Masa Pajak:. Halaman ke 1 dari 1 halaman (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

________

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU

TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL

INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK _[mm-yyyy]

Masa Pajak:

12 - 2014 NPWP PEMOTONG:

FORMULIR 1721 - I

Lembar ke-1 : untuk KPP Lembar ke-2 : untuk Pemotong

No NPWP NAMA BUKTI PEMOTONGAN NOMOR TANGGAL(dd-mm-yyyy) KODE OBJEK PAJAK JUMLAH PENGHASILAN BRUTO(Rp) PPh DIPOTONG (Rp) KODE NEGARA DOMISILI (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) X

SATU MASA PAJAK SATU TAHUN PAJAK

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN (9)

A.

____________ 0 1 2 4 3 9 6 0 2 -- 0 0 _. 1 67.805.225.9-501.000 Ade Sumitra 21-100-01 46.847.616 963.650 0112 2 67.805.288.7-443.000 Agus Mudjiono 21-100-01 26.850.730 1.017.400 0305 3 67.805.459.4-411.000 Agus Priyanto 21-100-01 12.396.582 196.812 0305 4 67.805.343.0-405.000 Agustianus 21-100-01 41.762.825 1.650.792 0105 5 67.802.125.4-501.000 Andri 21-100-01 37.400.880 220.550 0112 6 67.805.359.6-027.000 Arbaisyah 21-100-01 97.700.748 4.074.550 0112 7 67.803.207.9-451.000 Aris Wagiono 21-100-01 54.110.628 1.098.900 0112 8 67.805.269.7-501.000 Asdim 21-100-01 89.882.760 3.287.500 0112 9 67.805.291.1-442.000 Asep Solihin 21-100-01 71.701.104 1.916.950 0112 10 24.075.054.7-035.000 Asyari 21-100-01 42.226.800 546.250 0112 11 48.571.036-2-724.000 Bambang Ramadhan 21-100-01 30.162.000 896.438 0105 12 67.805.279.6-407.000 Bambang Susilo 21-100-01 104.638.008 5.649.850 0112 13 67.802.081.9-023.000 Benny Cahyadi 21-100-01 50.768.676 1.044.750 0112 14 67.802.105.6-401.000 Budi Santosa 21-100-01 40.598.050 1.808.854 0105 15 14.168.306.0-724.000 Budi Santoso 21-100-01 72.388.800 2.151.450 0112

16 67.805.452.9-085.000 Christina Ajeng Sekar Dyant 21-100-01 26.542.560 19.350 0112

17 48.571.027.1-724.000 Christine Hutapea 21-100-01 162.810.000 14.426.500 0112

18 67.983.515.7-724.000 Darma Ali 21-100-01 33.178.200 327.950 0112

19 67.805.242.4-443.000 Dendi Akhmad 21-100-01 37.231.968 516.450 0112

(2)

________

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU

TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL

INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

Masa Pajak:

FORMULIR 1721 - I

A.

____________ 0 1 2 4 3 9 6 0 2 -- 0 0 _. 21 07.291.995.4.724.000 Drajat Sudrajat 21-100-01 33.178.200 327.950 0112 22 67.802.159.3-529.000 Dudung Hidayat 21-100-01 92.500.824 3.652.750 0112 23 67.805.432.1-008.000 Dwi Yuniati 21-100-01 80.582.810 2.330.000 0312 24 67.802.077.7-402.000 Dwianto Ariyadi 21-100-01 54.050.304 1.096.100 0112 25 24.038.601.1-527.000 Edward Sianturi 21-100-01 98.593.548 4.199.050 0112 26 57.760.624.7-724.000 Eka Pujiastuti 21-100-01 162.810.000 14.426.500 0112 27 67.805.229.1-501.000 Endang Suhendar 21-100-01 74.596.656 2.152.850 0112 28 09.776.902.0-724.000 Fanny 21-100-01 72.388.800 2.151.450 0112 29 67.802.085.0-411.000 Gopur 21-100-01 45.001.704 675.300 0112 30 67.802.144.5-501.000 Guruh Darmawan 21-100-01 40.634.244 674.700 0112 31 67.802.126.2-501.000 Haryadi 21-100-01 90.510.132 3.071.350 0112 32 67.802.090.0-434.000 Helda Riani 21-100-01 28.955.520 30.300 0112

33 67.805.259.8-408.000 Hendrik Tz Lumban Gaol 21-100-01 94.962.036 3.996.100 0112

34 67.805.298.6-411.000 Hendro Martono 21-100-01 37.195.776 514.800 0112 35 67.802.115.5-501.000 Heri 21-100-01 110.497.032 6.199.300 0112 36 24.160.517.9-045.000 Herniyati 21-100-01 56.950.912 1.340.200 0310 37 67.803.210.3-418.000 Heru Indarto 21-100-01 108.583.200 5.896.600 0112 38 67.805.328.1-404.000 Ipan Mulyadi 21-100-01 36.339.180 272.450 0112 39 67.802.146.0-501.000 Isur Suryana 21-100-01 108.088.548 6.434.950 0112 40 24.102.636.8-502.000 Iwan Setiawan 21-100-01 34.288.164 75.800 0112

(3)

________

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU

TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL

INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

Masa Pajak:

FORMULIR 1721 - I

A.

____________ 0 1 2 4 3 9 6 0 2 -- 0 0 _. 41 67.805.429.7-048.000 Jaja Juminta 21-100-01 114.868.956 7.381.000 0112 42 07.371.268.9-102.000 Joko Dwiko 21-100-01 34.162.000 975.604 0105 43 67.803.206.1-542.000 Junaedi 21-100-01 20.287.480 425.262 0305 44 09.229.293.7-404.001 Karnadi 21-100-01 28.955.520 131.550 0112 45 27.204.677.2.429.000 Kaseno 21-100-01 72.388.800 2.151.450 0112 46 67.802.136.1-501.000 Kristina Natalia 21-100-01 46.461.540 945.700 0112 47 14.239.644.9-429.000 Kusanto 21-100-01 78.734.880 2.041.550 0112 48 67.805.263.0-408.000 Kusmiati 21-100-01 103.704.030 5.875.000 0312

49 67.805.417.2-027.000 Lucky Aman Dwiputra 21-100-01 33.781.440 153.500 0112

50 67.805.223.4-501.000 Margaretha Yanty K. 21-100-01 87.530.124 3.566.800 0112

51 67.805.443.8-061.000 Mariantje Tangaguling 21-100-01 67.707.660 1.630.000 0112

52 67.802.114.8-501.000 Mattias Teguh Nugroho 21-100-01 52.792.060 1.244.050 0312

53 24.077.611.2-526.000 Metha Ayu Lestari 21-100-01 76.297.800 2.130.750 0112

54 67.805.335.6-405.000 Mista 21-100-01 85.551.492 2.459.850 0112 55 67.802.096.7-402.000 Moh Lasto 21-100-01 28.955.520 131.550 0112 56 67.805.336.4-405.000 Moh Nurkolis 21-100-01 63.183.360 1.622.100 0112 57 67.802.118.9-501.000 Moh Riyanto 21-100-01 94.781.064 3.970.900 0112 58 67.805.283.8-446.000 Moh Yamin 21-100-01 33.781.440 52.250 0112 59 67.805.345.5-655.000 Mujiati 21-100-01 73.872.768 2.220.450 0112 60 24.098.336.3-042.000 Mujiman 21-100-01 41.804.532 526.600 0112

(4)

________

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU

TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL

INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

Masa Pajak:

FORMULIR 1721 - I

A.

____________ 0 1 2 4 3 9 6 0 2 -- 0 0 _. 61 08.123.356.1-211.000 Nana Liswadi 21-100-01 94.776.070 3.994.150 0110 62 24.080.802.2-042.000 Nana Suryana 21-100-01 94.298.472 4.207.300 0112 63 24.075.160.2-023.000 Nani Hartati 21-100-01 55.932.408 1.082.400 0112 64 09.607.879.5-723.000 Natalia 21-100-01 72.388.800 2.151.450 0112

65 67.805.217.6-446.000 Norbertus Ari Susilo Murti 21-100-01 42.226.800 445.000 0112

66 67.802.156.9-529.000 Nur Akhmad 21-100-01 84.429.468 3.134.200 0112

67 67.805.358.8-412.000 Nurochman 21-100-01 74.717.304 1.956.000 0112

68 67.805.433.9-043.000 Nuryanti S. 21-100-01 37.171.644 209.900 0112

69 67.805.415.6-045.000 Octa Desi Ayuningtyas 21-100-01 49.019.280 963.400 0112

70 67.802.100.7-401.000 Oha Nugraha 21-100-01 28.955.520 30.300 0112 71 67.805.371.1-419.000 Puput Septiani 21-100-01 79.458.768 2.480.250 0112 72 67.805.414.9-407.000 Rachma Lisa 21-100-01 70.072.356 1.942.450 0112 73 67.805.237.4-437.000 Ridwan Sonata 21-100-01 94.684.548 3.957.400 0112 74 67.805.253.1-408.000 Rinto Solihin 21-100-01 78.035.124 2.211.550 0112 75 67.805.329.9-403.000 Riswan Pujiantoro 21-100-01 45.134.412 681.450 0112 76 67.805.271.3-439.000 Rohman 21-100-01 107.437.044 5.432.800 0112 77 24.211.155.7-426.000 Rostiah 21-100-01 112.311.228 6.112.900 0112 78 67.802.116.3-501.000 Rudin Abdullah 21-100-01 39.041.688 398.100 0112 79 67.803.208.7-418.000 Sabariah 21-100-01 33.781.440 52.250 0112 80 67.805.431.3-029.000 Sambara Sherly 21-100-01 77.902.416 2.205.350 0112

(5)

________

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU

TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL

INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

Masa Pajak:

FORMULIR 1721 - I

A.

____________ 0 1 2 4 3 9 6 0 2 -- 0 0 _. 81 67.805.375.2-005.000 Samsudin 21-100-01 26.892.960 510.979 0105 82 67.802.198.1-543.000 Sapril 21-100-01 117.945.480 7.202.650 0112 83 59.265.848.8-201.000 Silviana Pricilia 21-100-01 162.810.000 14.426.500 0112 84 07.426.849.1-331.000 Siswanto 21-100-01 91.632.156 3.227.800 0112 85 67.802.153.6-503.000 Siti Khodijah 21-100-01 65.088.104 1.613.400 0310

86 67.805.294.5-407.000 Sofwan Khairul Alam 21-100-01 70.494.624 1.658.350 0112

87 48.917.551.3-721.000 Sri Lestari Ayu 21-100-01 84.388.800 3.164.350 0112

88 67.805.244.0-425.000 Sugiyanto 21-100-01 89.170.932 3.188.200 0112 89 67.805.384.4-505.000 Suhardi 21-100-01 104.638.008 5.953.600 0112 90 67.805.240.8-426.000 Sukisno 21-100-01 27.663.580 738.062 0105 91 67.805.221.8-424.000 Sunarto 21-100-01 53.664.228 1.078.150 0112 92 24.053.171.5-048.000 Supartono 21-100-01 80.363.628 2.218.550 0112 93 67.802.086.8-034.000 Supriatna 21-100-01 68.074.140 5.186.542 0105 94 67.805.277.0-425.000 Supriyanto 21-100-01 37.630.116 535.000 0112 95 67.802.143.7-501.000 Surya 21-100-01 98.062.692 5.036.200 0112 96 67.805.233.3-426.000 Susilo Hadi 21-100-01 89.147.330 2.893.150 0110 97 67.805.338.0-404.000 Sutoni 21-100-01 8.400.117 86.900 0305 98 67.802.097.5-402.000 Sutrisno 21-100-01 36.882.096 500.200 0112 99 67.805.264.8-408.000 Suwadi 21-100-01 56.415.000 1.104.850 0112 100 67.805.194.7-005.000 Syahdan Ac 21-100-01 108.355.004 5.281.000 0112

(6)

________

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU

TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL

INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

Masa Pajak:

FORMULIR 1721 - I

A.

____________ 0 1 2 4 3 9 6 0 2 -- 0 0 _.

101 67.802.184.1-027.000 Sylvia Kurniati Burhan 21-100-01 35.434.320 230.350 0112

102 24.080.245.4-507.000 Tarmuji 21-100-01 46.606.320 749.900 0112

103 24.056.389.0-524.000 Tarsono 21-100-01 117.269.856 6.804.700 0112

104 67.805.361.2-034.000 Toto Santo 21-100-01 42.226.800 343.750 0112

105 67.805.399.2-407.000 Tri Suka Sebayayanti 21-100-01 41.792.472 526.050 0112

106 67.805.300.0-407.000 Unadi 21-100-01 77.057.880 2.166.100 0112

107 67.805.402.4-043.000 Veronika Eka Budianita Sita 21-100-01 123.079.576 7.954.000 0112

108 67.805.251.5-408.000 Wahyu Hidayat 21-100-01 48.420.065 2.900.167 0105 109 67.802.185.8-407.000 Wasis Setyobudi 21-100-01 87.228.504 2.917.150 0112 110 09.229.104.6-404.000 Yatmo Sugiarto 21-100-01 90.063.732 3.008.950 0112 111 67.805.175.6-027.000 Yuliono 21-100-01 50.394.672 1.027.350 0112 112 67.802.195.7-013.000 Yuniharto 21-100-01 38.486.712 271.050 0112 113 09.779.127.1-724.000 Zulkarnaen Daud 21-100-01 28.135.000 141.750 0101

Jumlah (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 113 ) 279.395.212

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT / JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI / POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PTKP : 32 ORANG

B.

TOTAL (JUMLAH A + B) 279.395.212

C.

7.484.154.205 564.134.968 8.048.289.173