LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN. Selamat pagi Bapak/Ibu Yth, Universitas Sumatera Utara

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Saya dr. Nova Lolika Silitonga,saat ini menjalani pendidikan spesialis

saraf di FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul:

“HUBUNGAN ANTARA KATEGORI USIA MENOPAUSE DENGAN

KEJADIAN STROKE”

yang menyangkut hubungan antara kategori usia menopause dengan kejadian

stroke.

Tujuan dari penelitian ini adalah untukmengetahui hubungan antara

kategori usia menopause dengan kejadian stroke. Adapun manfaatnya bagi

Bapak./Ibu dengan mengetahui apakah terdapat hubunganantara kategori usia

menopause dengan kejadian stroke adalah agar para wanita yang belum

menopause dapat menghindarkan faktor faktor yang dapat mempercepat

terjadinya menopausedan bagi wanita menopause dapat memaksimalkan gaya

hidup sehat untuk mengurangi faktor faktor risiko terjadinya stroke.

Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk

lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :

Semua pasien stroke yang sudah menopause dan telah ditegakkan

dengan anamnesis, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan CT Sken kepala

dan semua pasien yang tidak stroke dan sudah menopause di Poliklinik

Neurologi/ Rindu A4 RSUP Haji Adam Malik Medan yang diambil secara

konsekutif dan yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi.

Semua pasien juga akan diambil sampel darahnya untuk pemeriksaan kadar

gula darah puasa dan 2 jam setelah makan untuk melihat faktor faktor risiko

stroke. Pengambilan sampel darah dan pemeriksaannya akan dilakukan oleh

petugas laboratorium Patologi Klinik. Biaya penelitian tidak dibebankan kepada

menggunakan fasilitas BPJS dan ASKES, dimana biayanya akan ditanggung

oleh BPJS dan ASKES. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang

berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak

diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang

ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Nova Lolika Silitonga

(HP 085358476554) untuk mendapat pertolongan.

Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut

berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi

lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.

Medan, ...2014

Peneliti

(dr. Nova Lolika Silitonga)

No

Nama MR Umur

Usia Meno

pause menarche DM Usia Ht merokok Migren Suku Pendidikan Pekerjaan TDS TDD KGD N KGD2jpp

1

BS 312237 52 44 15 2 1 1 2 Karo SMP IRT 120 80 105 111

2

PN 597002 68 44 13 1 2 2 2 Jawa SMP IRT 100 70 130 215

3

RTB 370496 56 46 13 2 1 2 2 Karo SMA PNS 130 80 96 110

5

PN 371010 56 48 14 1 2 2 2 Batak SMA IRT 130 80 120 167

6

SS 583234 71 49 16 2 1 2 2 Karo SMA IRT 140 100 79 100

7

DN 16967 74 50 15 1 2 2 2 Batak SMA IRT 110 70 123 192

8

DS 169690 72 51 15 2 1 2 2 Batak SD IRT 120 80 96 120

9

NH 368717 65 51 15 2 1 2 2 Batak SMA IRT 130 80 97 115

10

ST 85367 57 51 13 2 1 2 2 Karo SMA PNS 130 90 111 119

11

R 4607 56 51 14 1 2 2 2 Karo SMA PNS 130 80 140 209

12

NS 581550 61 52 13 2 2 2 2 Batak SMA IRT 130 80 97 119

13

N 356309 55 52 12 2 1 2 2 Batak SMA PNS 130 80 99 120

14

MYS 333291 71 53 13 1 1 1 2 Karo SMA IRT 120 80 131 178

15

L 593593 73 53 15 2 2 2 2 Padang SMA IRT 110 70 90 110

16

Y 468224 53 44 12 1 1 2 2 Jawa SMA IRT 130 70 115 256

17

RT 595719 57 44 13 1 2 2 2 Karo SMP IRT 110 70 120 203

18

TS 520023 69 44 13 2 1 2 2 Karo SMP IRT 140 80 77 116

19

C 597643 50 44 14 1 2 2 1 Jawa SMA IRT 120 70 115 203

20

R 1258 52 44 14 1 2 2 2 Jawa SMP IRT 120 80 130 200

21

EB 592593 80 45 13 1 1 2 2 Karo SMA IRT 120 80 96 191

22

DN 335991 70 45 15 1 2 2 2 Tapsel SD IRT 120 70 125 205

23

ST 35094 67 46 14 1 1 2 2 Karo SMA IRT 140 90 110 197

24

RJ 50753 50 47 14 2 1 2 2 Karo SMA PNS 130 90 95 114

25

R 584178 54 47 16 1 2 2 1 Jawa SMP IRT 110 70 105 150

26

INB 445016 51 47 13 2 1 2 2 Karo SMA IRT 130 80 88 120

27

SH 486629 49 47 13 1 2 2 2 Tapsel SMP IRT 120 70 113 138

28

EZ 466372 60 47 15 1 1 2 2 Jawa SMA IRT 140 80 189 270

29

EM 506332 65 48 13 2 1 2 1 Padang SMA IRT 120 80 93 113

30

UB 361713 51 48 15 2 2 1 1 Batak SMA PNS 110 70 98 107

31

W 166464 73 49 15 1 1 2 2 Jawa SMP IRT 140 90 130 245

32

UB 503911 70 49 14 2 1 1 1 Karo SMA IRT 150 90 95 117

33

A 518645 51 49 17 1 2 2 2 Batak SMA IRT 120 80 135 300

34

SS 492723 55 49 15 2 1 2 2 Karo SMA IRT 120 80 87 118

35

KP 551899 71 49 13 2 2 2 1 Karo SMP IRT 120 80 98 111

36

P 493909 72 50 17 2 1 2 2 Karo S1 IRT 120 70 79 106

37

R 457881 64 50 13 2 1 2 2 Batak SMP IRT 130 80 85 120

38

A 542006 77 50 17 2 1 2 2 Jawa SD IRT 180 90 95 126

39

AG 548937 63 50 15 2 1 2 2 Karo SMA IRT 160 90 79 113

40

SP 190075 70 50 15 2 1 2 1 Batak SMA IRT 110 80 91 118

41

SUT 232307 51 50 13 2 1 2 2 Karo SMA IRT 140 100 81 109

42

RS 241850 72 50 15 1 1 2 2 Karo SMA IRT 140 80 135 231

43

MS 559183 68 50 14 2 1 2 2 Karo SMA IRT 160 90 99 103

44

R 552183 52 51 16 2 1 2 1 Batak SMA IRT 160 90 91 131

45

RS 274 69 51 14 2 1 2 2 Karo S1 IRT 160 90 93 113

46

TS 593050 57 52 13 1 2 2 2 Batak SD IRT 100 70 115 189

47

US 334561 67 52 12 2 1 2 2 Karo SMA IRT 140 80 88 119

48

HA 518190 56 52 12 2 1 2 1 Jawa SMA IRT 120 80 81 111

50

N 555860 63 54 14 1 1 2 2 Padang S1 IRT 140 70 167 200

51

KP 527962 68 55 14 2 1 2 2 Karo S1 IRT 130 90 106 120

52

MT 535256 56 55 15 2 1 2 2 Batak S1 PNS 140 90 88 117

53

SM 41637 78 60 15 1 1 2 2 Batak SMP IRT 130 80 118 212

54

J 592032 61 40 15 1 2 2 2 Aceh S1 IRT 110 70 99 145

55

NS 55086 63 49 15 2 1 2 2 Karo SD IRT 120 80 111 120

56

HU 296213 71 50 14 1 1 2 2 Batak SMP IRT 160 90 120 190

57

RI 156863 50 48 15 1 2 2 2 Melayu S1 PNS 130 70 99 125

58

R 423623 53 51 13 2 1 2 2 Batak S1 PNS 170 90 80 115

59

H 243051 68 50 14 2 1 2 2 Aceh SMP IRT 140 70 89 118

60

RN 580080 57 50 15 1 1 2 2 Batak SMP IRT 120 70 124 203

61

KM 2180 70 50 14 2 1 2 2 Batak S1 IRT 130 80 98 117

62

TT 616592 57 45 17 2 1 2 2 Batak SMA IRT 140 80 91 171

63

NH 123510 51 47 15 2 2 2 1 Batak S1 PNS 120 70 92 116

64

ODP 602168 52 47 13 2 2 1 1 Batak SMA IRT 120 80 95 123

65

L 497063 45 44 13 1 1 2 2 Jawa SMA IRT 150 90 130 207

No Nama Umur MR Usia

meno Usia Menarche Durasi DM Hiperten. Merokok Migren SI/SH Pendidikan Pekerjaan Suku TDS TDD KGD N KGD 2jpp

(thn) (thn) (thn) (thn) . (mmHg) (mmHg) (mg/dl) (mg/dl)

1 P 45 591600 44 13 1 2 2 1 1 1 S1 PNS Batak 120 80 79 109

2 NJ 49 548409 44 17 5 2 1 2 2 1 SD IRT Melayu 170 100 95 121

3 HS 58 593705 44 15 14 2 1 2 2 2 SMA IRT Batak 160 80 89 126

4 HA 48 125357 44 13 2 2 1 2 2 1 S1 Swasta Batak 140 90 78 112

6 DS 70 582943 44 17 26 1 2 2 2 1 SD Petani Karo 130 80 119 145

7 S 47 584425 45 12 2 2 1 2 1 1 SMP IRT Jawa 140 100 90 110

8 BS 71 3866 45 16 15 1 1 2 2 1 SMA IRT Batak 145 70 118 245

9 R 65 496233 46 15 15 1 2 1 2 1 SMA IRT Karo 120 70 123 191

10 LS 64 466287 46 14 18 2 1 2 2 2 SMA Swasta Batak 180 100 97 115

11 ME 49 584544 48 13 1 2 1 2 2 1 SMA PNS Karo 150 90 96 115

12 EM 56 596481 48 14 8 1 2 2 2 1 SMA IRT Batak 130 80 121 183

13 AP 57 242799 49 14 4 2 1 2 2 1 S1 PNS Batak 130 90 100 128

14 AM 50 594286 49 16 1 1 2 2 2 1 SMP IRT Jawa 110 80 120 142

15 LD 74 455967 49 15 5 1 1 2 2 1 SMA IRT Pakpak 140 90 125 160

16 BA 57 596279 49 14 8 2 1 2 1 2 SMP IRT Jawa 200 100 112 181

17 NC 55 595223 50 12 2 1 1 1 2 1 SD IRT Padang 140 80 178 360

18 MS 59 503813 50 13 5 2 2 2 1 1 SMA PNS Karo 120 80 88 110

19 M 63 595742 50 14 13 1 1 2 2 1 S1 IRT Padang 190 100 296 317

20 R 73 470670 50 15 3 1 2 2 2 2 SMP IRT Karo 130 90 150 202

21 SAG 55 93860 50 13 1 1 2 2 2 1 SMA PNS Karo 130 80 113 189

22 RR 52 596693 51 14 1 2 1 2 1 1 S1 PNS Batak 220 120 96 120

23 NRJ 56 587790 52 12 1 2 1 2 2 2 SMA IRT Batak 150 90 89 121

24 TS 74 375929 52 14 22 1 2 2 2 1 SMA IRT Batak 130 80 104 111

25 MS 59 7379 53 13 6 2 1 2 2 1 SMA PNS Karo 140 70 98 119

26 KM 63 593828 50 13 13 1 1 2 2 1 SMA IRT Batak 180 100 255 332

27 L 63 595489 43 17 20 1 2 2 2 1 SD Swasta India 130 80 158 269

28 AJ 45 594422 44 12 1 2 1 2 2 1 D3 IRT Melayu 140 80 87 113

29 PK 68 574357 45 15 23 2 1 2 2 2 SMP IRT Karo 150 90 86 103

30 MT 72 594939 45 15 27 2 1 2 1 1 SMP Petani Karo 170 100 73 114

31 MB 56 589912 45 18 11 1 1 2 2 2 SMA IRT Karo 185 115 127 185

32 SZP 64 425332 45 13 15 2 1 2 2 1 S1 IRT Batak 135 70 99 117

33 SU 54 371588 46 13 4 2 1 2 2 1 SMP Petani Karo 160 100 90 120

34 T 50 596102 46 15 4 2 1 2 2 1 SD IRT Jawa 170 100 96 114

35 S 55 596060 48 14 7 2 1 2 2 1 SMA IRT Jawa 150 80 95 118

36 BT 59 481136 49 13 10 1 1 2 2 1 S1 IRT Karo 150 90 102 122

37 TK 58 304680 49 12 7 1 1 2 2 1 SMA IRT Karo 140 90 122 150

38 B 58 606642 45 16 5 2 1 1 1 2 SMA IRT Batak 150 90 77 112

39 DG 62 392782 50 12 5 2 1 2 2 1 SMA IRT Karo 120 80 89 119

40 SN 56 593120 50 14 6 2 1 2 1 1 S1 PNS Tapsel 160 90 94 108

41 J 70 593783 50 14 20 1 1 2 2 1 SD IRT Aceh 140 80 101 231

42 D 68 595244 50 15 15 2 1 2 2 1 SD IRT Tapsel 140 100 102 125

43 UR 54 593030 51 13 1 2 1 2 2 1 SMA IRT Jawa 140 80 100 120

44 DS 53 65929 51 15 1 2 1 2 1 1 S1 PNS Karo 130 80 93 119

45 NT 64 567361 52 12 12 2 1 2 2 1 SMP Petani Karo 130 80 85 105

46 TS 69 358582 54 11 15 2 2 1 1 1 SMA Swasta Batak 130 80 93 107

47 ERP 54 464768 53 14 1 1 1 2 2 1 SD IRT Karo 140 90 151 222

48 RA 58 597011 52 14 6 2 1 2 2 1 S1 PNS Melayu 190 100 100 120

49 H 48 601305 39 12 9 1 1 2 2 1 SMA IRT Karo 140 80 99 150

51 GG 78 598736 55 16 23 2 1 2 2 2 SD Petani Karo 120 80 85 167

52 SS 54 316923 49 15 5 1 2 2 2 2 SMA PNS Karo 120 80 96 145

53 HS 46 598367 42 13 4 2 1 2 2 1 SD Petani Batak 160 100 79 126

54 RH 57 590037 47 15 10 1 1 2 2 1 SMP IRT Batak 140 80 120 187

55 N 52 596201 42 13 9 1 2 2 2 1 SD IRT Jawa 130 80 266 393

56 AF 71 602248 52 14 18 2 1 2 2 1 SMA IRT Padang 120 70 98 113

57 KS 61 14721 45 12 14 1 2 2 2 1 SMA IRT Padang 120 60 130 256

58 MT 65 63104 49 14 8 2 1 2 2 1 SMP IRT Batak 150 80 90 112 59 SKH 62 521268 49 13 11 1 2 2 2 1 SMP IRT Batak 120 80 115 157 60 DW 51 211336 49 16 1 2 2 2 1 1 SMP IRT Jawa 110 70 98 120 61 S 56 545454 47 16 9 2 1 2 2 2 SD IRT Jawa 170 80 87 115 62 ML 50 543646 47 14 1 2 1 2 2 1 SMP IRT Pakpak 150 90 93 117 63 RG 54 520298 50 13 4 2 1 2 2 2 S1 PNS Karo 140 70 100 127

64 NS 58 600256 50 13 4 2 1 2 2 2 SMA IRT Batak 130 80 90 115