Daftar Riwayat Hidup
I. Data Pribadi a. Nama Lengkap b. Jabatan c. Pangkat/Golongan d. Tempat/tanggallahir e. Agama f. Dasar Penerimaan g. Pendidikan Terakhir II. Riwayat Pekerjaan (contoh)Tahun Nama Jabatan/Unit
Kerja
Lingkup Pekerjaan
2010-2014 Kabag Utilitas Koordinasi dengan bagian Lingkungan dan pihak eksternal untuk melakukan
pengukuran kualitas Air
Pengendalian Kualitas Air dari produksi Kontrol Operasional IPAL sesuai SOP dll
Diskripsi lingkup pekerjaan detail khusus untuk jabatan/fungsi yang memiliki tugas terkait control kualitas air atau pengeloolaan air
III. Riwayat Pelatihan/Seminar
Tampilkan riwayat pelatihan yang berhubungan dengan kualitas air atau jenis pelatihan pengelolaan air yang lain. Jenis pelatihan yang lain tidak perlu di tulis.
Gresik, 24 Maret 2014 TTD
KOP Perusahaan
Surat KeteranganNo…. Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : Jabatan :
Menerangkan bahwa karyawan sebagai berikut: Nama:
Jabatan :
Telah bekerja di PT. ……….. sejak bulan…. tahun 20… sampai sekarang. Pada bulan tahun 20… hingga …. Bekerja di bidang ….,. Salah satu peran dan tanggung jawabnya adalah melakukan (pengendalian kualitas air limbah/Pengelolaan Kualitas air limbah/melakukan evaluasi pengelolaan kualitas air limbah/maintenance IPAL…. Dalam rangka pengendalian kualitas air limbah).
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..
Jakarta…. Juni 2014
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :
Tempat, Tgl. Lahir : Alamat : Telepon/HP :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data dan atau informasi yang kami sampaikan di dalam berkas permohonan Sertifikasi Manajer Pengendalian Pencemaran Air (MPPA) beserta dokumen-dokumen pendukungnya adalah benar dan sah.
Apabila data dan atau informasi beserta dokumen-dokumen pendukungnya yang kami sampaikan ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku dan proses sertifikasi MPPA dibatalkan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Hormat kami,
……… (Nama Lengkap
)
Materai Rp. 6.000
SURAT PERNYATAAN MINAT
SERTIFIKASI KOMPETENSI MPPA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _________________________________________________ Tempat/Tgl. Lahir : _________________________________________________ Alamat : _________________________________________________ Telepon/HP : _________________________________________________ Menyatakan minatnya untuk melanjutkan proses sertifikasi kompetensi MPPA dari tahap Uji kompetensi hingga ke tahap Sertifikasi kompetensi MPPA Nasional dan bersedia mematuhi ketentuan:
persyaratan dalam Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 3 Tahun 2009 mengenai Sertifikasi Kompentensi dan Standar Kompetensi Manajer Pengendalian Pencemaran Air; dan
lembaga sertifikasi dalam pemeliharaan sertifikat kompetensi.
Menyatakan bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 3 Tahun 2009 maka saya telah memenuhi persyaratan sebagai berikut sesuai dengan formulir aplikasi MPPA yang telah saya isi: (pilih salah satu jawaban berikut dengan melingkari huruf)
a. SMA eksakta dan atau sederajat dengan pengalaman minimal 5 (lima) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air.
b. D-1,D-2,D-3 eksakta dengan pengalaman minimal 2 (dua) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air.
c. S-1,S-2,S-3 dengan pengalaman minimal 1 (satu) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air.
Apabila di kemudian hari ternyata data dan atau informasi yang kami sampaikan tidak benar dan tidak memenuhi ketentuan diatas, maka proses sertifikasi MPPA dapat dibatalkan dan sertifikat kompetensi MPPA yang telah dikeluarkan dapat dicabut atau dibatalkan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Hormat kami,
………
(Nama Lengkap
)
Materai Rp.Ikatan Ahli Teknik Penyehatan dan Teknik Lingkungan Indonesia
KETERANGAN dan PERSYARATAN DASAR UJI SERTIFIKASI
MANAJER PENGENDALI PENCEMARAN AIR
Latar Belakang
Kementerian Lingkungan Hidup dan Bidang Sertifikasi IATPI membuka kesempatan bagi personil di pihak penanggungjawab usaha atau kegiatan yang memiliki kewenangan dan tanggungjawab terhadap pencegahan dan penanggulangan pencemaran air, untuk mengikuti Sertifikasi Manajer Pengendali Pencemaran Air (MPPA). Sertifikasi MPPA merupakan salah satu kegiatan dalam program Manajer Pengendali Pencemaran Air (MPPA) yang bertujuan untuk meningkatkan upaya pengendalian pencemaran lingkungan dari unit kegiatan produksi atau jasa yang mengeluarkan limbah cair yang didukung oleh kualitas sumber daya manusia yang memadai. Tiap unit kegiatan produksi atau jasa yang menghasilkan limbah cair setidaknya memiliki Personil Manajer atau Koordinator Pengendali Pencemaran Lingkungan yang memiliki kompetensi memadai dilandasi pengetahuan, keterampilan, dan penerapan di tempat kerja sesuai acuan kerja yang berlaku nasional. Seorang Manajer atau Koordinator tersebut guna memenuhi kompetensi yang diinginkan, diharuskan menempuh program sertifikasi MPPA. Kegiatan Sertifikasi MPPA ini mengacu ke Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 3 Tahun 2009 mengenai Sertifikasi Kompentensi dan Standar Kompetensi Manajer Pengendalian Pencemaran Air.
Persyaratan Dasar Sertifikasi Kompetensi MPPA (PermenLH No 3/2009):
Latar belakang pendidikan dan pengalaman kerja aplikan :
a. SMA eksakta dan atau sederajat dengan pengalaman minimal 5 (lima) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air.
b. D-3 eksakta dengan pengalaman minimal 2 (dua) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air. c. S-1 dengan pengalaman minimal 1 (satu) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air.
Pengalaman kerja terkait dengan upaya pengendalian pencemaran air atau pengelolaan air limbah, dibuktikan dengan melampirkan surat keterangan dari perusahaan yang bersangkutan.
Lulus Uji Sertifikasi MPPA
Bagi Aplikan yang akan melakukan Uji Sertifikasi diharuskan: 1. Mengisi formulir Pendaftaran Uji Sertifikasi MPPA.
Formulir Pendaftaran diserahkan paling lambat 5 hari sebelum uji Sertifikasi dilakukan dan di alamatkan ke: Bidang Sertifikasi IATPI, Jakarta
Up. Ibu Dessy atau Ibu Puji
Jl. Penjernihan 1 No. 19E Bendungan Hilir, Pejompongan Jakata Pusat 10210 Telp/Faks: (021) 5709405, email: sekretariat@iatpi.org
Pengembalian formulir pendaftaran harus dilengkapi dengan: Fotocopy dari KTP yang masih berlaku
Fotocopy Ijazah
Fotocopy sertifikat pendukung (Sertifikat Pelatihan/Penghargaan di Bagian Pengendalian Pencemaran Air) Curriculum Vitae
Pasfoto 4x6 (2 buah) terbaru.
Surat Keterangan dari perusahaan bahwa aplikan telah bekerja di bagian yang terkait dengan upaya pengendalian pencemaran air atau pengelolaan air limbah selama beberapa tahun sesuai dengan prasayarat
dasar.
Surat pernyataan kebenaran dokumen (bermaterai) 2. Membayar biaya Ujian Sertifikasi dan pendaftaran MPPA.
Pembayaran biaya Ujian Sertifikasi MPPA dapat dilakukan secara Tunai pada saat pengembalian formulir atau pada saat Ujian Sertifikasi ataupun transfer melalui rekening yang ditentukan.
Ikatan Ahli Teknik Penyehatan dan Teknik Lingkungan Indonesia
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI
MANAJER PENGENDALI PENCEMARAN AIR
Formulir ini harus Anda isi dengan lengkap sebagai syarat untuk mengikuti Sertifikasi Manajer Pengendalian Pencemaran Air
(MPPA). IATPI akan menilai layak-tidaknya Anda untuk mengikuti sertifikasi berdasarkan informasi yang Anda sampaikan. Jika dinilai belum layak sesuai ketentuan dari Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No. 3 tahun 2009, maka anda belum dapat melakukan uji sertifikasi MPPA.
A. DATA PRIBADI
Tulis nama Anda secara lengkap tanpa
disingkat, dan sesuai dengan tanda
pengenal kependudukan.
1
Nama Lengkap2
Foto DiriNama Depan:
_____________ ________
Nama Tengah:
_____________ ________
Nama Belakang:
Isikan hanya gelar akademik dan bukan
gelar-gelar lainnya.
_____________ ________
Gelar Akademik:
____-_____-____-____-___ _
3
Data Kelahiran
Bagian desa, kampung, atau kecamatan tempat kelahiran tidak
mutlak diisi.
Kota/Kabupaten:
_____________ ________
Propinsi: Negara:
_____________ ____
_____________ ____
Beri tanda petik () untuk Jenis Kelamin.
Tanggal: Jenis Kelamin ()
/
/
tanggal bulan tahun
PRIA
WANITA
Alamat Tempat Tinggal merupakanalamat yang saat ini didiami Aplikan.
4
Alamat Tempat Tinggal
Jalan:
Kota /Kabupaten: Kode Pos:
_____________ __________ _
___-_____
Nomor Telepon dan
Fax harus diawali dengan kode area.
Propinsi: Negara:
_____________ ____
_____________ ____
Nomor Telepon: Nomor Fax:
_____________ ____
_____________ ____
Nomor Telepon Genggam: Alamat E-mail:
_____________ ____
_____________ ____
B. RIWAYAT KERJA BAGIAN PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR
Selain tentang tempat Anda bekerja saat ini, IATPI juga membutuhkan informasi tentang riwayat kerja Anda terdahulu terutama yang berkaitan dengan bagian pengendalian pencemaran air. Seperti diketahui, salah satu syarat untuk dapat langsung mengikuti
Ujian Sertifikasi MPPA ini adalah pengalaman kerja minimal di bagian pengendalian pencemaran air (lihat keterangan dan persyaratan dasar MPPA)
Cantumkan nama tempat Anda bekerja saat ini sebagaimana dikenal secara resmi
1
Informasi Tempat Kerja Saat IniNama Organisasi:
_____________ __________ ____________
Nama Bagian atau Divisi:
_____________ __________ ____________
Jalan:
_____________ __________ ____________
Kota /Kabupaten: Kode Pos:
_____________ __________
_________
Propinsi: Negara:
_____________ ___
_____________ ___
Nomor Telepon: Nomor Fax:
_____________ ___
_____________ ___
Anda hanya dapat memberi 1 tanda () di bagian Jenis Tempat
Kerja. Lengkapi dengan informasi
mengenai jenis industri jika Jenis Tempat Kerja Anda
adalah Industri.
Jenis Tempat Kerja:
Industri, __________________ __________
Kontraktor
Konsultan
Lbg Pendidikan
Lainnya, __________________ __________Jabatan Terakhir:
_____________ __________
Jenjang Ekivalen Jabatan ():
Direksi
Asisten manajer
Tenaga ahliDurasi Kerja:
-
sampai
-
bulan tahun bulan Tahun
Cantumkan nama tempat Anda bekerja
terdahulu sebagaimana dikenal
secara resmi.
2
Informasi Tempat Kerja Sebelumnya (1)Nama Organisasi:
_____________ __________ ____________
Jalan:
_____________ __________ ____________
Kota /Kabupaten: Kode Pos:
_____________ __________ _
_________
Propinsi: Negara:
_____________ ___
_____________ ___
Nomor Telepon: Nomor Fax:
_____________ ___
_____________ ___
Jenis Tempat Kerja:
Industri, __________________ __________
Kontraktor
Konsultan
Lbg Pendidikan
Lainnya, __________________ __________Jabatan Terakhir:
_____________ __________ ____________
Jenjang Ekivalen Jabatan ():
Direksi
Asisten manajer
Tenaga ahli
Manajer
Supervisor atau kepala bagian
________Durasi Kerja:
-
sampai
-
bulan tahun bulan tahun
Cantumkan nama tempat Anda bekerja
terdahulu sebagaimana dikenal
secara resmi
3
Informasi Tempat Kerja Sebelumnya (2)Nama Organisasi:
_____________ __________ ____________
Jalan:
_____________ __________ ____________
Kota /Kabupaten: Kode Pos:
Propinsi: Negara:
_____________ ___
_____________ ___
Nomor Telepon: Nomor Fax:
_____________ ___
_____________ ___
Jenis Tempat Kerja:
Industri, __________________ __________
Kontraktor
Konsultan
Lbg Pendidikan
Lainnya, __________________ __________Jabatan Terakhir:
_____________ __________ ____________
Jenjang Ekivalen Jabatan ():
Direksi
Asisten manajer
Tenaga ahli
Manajer
Supervisor atau kepala bagian
_______ Durasi Kerja:
-
sampai
-
bulan tahun bulan tahun
C. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
IATPI membutuhkan informasi tentang latar belakang pendidikan formal Anda. Seperti diketahui, salah satu syarat bagi seseorang untuk dapat langsung mengikuti Ujian Sertifikasi Manajer Pengendalian Pencemaran Air ini adalah latar belakang pendidikan formal sesuai persyaratan dasar.
Lengkapi bagian berikut dengan informasi mengenai
pendidikan formal tertinggi yang pernah
Anda ikuti.
1
Latar Belakang Pendidikan FormalJenjang (): Jurusan ():
SMU atau setingkat
D-3
S-1
S-2
TL
TK
___
Nama Lembaga Pendidikan: Jurusan:
_____________ __ _____________ __
Kota/Kabupaten: Propinsi/Negara Bagian:
- TL = Tek Lingkungan, dan TK = Teknik Kimia
_____________ __
_____________ __
Negara: Gelar Akademik: Tahun masuk Tahun keluar
____________
_____
-
Lengkapi bagian berikut jika Anda sudah mengikuti Pelatihan Dasar Manajer Pengendalian
2
Pelatihan Dasar Manajer Pengendalian Pencemaran AirLembaga Pelatihan Penyelenggara Lulus Test ():
Pencemaran Air. Durasi Program: Waktu Penyelenggaraan: Lokasi Penyelenggaraan Pelatihan
__ ____
-
_____________ ___
jumlah satuan waktu bulan tahun
D. PENUTUP
Dengan menandatangani formulir ini, Anda menyatakan bahwa informasi yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dibuktikan melalui bukti-bukti tertulis.
Tabel di bagian kiri bawah hanya untuk diisi petugas dari IATPI Tandatangan:
/
/
tanggal bulan tahun
Bagian untuk diisi Petugas IATPI
No. Urut Aplikasi: Tanggal terima:
Jadwal Ujian: Tempat: Paraf petugas
