (2) sedang – FIM 50 -100, (3) berat – FIM <50. Total skor FIM 126.
Modified Rankin Scale mengukur tingkat ketergantungan, baik
mental maupun adaptasi fisik yang digabungkan dengan defisit neurologis. Skala ini terdiri dari 6 derajat, yaitu dari 0-5, dimana 0 berarti tidak ada gejala dan 5 berarti cacat/ketidakmampuan yang berat. (Weimar dkk,2002).
II.5. KERANGKA KONSEPSIONAL
OUTCOME TERRITORI VASKULAR STROKE ISKEMIK
