i
Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Istirahat : Hipertensi di
Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia
Karya Tulis Ilmiah
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi D-III Keperawatan
Oleh Chelsea Nadya
142500101
Program Studi D-III Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
2017
i
ii
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul
“Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Istirahat : Hipertensi di Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia”, yang merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan D-III Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan kemampuan serta pengalaman penulis. Karena itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Bapak Setiawan, S.Kep, MNS, Ph.D selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan I Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
3. Ibu Cholina T.Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB selaku Wakil Dekan II Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
4. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep. Sp. Mat selaku Wakil Dekan III Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
5. Ibu Mahnum Lailan Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep selaku ketua prodi D-III Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
6. Ibu Wardiyah Daulay, S.Kep, Ns, M.Kep selaku dosen pembimbing yang telah membimbing penulis dengan sabar, dan memberikan waktunya kepada penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah sehingga dapat selesai tepat waktu.
7. Ibu Roxsana Devi T, S.Kep, Ns, MNurs selaku dosen penguji yang telah meluangkan waktu, serta dengan sabar menguji dan membimbing penulis.
8. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
iii
9. Kepada kedua orang tua saya, Ayahanda Lamhot Sinaga dan Ibunda Agustina Sidabutar yang sudah memberikan motivasi, dukungan, semangat, perhatian, dan kasih sayang, serta mendoakan penulis sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan baik.
10. Terimakasih kepada semua teman –teman mahasiswa/i Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Angkatan 2014 atas kebersamaan yang kita lalui selama 3 tahun dan terima kasih untuk dukungan dan semangat yang kalian berikan.
Medan, Juli 2017 Hormat Saya
Chelsea Nadya
iv
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ... iv
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 3
C. Manfaat ... 3
BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Gangguan Pola Tidur... 5
1. Pengertian Tidur... 6
2. Fisiologi Tidur... 6
3. Pengaturan Tidur... 7
4. Tahapan Tidur... 7
5. Siklus Tidur... 10
6. Fungsi Tidur... 11
7. Kebutuhan Tidur... 11
8. Faktor – faktor yang mempengaruhi Tidur... 13
B. Gangguan Tidur... 15
1. Pengertian Gangguan Tidur... 15
2. Klasifikasi Gangguan Tidur... 15
C. Proses Keperawatan... 17
1. Pengkajian... ... 17
2. Analisa Data... ... 19
3. Rumusan Masalah... ... 20
4. Perencanaan... 21
D. Asuhan Keperawatan Kasus ... 22
1. Pengkajian ... 22
2. Analisa Data ... 36
3. Rumusan Masalah ... 37
4. Perencanaan ... 38
v
5. Implementasi dan Evaluasi ... 41 BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan ... 44 B. Saran ... 44 DAFTAR PUSTAKA ... 45 LAMPIRAN
i
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesempatan untuk istirahat dan tidur sama pentingnya dengan kebutuhan makan, aktivitas, maupun kebutuhan dasar lainnya. Setiap individu membutuhkan istirahat dan tidur untuk memulihkan kembali kesehatannya. Tidur adalah suatu keadaan relatif tanpa sadar yang penuh ketenangan tanpa kegiatan yang merupakan urutan siklus yang berulang-ulang dan masing-masing menyatakan fase kegiatan otak dan badaniah yang berbeda (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Tidur merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia. Tanpa jumlah tidur dan istirahat yang cukup, kemampuan untuk berkonsentrasi dan beraktivitas akan menurun serta meningkatkan iritabilitas (Potter & Perry, 2003).
Tidur adalah status perubahan kesadaran ketika persepsi dan reaksi individu terhadap lingkungan menurun. Tidur dikarakteristikkan dengan aktivitas metabolisme tubuh menurun (Choppra, 2003), tingkat kesadaran yang bervariasi, perubahan proses fisiologis tubuh, dan penurunan respons terhadap stimulus eksternal (Wahid, 2007).
Dengan melanjutnya usia, tidur menjadi terfragmentasi dan efisiensi tidur menjadi berkurang. Hal yang sering kali menjadi keluhan subjektif yang dialami oleh para lanjut usia adalah keadaan lama di tempat tidur namun lebih singkat dalam keadaan tertidur. Hal ini yang paling mencolok dalam hubungan antara usia dengan perubahan fisologi tidur adalah pengurangan jumlah dan amplitudo dari tidur delta. Tidur REM tidak dipengaruhi usia. Meskipun lamanya periode REM dapat menjadi lebih konstan selama malam hari. Meskipun lanjut usia tidak memerlukan waktu lebih untuk tertidur, mereka lebih sering terbangun ditengah-tengah tidurnya pada malam hari dan tetap terjaga untuk waktu yang lama. Mereka mungkin banyak tertidur dengan waktu yang singkat, dalam sehari dan lebih sensitive terhadap zone waktu dan perubahan lingkungan.
Dari penelitian diketahui bahwa pada lanjut usia yang berperan mengatur siklus tidur adalah menurunnya reaktifitas terhadap informasi fotik dan non fotik, demikian
ii
pula berubah peranan dari retina, nucleus suprakiasmatikum dari hipotalamus, dan glandula pinealis yang berperan pada sirkardian tidur.
Perubahan pada sruktur sel neuron dan sel glia yaitu kematian sel neuron, retraksi dendrite yang berlanjut, hilangnya sinap atau hubungan informasi antar sel saraf, reaktivitas sel glia yang didasari adanya perubahan protein-protein sitoskeletal dan penumpukkan protein seperti amiloid ekstraseluler, juga perubahan pada sistem vaskuler yang mengalirkan darah di otak yang rentan dengan proses aterosklerotik dan arteriosklerosis di usia lanjut. Pada lanjut usia terjadi pengurangan jumlah tidur gelombang lambat ( stadium 3 dan 4 tidur NREM ).
Pola istirahat dan tidur yang biasa dari seorang dapat berubah dan dipengaruhi oleh penyakit yang dapat menyebabkan gangguan tidur, seperti penyakit Cardiovascular (Hipertensi).
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah tinggi persisten dimana tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas 90 mmHg. Tekanan darah berasal dari mekanisme pompa jantung yang mendorong sejumlah volume darah dengan tekanan yang tinggi agar darah sampai ke seluruh organ tubuh melalui pembuluh darah.
Hipertensi merupakan penyakit multifaktoral yang dipengaruhi oleh berbagai faktor yaitu faktor individu seperti umur, jenis kelamin, faktor genetik, serta faktor lingkungan seperti obesitas, stres, kualitas tidur, asupan garam, alkohol, dan lain-lain.
(Kaplan, 1993, dalam Albert 2012).
Berdasarkan penelitian yang dilakukan Javaheri (2008), kurang tidur sebagai faktor resiko hipertensi pada orang dewasa. Hasil tidur yang lebih singkat dapat menyebabkan gangguan metabolisme dan endokrin yang dapat berkontribusi menyebabkan gangguan kardiovaskular (Javaheri et al, 2008). Tekanan darah secara normal menurun ketika sedang tidur normal. Apabila tidur mengalami gangguan, maka tidak terjadi penurunan tekanan darah saat tidur sehingga akan meningkatkan resiko terjadinya hipertensi. Setiap 5% penurunan normal yang seharusnya terjadi dan tidak dialami seseorang maka kemungkinan 20% akan terjadi peningkatan tekanan darah (Calhoun & Harding, 2010)
iii
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun 2013 menunjukkan bahwa penderita hipertensi yang berusia di atas 18 tahun mencapai 25,8 persen dari jumlah keseluruhan penduduk Indonesia. Dari angka tersebut, penderita hipretensi perempuan lebih banyak 6 persen dibanding laki-laki. Sedangkan yang terdiagnosis oleh tenaga kesehatan hanya mencapai sekitar 9,4 persen. Ini artinya masih banyak penderita hipertensi yang tidak terjangkau dan terdiagnosa oleh tenaga kesehatan dan tidak menjalani pengobatan sesuai anjuran tenaga kesehatan. Hal tersebut menyebabkan hipertensi sebagai salah satu penyebab kematian tertinggi di Indonesia.
Manusia menggunakan sepertiga waktu dalam hidup untuk tidur. Data hasil polling tidur di Amerika oleh NSF didapat bahwa ternyata wanita lebih 2 banyak mengalami gangguan tidur dibandingkan dengan laki – laki, yaitu 63% : 54 % (National Sleep Foundation, 2007).
Gangguan tidur adalah kondisi yang jika tidak diobati, secara umum akan menyebabkan gangguan tidur malam yang mengakibatkan munculnya salah satu dari ketiga masalah berikut : insomnia ; gerakan atau sensasi abnormal dikala tidur atau ketika terjaga di tengah malam atau rasa mengantuk yang berlebihan di siang hari (Naylor & Aldrich, 1994). Banyak orang dewasa di Amerika Serikat memiliki hutang tidur yang signifikan karena ketidakadekuatan dalam hal kuantitas maupun kualitas tidur malamnya dan mengalami hipersomnolen disiang hari selama melaksanakan aktivitas sehari-hari (National Commission on Sleep Disorders Research, 1993).
Gangguan tidur telah diklasifikasikan menjadi empat kategori utama (Thorpy, 1994), yang pertama Disomnia adalah gangguan primer yang berasal dari sistem tubuh yang berbeda. Kedua Parasomnia adalah prilaku yang tidak diinginkan yang terjadi terutama pada saat tidur seperti gangguan terjaga, terjaga sebagian. Ketiga gangguan tidur yang berhubungan dengan gangguan medis/psikiatrik. Yang terakhir gangguan tidur yang masih bersifat usulan adalah gangguan baru yang belum memiliki banyak informasi yang adekuat mengenai keberadaan gangguan tersebut (Potter & Perry, 2005).
Riwayat kesehatan sosial, keluarga dan tidur yang lengkap dan cermat harus diperoleh untuk mendapatkan informasi rinci tentang keluhan tidur (Naylor dan Aldrich, 1994). Kajian laboratorium tentang tidur sering kali digunakan untuk mendiagnosa gangguan tidur, termasuk penggunaan Polisomnogram (PSG) di malam hari dan Multiple Sleep Latency test (MSLT) (Carskadon, 1994). PSG melibatkan penggunaan
iv
EEG, EMG, dan EOG untuk memantau tahapan tidur dan bangun selama tidur malam.
MSLT memberi informasi objektif tentang tidur dan aspek-aspek terpilih dari struktur tidur dengan mengukur seberapa cepat individu tertidur selama empat kesempatan tidur siang sepanjang hari (Potter & Perry, 2005).
Pengidentifikasian dan penanganan gangguan pola tidur klien adalah tujuan penting perawat. Untuk membantu klien mendapatkan kebutuhan istirahat dan tidur, maka hal pertama yang harus dilakukan perawat yaitu mengkaji pola tidur pasien dengan menggunakan riwayat keperawatan untuk mengumpulkan informasi tentang faktor-faktor yang biasanya mempengaruhi tidur. Klien membutuhkan suatu pendekatan individual berdasarkan pada kebiasaan pribadi mereka dan pola tidur serta masalah khusus yang mempengaruhi tidur mereka (Potter & Perry 2005).
Diagnosa keperawatan dapat ditegakkan setelah melakukan pengkajian lengkap tentang kebutuhan tidur pasien. Dengan begitu Intervensi keperawatan pada pasien dapat menjadi efektif dalam mengatasi gangguan tidur jangka pendek dan panjang (Potter & Perry, 2005).
Berdasarkan uraian diatas penulis tertarik untuk mengangkat masalah tersebut dalam suatu karya tulis ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Istirahat : Hipertensi di Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia “.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memberikan Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Istirahat : Hipertensi di Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia
2. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Ny. S dengan masalah gangguan tidur penulis mampu :
a) Melakukan pengkajian pada Ny. S dengan prioritas masalah kebutuhan dasar Tidur.
v
b) Menegakkan diagnosa pada Ny. S dengan prioritas masalah kebutuhan dasar Tidur.
c) Menyusun rencana keperawatan pada Ny. S dengan prioritas masalah kebutuhan dasar Tidur.
d) Melakukan intervensi keperawatan berdasarkan rencana keperawatan yang sudah dibuat pada Ny. S dengan prioritas masalah kebutuhan dasar Tidur.
e) Melakukan evaluasi hasil akhir terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada Ny. S dengan prioritas masalah kebutuhan dasar Tidur.
C. Manfaat
1. Bagi pelayanan kesehatan
Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat membantu klien Hipertensi yang mengalami gangguan tidur dalam meningkatkan kebutuhan tidur dengan memberikan asuhan keperawatan mengenai kebutuhan dasar tidur.
2. Bagi pendidikan keperawatan
Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat mengaplikasikan NANDA, NIC, dan NOC bagi ilmu keperawatan tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah gangguan tidur dan dapat dijadikan sebagai bukti dasar yang dipergunakan dalam pembelajaran asuhan keperawatan dasar.
3. Bagi Praktik Keperawatan
Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat menjadi panduan dasar untuk pembuatan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar lainnya.
4. Bagi masyarakat
Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat membantu perawat untuk memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah gangguan tidur di Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia.
vi
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Gangguan Tidur 1. Pengertian Tidur
Tidur merupakan kebutuhan dasar manusia yang merupakan mekanisme untuk memulihkan tubuh dan fungsinya, memelihara energi dan kesehatan, memelihara manfaat untuk memperbaharui & memulihkan tubuh baik secara fisik maupun emosional serta diperlukan untuk bertahan hidup (Foreman & Wykle, 1995).
Tidur adalah suatu keadaan relatif tanpa sadar yang penuh ketenangan tanpa kegiatan yang merupakan urutan siklus yang berulang-ulang dan masingmasing menyatakan fase kegiatan otak dan badaniah yang berbeda (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Tidur suatu keadaan yang berulang-ulang, perubahan status kesadaran yang terjadi selama periode tertentu. Jika orang memperoleh tidur yang cukup, mereka merasa tenaganya telah pulih. Beberapa ahli tidur yakin bahwa perasaan tenaga yang pulih ini menunjukkan tidur memberikan waktu untuk perbaikan dan penyembuhan sistem tubuh untuk periode keterjagaan yang berikutnya (Potter & Perry, 2005).
2. Fisiologi Tidur
Fisiologi tidur merupakan pengaturan kegiatan tidur oleh adanya hubungan mekanisme serebral yang secara bergantian untuk mengaktifkan dan menekan pusat otak agar dapat tidur dan bangun. Salah satu aktvitas tidur ini diatur oleh sistem pengaktivasi retikularis yang merupakan sistem yang mengatur seluruh tingkatan kegiatan susunan saraf pusat termasuk pengaturan kewaspadaan dan tidur. Pusat pengaturan kewaspadaan dan tidur terletak dalam mesensefalon dan bagian atas pons (Potter & Perry, 2005).
Selain itu, reticular activating system (RAS) dapat memberi rangsangan visual, pendengaran, nyeri dan perabaan juga dapat menerima stimulasi dari korteks serebri termasuk rangsangan emosi dan proses pikir. Dalam keadaan sadar, neuron dalam RAS akan melepaskan katekolamin seperti norepineprin.
vii
Demikian juga pada saat tidur, disebabkan adanya pelepasan serum serotonin dari sel khusus yang berada di pons dan batang otak tengah, yaitu bulbar synchronizing regional (BSR), sedangkan bangun tergantung dari keseimbangan impuls yang diterima di pusat otak dan system limbik. Dengan demikian, system pada batang otak yang mengatur siklus atau perubahan dalam tidur adalah RAS dan BSR (Potter & Perry, 2005).
3. Pengaturan Tidur
Tidur merupakan aktivitas yang melibatkan susunan saraf pusat, saraf perifer, endokrin kardiovaskuler, respirasi dan muskuloskeletal (Robinson 1993, dalam Potter).
Tiap kejadian tersebut dapat diidentifikasi atau direkam dengan electroencephalogram (EEG) untuk aktivitas listrik otak, pengukuran tonus otot dengan menggunakan ecelctromiogram (EMG) dan electroculogram (EOG) untuk mengukur pergerakan mata (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Pengaturan dan kontrol tidur tergantung dari hubungan antara dua mekanisme selebral yang secara bergantian mengaktifkan dan menekan pusat otak untuk tidur dan bangun. Reticular activating system (RAS) di bagian batang otak atas diyakini mempunyai sel-sel khusus dalam mempertahankan kewaspadaan dan kesadaran. RAS memberikan stimulus visual, audiotori, nyeri, dan sensori raba. Juga menerima stimulus dari konrteks serebri (emosi, proses pikir) (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Pada keadaan sadar mengakibatkan neuron-neuron dalam RAS melepaskan katekolamin, misalnya norepineprine. Saat tidur mungkin disebabkan oleh pelepasan serum serotonin dari sel-sel spesifik di pons dan batang otak tengah yaitu bulbur synchronizing regional (BSR). Bangun dan tidurnya seseorang tergantung dari keseimbangan impuls yang diterima dari pusat otak, reseptor sensori perifer misalnya bunyi, stimulus cahaya, dan sistem limbiks seperti emosi (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Seseorang yang mencoba untuk tidur, mereka menutup matanya dan berusaha dalam posisi rileks. Jika ruangan gelap dan tenang aktivitas RAS menurun, pada saat itu BSR mengeluarkan serum serotonin (Tarwoto & Wartonah, 2006).
viii 4 . Tahapan Tidur
EEG, EMG, dan EOG dapat mengidentifikasi perbedaan signal pada level otak, otot, dan aktivitas mata. Normalnya tidur dibagi menjadi dua yaitu nonrapid eye movement (NREM) dan rapid eye movement (REM). Selama masa NREM seseorang terbagi menjadi empat tahapan dan memerlukan kira-kira 90 menit selama siklus tidur.
Sedangkan tahapan REM adalah tahapan terakhir kira-kira 110 menit sebelum tidur berakhir.
Tidur Dengan Gerak Mata Tidak Cepat (NREM) Gerak Mata Cepat (REM)
Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4 Tahap 5
Level Tidur
Tidur paling ringan
Tidur ringan Tidur lebih nyenyak
Tidur paling nyenyak
-
Pola EEG
Gelombang otak menjadi lambat ; muncul
gelombang teta
Gelombang otak menjadi lebih lambat
Gelombang otak lambat disebut gelombang delta
Sama seperti tahap 3, tidur dengan gelombang otak lambat yang disebut gelombang data
Gelombang beta, sama seperti saat orang terjaga
Deskripsi - Hanya berlangsung beberapa menit
- Rasa kantuk ; orang dapat mengatakan ia tidak
mengantuk;
mudah muncul - Tanda vital, kerja otot dan
- Berlangsung 20 menit
- Masih cukup mudah untuk membangunkan orang dari tidur - Tanda vital, kerja otot dan metabolisme terus melambat
- Berlangsung 15 – 20 menit - Orang sulit dibangunkan;
saat
dibangunkan pertama-tama merasa disorientasi dalam tahap ini.
- Tanda vital
- Sama
seperti tahap 3
- Rata-rata berlangsung 20 menit - Jumlah REM meningkat saat malam beranjak, period 1REM dimulai kira- kira 110 menit dalam
ix metabolisme
mulai melambat - Dapat melaporkan sensasi jatuh diikuti dengan ketegangan otot seolah menangkapnya
teratur terapi lambat; relaks total; gerakan sedikit atau tidak ada.
- Tidur berjalan, mengigau, enuresis, dan mimpi buruk pada anak- anak.
siklus tidur - Tanda vital tak tentu - REM dapat dilihat melalui menutupnya kelopak mata.
- Mimpi yang hidup dan penuh warna - Merasa ketakutan
x 5. Siklus Tidur
Selama tidur, individu melewati tahap tidur NREM dan REM. Siklus tidur yang komplet normalnya berlangsung selama 1,5 jam, dan setiap orang biasanya melalui empat hingga lima siklus selama 7 – 8 jam tidur. Siklus tersebut dimulai dari tahap NREM yang berlanjut ke REM. Tahap NREM I – III berlangsung selama 30 menit, kemudian diteruskan ke tahap IV selama ± 20 menit. Setelah itu, individu kembali melalui tahap III dan II selama 20 menit. Tahap I REM muncul sesudahnya dan berlangsung selama 10 menit.
Secara umum, siklus tidur normal adalah sebagai berikut : Bangun
NREM I
REM
NREM II NREM II NREM II
NREM III NREM III
NREM IV
Skema 1. Siklus tidur normal
xi 6. Fungsi Tidur
Fungsi dan tujuan tidur secara jelas tidak diketahui, akan tetapi diyakini bahwa tidur dapat digunakan untuk menjaga keseimbangan mental, emosional, kesehatan, mengurangi stres pada paru, kardiovaskular, endokrin, dan lain-lain.
Energi disimpan selama tidur, sehingga dapat diarahkan kembali pada fungsi seluler yang penting. Secara umum terdapat dua efek fisiologis dari tidur yaitu pertama, efek pada sistem saraf yang diperkirakan dapat memulihkan kepekaan normal dan keseimbangan di antara berbagai susunan saraf; dan kedua, efek pada struktur tubuh dengan memulihkan kesegaran dan fungsi dalam organ tubuh karena selama tidur terjadi penurunan.
7 . Kebutuhan Tidur
Kebutuhan tidur pada manusia bergantung pada tingkat perkembangan. Tabel berikut merangkum kebutuhan tidur manusia berdasarkan usia.
Usia Tingkat Perkembangan Jumlah Kebutuhan Tidur
0 – 1 bulan
1 bulan – 18 bulan 18 bulan – 3 tahun 3 tahun – 6 tahun 6 tahun – 12 tahun 12 tahun – 18 tahun 18 tahun – 40 tahun 40 tahun – 60 tahun 60 tahun ke atas
Masa neonatus Masa bayi Masa anak Masa prasekolah Masa sekolah Masa remaja Masa dewasa muda Masa dewasa pertengahan Masa tua
14 – 18 jam/hari 12 – 14 jam/hari 11 – 12 jam/hari 11 jam/hari 10 jam/hari 8,5 jam/hari 7 – 8 jam/hari 7 jam/hari 6 jam/hari
Kebutuhan dan pola tidur Normal menurut Tarwoto dan Wartonah (2010) yaitu : 1. Neonatus sampai dengan 3 bulan
a. Kira-kira membutuhkan 16 jam/hari b. Mudah berespons terhadap stimulus
c. Pada minggu peratama kelahiran 50% adalah tahap REM
xii 2. Bayi
a. Pada malam hari kira-kira tidur 8-10 jam
b. Usia 1 bulan sampai dengan 1 tahun kira-kira tidur 14 jam/hari c. Tahap REM 20-30 %
3. Toddler
a. Tidur 10-12 jam/hari b. Tahap REM 25%
4. Prasekolah
a. Tidur 11 jam pada malam hari b. Tahap REM 20%
5. Usia sekolah
a. Tidur 10 jam pada malam hari b. Tahap REM 18,5%
6. Remaja
a. Tidur 8,5 jam pada malam hari b. Tahap REM 20%
7. Dewasa muda
a. Tidur 7-9 jam/hari b. Tahap REM 20-25 % 8. Usia dewasa pertengahan
a. Tidur kurang lebih 7 jam /hari b. Tahap REM 20%
xiii 9. Usia tua
a. Tidur kurang lebih 6 jam/hari b. Tahap REM 20-25 %
8 . Faktor – faktor yang mempengaruhi tidur
Kualitas dan kuantitas tidur dipengaruhi oleh beberapa faktor. Kualitas tersebut dapat menunjukkan adanya kemampuan individu untuk tidur dan memperoleh jumlah istirahat sesuai dengan kebutuhannya.
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2010) faktor-faktor yang mempengaruhintidur yaitu : 1. Penyakit
Seseorang yang mengalami sakit memerlukan waktu tidur lebih banyak dari normal. Namun demikian, keadaan sakit menjadikan pasien kurang tiduratau tidak dapat tidur. Misalnya pada pasien dengan hipertensi, gangguan pernapasan seperti asma, bronkitis, dan penyakit persyarafan.
2. Lingkungan
Pasien yang biasa tidur pada lingkungan yang tenang dan nyaman, kemudian terjadi perubahan suasana seperti gaduh maka akan menghambat tidurnya.
3. Motivasi
Motivasi dapat mempengaruhi tidur dan dapat menimbulkan keinginan untuk tetap bangun dan waspada menahan kantuk.
4. Kelelahan
Kelelahan dapat memperpendek periode pertama dari tahap REM.
5. Kecemasan
Pada keadaan cemas seseorang mungkin meningkatkan saraf simpatis sehingga mengganggu tidurnya
6. Alkohol
Alkohol menekan REM secara normal, seseorang yang tahan minum alkohol dapat mengakibatkan insomnia dan lekas marah.
xiv 7. Obat-obatan
Beberapa jenis obat yang dapat menimbulkan gangguan tidur antara lain : a. Diuretik : menyebabkan insomnia
b. Antidepresan : menyupresi REM c. Kafein : meningkatkan saraf simpatik d. Narkotika : menyupresi REM
8. Usia
Lanjut usia tidak memerlukan waktu lebih untuk tertidur, mereka lebih sering terbangun ditengah-tengah tidurnya pada malam hari dan tetap terjaga untuk waktu yang lama. Mereka mungkin banyak tertidur dengan waktu yang singkat, dalam sehari dan lebih sensitive terhadap zone waktu dan perubahan lingkungan.
Dengan melanjutnya usia, tidur menjadi terfragmentasi dan efisiensi tidur menjadi berkurang. Hal yang sering kali menjadi keluhan subjektif yang dialami oleh para lanjut usia adalah keadaan lama di tempat tidur namun lebih singkat dalam keadaan tertidur. Hal ini yang paling mencolok dalam hubungan antara usia dengan perubahan fisologi tidur adalah pengurangan jumlah dan amplitudo dari tidur delta. Tidur REM tidak dipengaruhi usia.
Meskipun lamanya periode REM dapat menjadi lebih konstan selama malam hari. Meskipun lanjut usia tidak memerlukan waktu lebih untuk tertidur, mereka lebih sering terbangun ditengah-tengah tidurnya pada malam hari dan tetap terjaga untuk waktu yang lama. Mereka mungkin banyak tertidur dengan waktu yang singkat, dalam sehari dan lebih sensitive terhadap zone waktu dan perubahan lingkungan.
Dari penelitian diketahui bahwa pada lanjut usia yang berperan mengatur siklus tidur adalah menurunnya reaktifitas terhadap informasi fotik dan non fotik, demikian pula berubah peranan dari retina, nucleus suprakiasmatikum dari hipotalamus, dan glandula pinealis yang berperan pada sirkardian tidur.
Perubahan pada sruktur sel neuron dan sel glia yaitu kematian sel neuron, retraksi dendrite yang berlanjut, hilangnya sinap atau hubungan informasi antar sel saraf, reaktivitas sel glia yang didasari adanya perubahan protein-protein sitoskeletal dan penumpukkan protein seperti amiloid ekstraseluler, juga perubahan pada sistem vaskuler yang mengalirkan darah di otak yang rentan dengan proses aterosklerotik dan arteriosklerosis di usia lanjut. Pada lanjut usia terjadi pengurangan jumlah tidur gelombang lambat ( stadium 3 dan 4 tidur NREM ).
xv B. Gangguan Tidur
1 . Pengertian Gangguan Tidur
Gangguan tidur adalah kondisi yang jika tidak diobati, secara umum akan menyebabkan gangguan tidur malam yang mengakibatkan munculnya salah satu dari ketiga maslah berikut : insomnia ; gerakan atau sensasi abnormal dikala tidur atau ketika terjaga ditengah malam atau rasa mengantuk yang berlebihan di siang hari.
2 . Klasifikasi Gangguan Tidur Kelainan Deskripsi
Insomnia Primer Susah tidur atau tetap tertidur. Penyebabnya antara lain :
Stres situasional
Penyakit
Penggunaan hipnotik berlebihan
Kebiasaan tidur yang buruk
Insomnia dapat berkembang menjadi siklus yang ganas saat seseorang mengalami lebih banyak kesulitan untuk tertidur dan tetap tertidur karena antisipasinya terhadap masalah tidur.
Deprivasi tidur Periode tidur tidak memadai secara berkepanjangan (jumlah dan / atau kualtasnya). Faktor pendukungnya antara lain :
Penyakit atau rawat inap.
Penggunaan obat (terapeutik atau rekreasional)
Pola kerja
Stres
Lingkungan tidur
Narkolepsi Mengantuk berlebihan sepanjangan hari. Episode ini berlangsung 10 – 15 menit.
Serangan REM yang cepat (15 – 20 menit)
Terjadi paralisis tidur
Mengalami mimpi yang hidup
Katafleksi (kelemahan otot tiba-tiba) yang dapat menyebabkan seseorang jatuh.
xvi
Parasomnia Aktivitas-aktivitas yang terjadi selama tidur yang normalnya terjadi ketika seseorang terjaga :
Berjalan dalam tidur
Mengigau
Enuresi
Aktivitas lain yang termasuk kategori ini antara lain :
Mimpi buruk
Gigi menggeratak
Apnea Tidur Periode apnea berlangsung 10 detik atau lebih sementara seseorang tersebut tidur. Faktor pendukung apnea tidur di antaranya :
Pemakaian alkohol
Obesitas
Merokok
Posisi tidur (tidur telentang)
Gangguan jaringan ringan
Deformitas tulang rahang
Mengorok dan mengantuk sepanjang hari adalah dua manifestasi umum yang menyertai apnea tidur. Perangkat Tekanan udara positif berkelanjutan (CPAP) dan pembedahan serta modifikasi gaya hidup dapat membantu pasien yang memiliki apnea tidur.
Gangguan Pola Tidur secara umum
Gangguan pola tidur secara umum merupakan suatu keadaan individu mengalami atau mempunyai resiko perubahan dalam jumlah dan kualitas pola istirahat yang menyebabkan ketidaknyamanan atau mengganggu gaya hidup yang diinginkan (Carpenito, 1995).
Gangguan ini dapat dilihat dari kondisi pasien yaitu :
Memperlihatkan perasaan lelah
Mudah terangsang dan gelisah
Lesu dan apatis
Kehitaman di daerah sekitar mata
Kelopak mata bengkak
Konjungtiva merah, mata perih
Perhatian terpecah-pecah
xvii
Sakit kepala
Sering menguap atau mengantuk
Penyebab gangguan pola tidur antara lain kerusakan transpor oksigen, gangguan metabolisme, kerusakan eliminasi, pengaruh obat, imobilitas, nyeri pada kaki, takut operasi, faktor lingkungan yang mengganggu, dll.
C. Proses Keperawatan 1. Pengkajian
Perawat harus selalu mengkaji pola tidur pasien untuk melengkapi dokumentasi keperawatan. Pengkajian pola tidur pasien tidak cukup jika hanya bertanya “apakah kamu tidur nyenyak tadi malam?” seorang perawat haruslah bertanya jika pasien merasa kesulitan untuk tertidur, mengalami bangun lebih awal dan susah untuk kembali tidur, dan merasa istirahat/tidurnya cukup di pagi hari. Selanjutnya, perawat haruslah bertanya jika pasien merasa lelah dan mengantuk sepanjang hari. Pertanyaan untuk perawat tanyakan yaitu (Noreen & Lawrence, 2001) :
1. Berapa lama waktu untuk tertidur pada malam hari?
2. Apakah kamu sering terbangun? Jika iya, berapa kali dalam semalam?
3. Jika kamu terbangun pada malam hari, bisakah kamu kembali tidur?
4. Apakah kamu merasa tidur/istirahat mu cukup di pagi hari?
5. Apakah kamu mempunyai cukup energi untuk melaksanakan tugas mu sepanjang hari?
6. Apakah kamu temukan dirimu mengantuk atau tidur selama dikelas atau pertemuan,, atau ketika kamu menonton tv atau film?
Evaluasi klien apakah disana ada banyak perubahan lingkungan berhubungan dengan kamar tidur dan rumah tangga yang bisa menjadi pengaruh perubahan di dalam siklus tidur. Pertanyaan untuk perawat tanyakan yaitu (Noreen & Lawrence, 2001) :
1. Sudahkah kamu mengubah dimana kamu tidur?
2. Adakah perubahan didalam rumah tangga yang bisa mempengaruhi tidur?
xviii
3. Adakah perubahan di lingkungan mu (tetangga, lalu lintas) yang bisa mempengaruhi tidur?
Menentukan apakah ada banyak stressor emosional yang bisa menjadi pendukung kemampuan untuk tidur. Sebuah pertanyaan untuk perawat tanyakan yaitu (Noreen &
Lawrence, 2001) :
1. Apakah kamu menemukan dirimu terjaga pada malam hari karena cemas akan suatu masalah atau suatu aktivitas yang akan datang?
Pengkajian asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan tidur menurut Tarwoto &
Wartonah (2010) yaitu :
1. Riwayat keperawatan
a. Kebiasaan pola tidur bangun, apakah ada perubahan pada waktu tidur, jumlah jam tidur, kualitas tidur, apakah mengalami kesulitan tidur, sering terbangun pada saat tidur, apakah mengalami mimpi yang mengancam.
b. Dampak pola tidur terhadap fungsi sehari-hari : apakah merasa segar saat bangun, apa yang terjadi jika kurang tidur.
c. Adakah alat bantu tidur : apa yang anda lakukan sebelum tidur, apakah menggunakan obat-obatan untuk membantu tidur
d. Gangguan tidur atau faktor-faktor kontribusi : jenis gangguan tidur, kapan masalah itu terjadi.
2. Pemeriksaan fisik
a. Observasi penampilan wajah, perilaku, dan tingkat energi pasien b. Adanya lingkaran hitam disekitar mata, mata sayu, dan konjungtiva
merah.
c. Perilaku : iritabel, kurang perhatian, pergerakan lambat, bicara lambat, postur tubuh tidak stabil, tangan tremor, sering menguap, mata tampak
lengket, menarik diri, bingung, dan kurang koordinasi.
xix 3. Pemeriksaan diagnostik
a. Elektroencefalogram (EEG) b. Elektromiogram (EMG) c. Elektrookulogram (EOG) 2 . Analisa Data
Data dasar adalah dasar untuk mengindividualiskan rencana asuhan keperawatan, mengembangkan dan memperbaiki sepanjang waktu asuhan perawat untuk klien. Pengumpulan data harus berhubungan dengan masalah kesehatan tertentu, dengan kata lain pengkajian harus relevan. Perawat mengumpulkan data yang bersifat deskriptif, singkat dan lengkap.
Data Subjektif :
1. Klien menyatakan ketidakpuasan tidur.
2. Klien menyatakan sering terjaga .
3. Klien menyatakan tidak cukup puas istirahat.
Data Objektif :
1. Klien tampak lelah.
2. Klien tampak gelisah.
3. Lesu.
4. Kehitaman di daerah sekitar mata.
5. Kelopak mata bengkak.
6. Konjungtiva merah, mata perih.
7. Sering menguap atau mengantuk.
3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pertimbangan klinis tentang individu, keluarga, atau masyarakat menjawab permasalahan kesehatan nyata atau potensial/proses hidup. Hasil diagnosa keperawatan menyediakan basis untuk menyusun intervensi untuk mencapai hasil di mana perawat mempunyai tanggung-jawab.” ( Carpenito-Moyet, 2010).
Pertama perawat harus memastikan bahwa pasien mempunyai gangguan pola tidur yang bisa menjadi petunjuk untuk memberikan asuhan keperawatan atau mungkin
xx
pasien memerlukan ahli terapi tidur. Jika pasien mengalami gangguan pola tidur (kondisi dimana seseorang tidak mampu untuk memperoleh tidur yang nyenyak) atau sedang mengalami mimpi buruk atau ancaman saat tidur, perawat boleh membuat diagnosa dan memulai intervensi. Bagaimanapun, jika perawat mencurigai bahwa pasien mempunyai sesuatu yang terkait dengan gangguan bernafas saat tidur, narkolepsi, atau berjalan saat tidur, perawat perlu membuat suatu rujukan kepada ahli terapi tidur.
Diagnosa Keperawatan yang terkait :
Gangguan pola tidur
Defisiensi pengetahuan 4 . Rumusan Masalah
Jika perawat sedang memulai perawatan untuk suatu gangguan pola tidur, hasil yang diharapkan dalam dua minggu yaitu pasien akan mengalami penyembuhan tidur dan akan mengatakan dapat tertidur dengan mudah dan merasa segar saat bangun. Jika perawat sedang memulai perawatan untuk suatu kondisi seperti mimpi buruk, hasil yang diharapkan yaitu pasien akan memahami gangguan dan menetapkan cara mengatasi gangguan tersebut di dalam keluarganya.
Kriteria Hasil yang diharapkan dari Gangguan Pola Tidur setelah dilakukan tindakan keperawatan :
Jumlah jam tidur dalam batas normal.
Pola tidur, kualitas dalam batas normal.
Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat.
Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur.
Kriteria Hasil yang diharapkan dari Kurang Pengetahuan setelah dilakukan tindakan keperawatan :
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan.
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar.
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat / tim kesehatan lainnya.
xxi 5 . Perencanaan / Intervensi
Rencana asuhan keperawatan individual hanya dapat dibuat setelah perawat memahami pola tidur pasien yang terakhir (berdasarkan objektif), persepsi klien tantang pola tidur tersebut, dan faktor-faktor yang mengganggu tidur. Perawat dan pasien bersama-sama membuat intervensi yang realistik untuk meningkatkan istirahat dan tidur baik di rumah maupun di lingkungan pelayanan kesehatan (Potter & Perry, 2002).
Keberhasilan terapi tidur tergantung dari pendekatan-pendekatan yang sesuai dengan gaya hidup pasien dan sifat dari gangguan tidur.
Rencana Tindakan Gangguan Tidur :
1. Lakukan identifikasi faktor yang memengaruhi masalah tidur.
2. Lakukan pengurangan distraksi lingkungan dan hal-hal yang dapat mengganggu tidur.
3. Tingkatkan aktivitas pada siang hari.
4. Coba untuk memicu tidur (induce sleep).
5. Berikan pendidikan kesehatan dan lakukan rujukan jika diperlukan.
Rencana tindakan kurang pengetahuan :
1. Jelaskan kepada pasien tentang penyakit yang di derita
2. Lakukan pemberian pendidikan kesehatan secara bertahap dan sesuai rencana pada satuan acara pembelajaran (SAP).
3. Diskusikan bersama pasien tentang penyakitnya.
4. Tinjauan ualang program pengobatan.
5. Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakit, prognosa, dan pengobatannya.
xxii D. Asuhan Keperawatan Kasus
1. PENGKAJIAN PASIEN DI LINGKUNGAN I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 62 tahun
Status Perwakinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pipa I No. 87 Medan Polonia Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2017 Diagnosa Medis : Hipertensi
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh tidak bisa tidur pada malam hari dan sering terbangun di malam hari, susah untuk tidur juga pada siang hari. Juga mengalami sakit kepala dan sering mengantuk pada pagi hari, dan jika terbangun pada malam hari tidak bisa tidur kembali dan sudah dialami selama 3 hari.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa Penyebabnya : Hipertensi
xxiii
2. Hal-hal yang Memperbaiki Keadaan : Jika pasien berjalan – jalan sampai lelah pada sore hari maka pasien dapat tidur.
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan : Pasien merasa lelah
2. Bagaimana dilihat : Pasien tampak gelisah, lesu, kehitaman di daerah sekitar mata, sering menguap atau mengantuk.
C. Severity
Pasien mengatakan akibat tidak bisa tidur ia merasa sangat mengantuk dan tidak dapat mengurus rumah seperti biasanya.
D. Time/waktu
Pada saat malam hari tidak bisa tidur dan pada siang hari pun tidak bisa tidur.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan dirinya tidak mempunyai penyakit yang lain hanya mengalami hipertensi.
B. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan
Tidak pernah berobat ke Rumah sakit maupun klinik C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.
D. Alergi
Pasien mengatakan dirinya tidak ada alergi.
E. Imunisasi
Pasien mengatakan dirinya mendapatkan imunisasi lengkap sewaktu masih kecil.
xxiv V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Pasien mengatakan ibunya menderita hipertensi.
B. Saudara kandung
Pasien mengatakan semua anggota keluarganya sehat tidak ada yang menderita penyakit yang serius.
C. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan keluarganya mempunyai penyakit keturunan yaitu penyakit hipertensi. Pasien mengatakan orang tua perempuannya mengalami penyakit Hipertensi.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan ayahnya telah meninggal dunia.
F. Penyebab meninggal
Ayah pasien meninggal dikarenakan menjadi korban tabrak lari.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL 1. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan pasrah akan penyakitnya dan ia bersyukur selama penyakitnya tidak terlalu serius.
2. Konsep Diri
1. Gambaran diri
Pasien mengatakan dirinya menyukai bentuk tubuhnya kecuali pada bagian kaki karena pasien merasa bagian kakinya terlalu kecil sehingga ukuran kakinya hampir seukuran dengan anaknya.
xxv 2. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin bekerja lagi sehingga dapat membantu keadaan ekonomi keluarganya.
3. Harga diri
Pasien mengatakan baik-baik saja selama tidak ada yang merendahkan anggota keluarganya.
4. Peran diri
Pasien mengatakan bahwa ia ibu dari 5 orang anak dan nenek dari 7 orang cucu.
5. Identitas diri
Pasien mengatakan sebelumnya bekerja sebagai tukang cuci dan sekerang menjadi ibu rumah tangga dan merawat cucu-cucunya.
3. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien stabil tetapi perhatiannya terpecah-pecah akibat dari kurang tidur.
4. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti : Suami, anak dan cucu.
2. Hubungan dengan keluarga : Pasien mengatakan hubungan dirinya dengan keluarganya baik-baik saja dan mereka saling mengunjungi jika ada hari libur.
3. Hubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan hubungannya dengan tetangganya baik.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan yang berarti.
5. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan dirinya mempunyai nilai dan keyakinan yang kuat tentang agama yang dianutnya.
xxvi
2. Kegiatan ibadah : pasien mengatakan selalu tepat waktu dan selalu mengikuti pengajian di lingkungannya
VII. STATUS MENTAL 1. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran pasien compos mentis yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
2. Penampilan
Penempilan pasien tampak rapi baik cara berpakaian, dalam hal makan, mandi, dan toileting.
3. Pembicaraan
Pasien berbicara jelas, nada suara lembut, frekuensi suara lambat.
4. Alam perasaan
Pasien merasa sedikit cemas.
5. Afek
Pasien tidak mengalami gangguan pada afek, seperti afek datar yaitu tidak ada perubahan dalam roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan, hanya bereaksi bila ada stimulus yang lebih kuat.
6. Interaksi selama wawancara
Pasien kooperatif, mau diajak bicara, kontak mata pasien saat dilakukan pengkajian bagus, pasien mau menatap lawan bicara.
7. Persepsi
Jika mereka memiliki rumah sendiri mereka akan mempunyai kehidupan yang lebih baik lagi.
8. Proses pikir
xxvii
Pasien tidak mengalami gangguan proses piker seperti sirkuntasial (pikiran berputar-putar), tangensial (pembicaraan yang berbelit-belit), flight of idea (pikiran melayang).
9. Isi pikir
Pasien tidak mengalami gangguan isi piker seperti obsesi (pikiran yang terus muncul meskipun pasien berusaha menghilangkannya), fobia (rasa ketakutan yang patologis/tidak rasional terhadap suatu objek/situasi/benda tertentu yang tidak dapat dihilangkan).
10. Waham
Pasien tidak mengalami gangguan waham seperti waham agama, waham kebesaran, waham curiga, maupun waham somatic/hipokondrik.
11. Memori
Pasien tidak mengalami gangguan memori baik jangka panjang, jangka pendek maupun gangguan memori saat ini.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Pasien tampak gelisah, lesu, kehitaman di daerah sekitar mata, perhatian terpeca-pecah.
B. Tanda-tanda Vital
a. Suhu tubuh : 36,80C
b. Tekanan darah : 180/100 mmHg c. Nadi : 80 x/i
d. Pernapasan : 24 x/i e. Skala nyeri : 4 f. TB : 150 cm g. BB : 67 kg
C. Pemerikasaan Head to toe
xxviii a. Kepala dan rambut
a) Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan b) Ubun-ubun : tertutup dan keras
c) Kulit kepala : bersih, tidak ada masalah b. Rambut
a) Penyebaran dan keadaan rambut : bagus, penyebaran merata, keadaan normal
b) Bau : tidak berbau
c) Warna kulit : normal, bewarna hitam c. Wajah
a) Warna kulit : normal, sawo matang
b) Struktur wajah : normal, simetris, tidak ada kelainan d. Mata
a) Kelengkapan dan kesimetrisan : normal, mata lengkap dan simetris
b) Palpebra : normal, tidak ada ptosis, tidak ada oedema, tidak ada tanda-tanda radang
c) Konjungtiva dan sklera : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus
d) Pupil : isokor, kontraksi pupil (+/+), reflek cahaya (+)
e) Cornea dan iris : pengapuran katarak (-), oedema (-), tidak ada tanda-tanda radang
f) Visus : klien dapat melihat lambaian tangan dalam jarak satu meter
g) Tekanan bola mata : tekanan bola mata normal kiri dan kanan
xxix e. Hidung
a) Tulang hidung dan posisi septumnasi : normal, tulang hidung simetris, posisi septumnasi simetris
b) Lubang hidung : normal, bersih, tidak ada sumbatan
c) Cuping hidung : normal, tidak ada pernapasan cuping hidung f. Telinga
a) Bentuk telinga : normal, daun teling simetris kiri dan kanan b) Ukuran telinga : normal, sama besar, simetris kiri dan kanan c) Lubang telinga : normal, lubang telinga paten
d) Ketajaman pendengaran : baik, tidak ada gangguan g. Mulut dan faring
a) Keadaan bibir : kering, bentuk bibir simetris
b) Keadaan gusi dan gigi : gigi tampak bersih, gusi tidak ada perdarahan
c) Keadaan lidah : lidah bersih, tidak ada stomatitis
d) Orofaring : normal tidak ada tanda-tanda peradangan, mampu menelan dengan baik
h. Leher
a) Posisi trachea : medial normal
b) Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid c) Suara : terdengar dengan cukup jelas
d) Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening
e) Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis f) Denyut nadi karotis : teraba jelas dan reguler
xxx i. Pemeriksaan integumen
a) Kebersihan : kulit bersih dan berminyak
b) Kehangatan : kulit tarasa hangat ( dalam keadaan normal) c) Warna : normal, warna kulit sawo matang
d) Turgor : normal, turgor kembali < 3”
e) Kelembaban : terasa lembab
f) Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan j. Pemeriksaan thoraks/dada
a) Inspeksi thorak : bentuk normal
b) Pernafasan : frekuensi 24 x/i, irama teratur dan reguler c) Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas k. Pemeriksaan paru
a) Palpasi getaran suara : fremitus taktil seimbang kiri & kanan b) Perkusi : terdengar bunyi resonan
c) Auskultasi : suara nafas normal, suara ucapan jelas, suara tambahan tidak ada terdengar
l. Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi : ictus cordis (PMI) pada ics 5 mid clavicula sinistra, teratur
c) Perkusi : batas jantung intercosta 4-5
d) Auskultasi : bunyi jantung didapat s1 dan s2 tunggal, lup dup (normal), murmur tidak ada, frekuensi 80 x/i
m. Pemeriksaan abdomen
a) Inspeksi : bentuk abdomen normal, simetris, tidak tampak massa/benjolan, bayangan pembuluh darah tidak tampak
xxxi
b) Auskultasi : peristaltik 8 x/i, tidak ada suara tambahan c) Palpasi : tanda nyeri tekan tidak ada, tidak teraba
massa/benjolan, tidak ada tanda ascites, tidak ada pembengkakan hepar
d) Perkusi : suara abdomen timpani, ascites (-) n. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
a) Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
b) Anus dan perinium : tidak dilakukan pemeriksaan o. Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas
a) Kesimetrisan otot : normal simetris b) Pemeriksaan oedema : tidak ada oedema c) Kekuatan otot : normal, tidak ada gangguan
d) Kelainan pada ekstremitas dan kuku : ekstremitas hangat, tidak ada clubing finger
p. Pemeriksaan neurologi
a) Tingkat kesadaran : GCS 15
b) Meningeal sign : kaku kuduk (-), kernig (-), babinsky (-), brudzinky (-)
c) Nervus cranialis
1) Nervus olfaktorius/N 1 : Dapat membedakan bau- bauan
2) Nervus optikus/N 2 : Penglihatan normal, tidak kabur 3) Nervus okulomotoris/N 3, Trochlearis/N 4, Abdusen/N 6 : Tidak ada gangguan mengangkat kelopak mata, pupil isokor,gerakan bola mata normal
4) Nervus trigeminus/N 5 : Tidak mengalami paralis pada otot wajah , reflek kornea baik
xxxii
5) Nervus fasialis/N 7 : Wajah simetris, tidak ada kelainan pada saraf wajah, persepsi pengecapan dalam batas normal
6) Nervus vestibulocochlearis/N 8 : Tidak dilakukan pemeriksaan
7) Nervus glossopharingeus/N 9, Vagus/N 10 :
Kemampuan menelan baik, palatum sedikit terangkat dan letak uvula relatif ditengah saat mengatakan “aa”, ada refleks tersedak
8) Nervus asesorisus/N 11 : Tidak ada atrofi otot sternocleidomastoideus dan trapesius
9) Nervus Hipoglossus/N 12 : Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi indra pengecapan normal
q. Fungsi motorik
a) Cara berjalan : pasien berjalan normal
b) Romberg test : mampu menggerakkan tangan dengan mata tertutup, dapat berdiri tegak dengan satu kaki tetapi sebentar c) Pronasi-supinasi test : klien dapat menelentangkan dan menelungkupkan telapak tangan
r. Fungsi sensorik
a) Identifikasi sentuhan ringan : klien dapat mengidentifikasi sentuhan kapas tanpa melihat
b) Test tajam-tumpul : klien dapat membedakan sentuhan tajam tumpul
c) Test panas dingin : klien dapat membedakan sensasi panas dan dingin
d) Streognosis test : klien dapat mengidentifikasi benda yang diletakkan pada telapak tangan
xxxiii
e) Graphestesia test : klien dapat merasakan tulisan yang dibuat pada telapak tangan
f) Membedakan dua titik : klien dapat menbedakan dua titik g) Topognosis test : klien dapat mengidentifikasi lokasi sentuhan s. Refleks
a) Bisep : tidak dilakukan pemeriksaan b) Trisep : tidak dilakukan pemeriksaan
c) Brachioradialis : tidak dilakukan pemeriksaan d) Patelar : tidak dilakukan pemeriksaan
e) Tendon achiles : tidak dilakukan pemeriksaan f) Plantar : tidak dilakukan pemeriksaan
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum
a. Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari b. Nafsu/selera makan : selera makan baik c. Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati d. Alergi : Tidak ada.
e. Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah f. Waktu pemberian makanan : pagi, siang, sore
g. Jumlah dan jenis makanan : sesuai porsi nasi, lauk, sayur dan buah h. Waktu pemberian cairan/minum : saat setelah makan saja
i. Masalah makanan dan minuman (kesulitan mengunyah, menelan) : normal, tidak ada maslah makanan dan minuman
B. Perawatan diri/personal hygiene
a. Kebersihan tubuh : tubuh tampak bersih
