Pendaftaran Calon Peserta Sertifikasi Guru RA/Madrasah Tahun 2013

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

Formulir A.2

contoh pengisian

PERHATIAN!

Sebelum mengisi Formulir, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama!

PROPINSI : Jawa Tengah

KABUPATEN/KOTA (coret yang tidak sesuai) : Jepara

1 : Ahmad Baihaqi

2 : S. Ag., M.Ag.

3 : Demak 1 0 / 0 3 / 1 9 7 5

4 : √ Laki-laki Perempuan

5 Nama gadis ibu kandung : Fatimah

6 : 1 9 7 5 0 3 1 0 2 0 0 5 0 3 1 0 0 3

d. Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai) : Jepara

e. Telepon/Faksimili : 0291-123456

f. S-2, Jur./Prod. ……..Kajian Islam……….. : Lulus thn : 2 0 1 1 Nama PT : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

g. S-3, Jur./Prod. ... : Lulus thn : Nama PT :

---16 Golongan/Pangkat sekarang : I I I / b Guru Madya Tk. I

Halaman 1 dari 2 Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM)

Jenis kelamin Gelar akademik

Tempat, tgl lahir

FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASI

BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN TAHUN 2012

NIP (bagi PNS)

NUPTK (harus diisi) Nama lengkap (sesuai ijazah)

(2)

17 Status kepegawaian : √ PNS Kementerian Agama PNS Instansi lain (Diperbantukan) Non-PNS 18 Matapelajaran yg DIAMPU pada : 1. Fiqih

SATMINKAL (tuliskan semua jika > 1) : 2. Qur`an - Hadis

: 3.

---19 Matapelajaran yang dikehendaki untuk : Fiqih

SERTIFIKASI : Kode 2 3 7

20 Tugas tambahan : Kepala RA/Madrasah √ Wakil Kepala Lainnya ... 21 Beban mengajar per minggu : 2 4JTM pada SATMINKAL 0 6JTM pada RA/Madrasah/Sekolah lain

22 Alamat rumah (sesuai KTP)

a. Jalan : Sadewa No. 35 RT:: 0 5 RW: 0 3

b. Kelurahan : Pasir

c. Kecamatan : Mijen

d. Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai) : Demak

e. Telepon/Hp : 085263748596

f. Email : baihaqi_ahmad@yahoo.com

23 Perubahan data : 1 Gelar akademik

2 Satuan Pendidikan 3

Mengetahui/menyetujui : Mengetahui/menyetujui : Jepara, 10 November 2012 Kasi Mapenda/Madrasah MA. Al-Islah Jepara

Kantor Kemenag Kab. Jepara Kepala, Guru/Calon Peserta,

cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan Tanda tangan

Drs. H. Abidin, M.Ag. Abdul Ghofur, S.Pd. Ahmad Baihaqi, S. Ag.

NIP. ……….. NIP. 197503102005031003

Halaman 2 dari 2 Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengan

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...