BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Aman dan Nyaman : Nyeri
a. Defenisi Nyeri
Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan.Apabila seseorang mengalami nyeri, maka perilakunya akan berubah. (Potter & Perry, 2005).
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkatkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. (Judith M. Wilkinson 2002).
b. Etiologi Nyeri Adapun etiologi nyeri yaitu:
1. Stimulasi Kimia (Histamin, bradikirun, prostaglandin, bermacam-macam
asam)
2. Pembengkakan Jaringan
3. Spasmus Otot
4. Kehamilan
5. Inflamasi
6. Keletihan
7. Kanker
c. Manifestasi klinis 1. Gangguam tidur
2. Posisi menghindari nyeri 3. Gerakan menghindari nyeri 4. Pucat
d. Komplikasi 1. Edema pulmonal 2. Kejang
3. Masalah mobilisasi 4. Hipertensi
5. Hipovolemik 6. Hipertermia
e. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
Rasa nyeri yang timbul tersebut akan dirasakan berbeda tingkatan arti nyeri bagi tiap manusia. Hal ini diakibatkan oleh faktor-faktor sebagai berikut :
1) Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada anak-anak dan lansia. Herr dan Mobily (1991) mencatat bahwa klien lansia tidak melaporkan nyeri untuk alasan-alasan berikut :
1. Klien lansia yakin bahwa nyeri merupakan sesuatu yang mereka harus terima.
2. Klien lansia mungkin menyangkal bahwa mereka merasakan nyeri karena takut akan konsekuensi yang tidak diketahui seperti kebebasan mereka.
3. Klien lansia memilih untuk tidak mengakui bahwa mereka merasakan nyeri karena ketakutan akan mengalami penyakit yang berat atau meninggal.
4. Klien lansia menggunakan istilah yang berbeda-beda untuk mendiskripsikan pengalaman nyeri.
5. Banyak klien lansia yakin bahwa merupakan hal yang tidak dapat diterima apabila memperlihatkan respon terhadap nyeri.
2) Jenis Kelamin
merupakan hal yang unik pada setiap individu, tanpa memperhatikan jenis kelamin.
Gill (1990) mengungkapkan laki – laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi factor budaya. 3) Dukungan keluarga dan Sosial
Faktor lain yang bermakna mempengaruhi respons nyeri ialah kehadiran orang-orang terdekat klien dan bagaimana sikap mereka terhadap klien. Individu yang mengalami nyeri sering kali tergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan perlindungan.
4) Gaya Koping
Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang membuat anda merasa kesepian.Hal yang sering terjadi adalah klien merasa kehilangan kontrol terhadap lingkungan atau kehilangan kontrol terhadap hasil akhir dari peristiwa-peristiwa yang terjadi.Nyeri dapat menyebabkan ketidakmampuan, baik sebagian maupun keseluruhan/total. Pola koping yang adaptife akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.
5) Pengalaman Sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah pada masa yang akan datang. Individu yang mengalami nyeri dengan jenis yang sama berulang-ulang dan kemudian nyeri dapat dihilangkan, maka individu ini akan lebih mudah menginterprestasikan rasa nyeri dibandingkan dengan individu yang sejak lama mengalami serangkaian nyeri tanpa pernah sembuh atau menderita nyeri yang berat.
1) Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudyaan mereka.
2) Makna Nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri.
3) Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya terhadap nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri.Perhatian yang meningkat dihuibungkan dengan nyeri yang meningkat.
4) Ansietas
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas.
5) Keletihan
Keletihan meningkatkan persepsi nyeri. Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping.
1. Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. (Effendy, 1995).
Fokus Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama : Klien mengatakan Nyeri
b. Riwayat Kesehatan sekarang : Mulai kapan dimulai nyeri (Akut/kronis) Pola Nyeri, Skala Nyeri
Menurut Smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut : Skala intensitas nyeri deskritif
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tidak nyeri ringan nyeri sedang nyeri nyeri
Nyeri berat berat tidak
terkontrol terkontrol Keterangan :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 :Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapatmengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
10 :Nyeri sangat berat : Klien sudah tidak mampu lagiberkomunikasi, memukul.
c. Riwayat Penyakit Dahulu melalui kemungkinan pernah nyeri, atau pengalaman nyeri dimasa lalu, penyakit penyebab Nyeri
2. Hal Pemenuhan KDM berdasarkan :
a. Pola Oksigenasi : Keluhan sesak (nyeri), pola nafas ,bersihan jalan nafas.
b. Pola Nutrisi : asupan nutrisi, pola makanan, kecukupan gizi, pantangan makanan.
c. Pola Eliminasi : Pola BAB dan BAK, konsistensi fases, warna urin, volume out put, frekuensi BAB dan BAK sebagai identifikasi nyeri. d. Pola Aktivitas : meliputi gerakan (mobilitas) klien, aktivitas/ pekerjaan
klien yang dapat menimbulkan nyeri/ mengurangi nyeri.
e. Pola Istirahat : meliputi kebiasaan tidur/ istirahat klien, kebiasaan dalam istirahat.
f. Pola Berpakaian: meliputi baju yang sesuai berpakaian dan melepas pakaian.
g. Pola Mempertahankan temperatur tubuh dan lingkungan : meliputi suhu tubuh, akral (dingin / hangat) warna (kaji adanya sianosis, kemerahan) h. Pola Personal Hygiene
i. Meliputi : kebiasaan menjaga kebersihan tubuh dari penampilan yang baik serta melindungi kulit, kebiasaan mandi, gosok gigi dll untuk menjaga kebersihan.
j. Pola menghindari bahaya lingkungan dan rasa nyaman. k. Pola komunikasi : bagaimana berinteraksi dengan orang lain l. Pola beribadah
m. Pola bekerja : meliputi waktu bekerja 3. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum b. Kesadaran
c. Tekanan darah (TD) d. Nadi (HR)
P (Provokative) : faktor yg mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri Q (quality) : seperti apa : tajam, tumpul, atau tersayat
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (severity/skala nyeri) : keparahan / intensitas nyeri T (time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri 4. Pengkajian Nyeri
a. Meliputi : titik nyeri berasal : 1) Pada bagian nyeri mulai terasa 2) Kapan Rasa Nyeri Terasa
3) Apa yang dikerjakan pada saat nyeri mulai terasa 4) Apakah rasa nyeri mulai menyebar
b. Faktor- faktor yang mempengaruhi
1) Apa yang dapat membuatnya lebih baik 2) Apa yang membuatnya semakin terasa nyeri 3) Obat-obatan penghilang
c. Intensitas Nyeri d. Sifat Nyeri
Gambaran rasa nyeri : tidak nyaman, rasa terbakar, tegang, patah, kram. 5. Fokus Intervensi
Intervensi Prioritas NIC
a. Penatalaksanaan Nyeri : Meringankan dan mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh klien.
b. Pemberian Analgetik : penggunaan agen-agen farmakologi untuk mengurangi dan menghilangkan nyeri.
2. Analisa Data
Jenis data : 1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.
2. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
Contoh kasus :
Do : klien tampak memegangi lokasi yang terasa nyeri, ekspresi wajah meringis, wajah pucat, dan lainnya.
Ds : klien mengatakan nyeri di kaki kanannya.
3. Perumusan Masalah
Sebelum merumuskan diagnosa keperawatan, perawat mengidentifikasi masalah perawatan kesehatan umum klien. Namun, sebelum memberikan perawatan masalah harus ditetapkan secara lebih spesifik (Potter & Perry, 2005). Rumusan masalah merupakan hasil pengkajian yang sudah didapat dari klien. Setelah di analisa, maka akan diketahui masalah yang dialami klien. Seperti : Gangguan tidur, intoleransi aktivitas, ansietas, dan sebagainya.
4.
Perencanaan. Diagnosa yang dapat muncul terkait nyeri :
a. Nyeri kronik berhubungan dengan : 1. Proses keganasan
2. Jaringan perut
3. Kontrol nyeri yang tidak adekuat
b. Cemas berhubungan dengan nyeri yang dirasakan
c. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan nyeri kronik d. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri muskuloskeletal e. Resiko injuri berhubungan dengan kekurangan persepsi terhadap nyeri f. Ansietas yang berhubungan dengan nyeri yang tidak hilang.
g. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan nyeri muskuloskeletal h. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan nyeri
i. Ketidakberdayaan yang berhubungan dengan nyeri yang dirasakan. j. Nyeri adalah yang berhubungan dengan :
1. Cedera fisik atau trauma
2. Penurunan suplai darah ke jaringan Intervensi
a. Mengidentifikasi tujuan untuk penatalaksanaan nyeri
Informasi yang diperoleh perawat melalui pengkajian klien digunakan untuk mengidentifikasi tujuan-tujuan menangani nyeri.Tujuan yang diidentifikasi didiskusikan atau divalidasi bersama klien.Bagi beberapa klien, tujuan dapat merupakan peredaan nyeri total.Namun, begitu, bagi banyak orang harapan ini adalah tidak realistic.Tujuan lainnya dapat mencakup penurunan intensitas, durasi atau frekuensi dari nyeri dan menurunkan efek-efek negatif nyeri yang ada pada klien.
b. Hubungan perawat-klien dan penyuluhan klien
Dua tindakan keperawatan yang menjadi dasar dari semua penatalaksanaan nyeri lainnya adalah:
1. Hubungan perawat-klien
2. Penyuluhan pada klien tentang nyeri dan cara meredakannya.
komunikasi yang terbuka dan kerja samaklien penting untuk keberhasilannya. Penyuluhan sama pentingnya karena klien atau keluarga mungkin bertanggung jawab terhadap penanganan nyeri di rumah dan mencegah serta menangani efek samping.
c. Memberikan perawatan fisik
Klien dengan nyeri mungkin tidak mampu untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang lazim atau untuk melakukan perawatan diri yang lazim.Karenanya, penting artinya untuk membantu individu yang nyerinya mengganggu perawatan diri untuk menjalani aktivitas ini.Klien sering lebih nyaman saat kebutuhan fisik dan perawatan dirinya terpenuhi dan upaya telah dibuat untuk memastikan posisinya senyaman mungkin.
d. Menangani ansietas yang berhubungan dengan nyeri
Ansietas dapat mempengaruhi respon klien terhadap nyeri.Klien yang mengantisipasi nyeri lebih cemas. Mengajarkan klien tentang sifat dari pengalaman nyeri yang akan dialami dan cara-cara yang ada untuk menurunkan nyeri sering menurunkan ansietas. Orang yang mengalami nyeri akan menggunakn strategi yang dipelajari sebelumnya untuk mengurangi nyeri. Pembelajaran tentang tindakan pereda nyeri dapat mengurangi ancaman nyeri dan memberikan individu indera kendali. (Brunner & Suddarth, 2002)
Implementasi
Mengurangi faktor yang dapat menambah nyeri, misalnya ketidakpercayaan, kesalahpahaman, ketakutan, kelelahan dan kebosanan.
a) Ketidakpercayaan.
b) Kesalahpahaman.
Mengurangi kesalahpahaman klien tentang nyerinya akan mengurangi nyeri. Hal ini dilakukan dengan memberitahu klien bahwa nyeri yang dialami sangat individual dan hanya klien yang tahu secara pasti tentang nyerinya.
c) Ketakutan.
Memberikan informasi yang tepat dapat mengurangi ketakutan klien dengan menganjurkan klien untuk mengekpresikan bagaimana mereka menangani nyeri.
d) Kelelahan.
Kelelahan dapat memperberat nyeri.Untuk mengatasinya, kembangkan pola aktivitas yang dapat memberikan istirahat yang cukup.
e) Kebosanan.
Kebosanan dapat meningkatkan rasa nyeri.Untuk mengurangi nyeri dapat digunakan pengalih perhatian yang bersifat terapeutik.
Memodifikasi stimulus nyeri dengan menggunakan teknik-teknik seperti : a) Tehnik latihan pengalihan
1. Menonton televisi
2. Berbincang-bincang dengan orang lain 3. Mendengarkan music
b) Tehnik relaksasi
Menganjurkan klien untuk menarik napas dalam dan mengisi paru-paru dengan udara, menghembuskan secara perlahan, melemaskan otot-otot tangan, kaki, perut, dan punggung, serta mengulangi hal yang sama sambil terus berkonsentrasi sehingga didapat rasa nyaman, tenang dan rileks.
c) Stimulasi kulit
1. Menggosok dengan halus pada daerah nyeri 2. Mengggosok punggung
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
1. Pengkajian
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN KLIEN
1. BIODATA
IdentitasKlien
a. Nama :Ny. S
b. Tempat/Tanggal lahir :Jawa Barat / 24 April 1940
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Kawin
e. Agama : Islam
f. Suku :Jawa
g. Pendidikan : SD
h. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
i. Alamat : Jalan Garu IIALingkungan II
Kelurahan Harjosari I Kecamatan
Medan-Amplas
I. Riwayat kesehatan keluarga/genogram
Ny. S 73 tahun
Keterangan:
Laki-Laki
Perempuan
Meninggal
Serumah
Ny. S memiliki riwayat penyakit hipertensi, katarak dan reumatik.Adik Ny.S juga memiliki riwayat penyakit yaitu hipertensi.Ayah Ny. S telah meninggal dunia akibat penyakit hipertensi dan Ibu Ny. B juga telah meninggal dunia akibat penyakit diabetes mellitus dan hipertensi.
II. Riwayat kesehatan saat ini
III. Riwayat kesehatan masa lalu
Ny. S mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.Sekitar5 tahun yang laluNy. S mengatakanpandangan mata mulai kabur. Mata sebelah kananhampir tidak bisa melihat sama sekali dan terasa nyeri, klien di bawa ke dokter spesialis mata dan dokter mendiagnosa bahwa ia menderita katarak dan harus di operasi. Tetapi ia tidak mau di operasi karena takut. Keluarga juga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak berumur 50 tahun,tekanan darahnya selalu tinggi kadang mencapai 200/100 mmHg.Klien berobat ke praktek dokter dan di beri obat.
IV. Riwayat sehari-hari
a. Persepsi lansia terhadap sehat sakit
Ny. S mengatakan bahwa dirinya merasa sehat jika ia dapat melakukan kegiatan aktivitas sehari –hari yang biasa dilakukan.Dan ia mengatakan bahwa dirinya sedang sakit jika ia merasa lemah dan tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari yang biasa ia lakukan.
b. Kebiasaan
Ny. S memiliki kebiasaanmenonton siaran televisi. Pada sore hari Ny. S juga memiliki kebiasaan duduk-duduk di teras rumahnya.
c. Pola nutrisi
Ny. S makan 3 (tiga) kali dalam sehari yaitu pagi, siang, dan malam hari, jenis makanan adalah makanan biasa.Tidak ada kehilangan selera makan.Tidak ada tanda-tanda kesulitan menelan.Terdapat diet makanan rendah gula dan asupan garam dibatasi.
d. Pola istirahat / tidur
e. Pola eliminasi
BAK: buang air kecil lancar dan tidak terdapat rasa nyeri pada saat berkemih.Frekuensi berkemih 5-7 x/hari, Warna urinjernih kekuningan, tidak ada riwayat penyakit ginjal.
BAB:Frekuensi buang air besar 1x/hari yaitu pada pagi hari, tidak ada penggunaan laktasi, konsistensi lunak, bau menyengat, tidak terdapat tanda- tanda konstipasi.
f. Kebiasaan olah raga
Ny. S mengatakan terkadang berjalan kaki di sekitar rumah setiap selesai sholat subuhbersama cucunya.
g. Kemampuan melakukan aktifitas
Ny. S tidak dapat melakukan kegiatan aktivitas sehari-harinya secara mandiri lagi.Ia selalu dibantu oleh anak atau cucunya.
h. Rekreasi
Ny. S mengatakan sering berpergian khusus bersama keluarganya seperti ke pantai, atau berkunjung ke rumah saudara. Terkadang Ny. S hanya berkumpul dengan orang-orang sekitar rumahnya.
V. Riwayat psikologi
Ny. S selalu merasa sedih, dan cemas dengan keadaannya.Ia belum sepenuhnya menerima keadaan sakitnya sekarang ini.
VI. Riwayat sosial
Ny. S semenjak sakit menjadijarang mengikuti kegiatan perwiritan ibu-ibu di lingkungan rumahnya.
VII. Riwayat spiritual dan kultural
VIII. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum
Keadaan umum Ny. S compos mentis.Klien tampak meringis kesakitan menahan nyeri di kepala dan kaki kanannya.Wajah tampak pucat.
b. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,4°C
Nadi : 84 kali/menit
Tekanan darah : 180/100 mmHg Pernapasan : 22 kali/menit c. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala dan rambut a) Kepala
Bentuk : simetris
Kulit kepala : kulit kepala tampak bersih b) Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : rambut sudah banyak uban Bau : rambut seperti bau keringat c) Wajah
Warna kulit : hitam 2. Mata
a) Bentuk : simetris tehadap wajah b) Ketajaman : tidak baik
c) Konjunctiva : tidak anemia (tidak pucat) d) Sclera : tidak icterus, kekuningan karena
faktor usia
e) Pupil : isokor (kanan dan kiri), terdapat katarak
3. Hidung
a) Bentuk : simetris
4. Telinga
a) Bentuk telinga : simetris antara kanan dan kiri b) Lubang telinga : terdapat serum dalam batas normal c) Ketajaman pendengaran : dapat mendengar dengan baik 5. Mulut dan faring
a) Keadaan bibir : bibir kering
b) Keadaan gusi dan gigi : tidak ada pendarahan gusi dan gigi Gigi terlihat bersih dan tidak lengkap c) Keadaan lidah : tidak ada tanda pendarahan
6. Leher
a) Tyroid : tidak terdapat pembesaran KGB b) Suara : mengeluarkan dengan kata-kata
jelas c) Denyut nadi karotis : teraba d) Vena jugularis : teraba d. Pemeriksaan integument
Kebersihan : tampak bersih Warna kulit : hitam
Kelembaban : kulit tampak kering, keriput e. Sistem pernafasan
Frekwensi pernapasan : 24 kali/menit Irama nafas : Teratur Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada
Palpasi getaran suara : Getaran suara merata kiri dan kanan Perkusi : Terdapat suara rensonan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler f. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah : 180/100 mmHg Nadi : 82 kali/menit
g. Sistem gastrointestinal
Ny. S kadang – kadang minum kopi.Ny. S mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang diberikan oleh anaknya tanpa keluhan mual.
Inspeksi : Bentuk abdomen normal simetris Palpasi :Tidak ada tanda nyeri tekan
Tidak ada terdapat benjolan atau massa Tidak terdapat tanda –tanda ascites h. Sistem genitourinary
Ny. S mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi dibantu anaknya.Buang air kecil lancar dan tidak terdapat rasa nyeri pada saat berkemih.Frekuensi berkemih 5-7 x/hari, Warna urin jernih kekuningan. i. Sistem musculoskeletal / ekstremitas
1. Kesimetrisan otot : simetris kanan dan kiri 2. Pemeriksaan edema : tidak ada edema
3. Kekuatan otot : kekuatan otot berkurang pada ektremitas bawah dextra. Klien lebihbanyakduduk, dan sulit dalam berjalan dan lambat.
j. Sistem Neurologi
1. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis 2. Status Mental
a) Kondisi emosi / perasaan Dalam keadaan stabil b) Orientasi
Klien masih dapat berorientasi dengan baik, baik waktu, tempat dan orang
c) Proses berfikir
Ingatan klien masih kuat, klien masih ingat masa lalunya Perhitungan : dapat berhitung dengan cepat
d) Motivasi : klien berkeinginan untuk sembuh
e) Persepsi : klien menganggap/ kurang yakin penyakitnya dapat sembuh total
3. Nervus Cranialis
a) Nervus Olfaktorius/ N I
Dapat membedakan bau-bauan dengan jelas dan baik. b) Nervus Optikus/ N II
Lapangan pandang terganggu akibat adanya katarak di mata kanan.
c) Nervus Okulomotoris/ N III, Trochealis/ N IV, Abdusen/ N VI Kontriksi pupil sinilis, tidak terdapat edema pada kelopak mata, kelopak mata tidak jatuh (ptosis), reaksi pupil terhadap cahaya abnormal, ukuran mata kanan dan kiri normal, tidak ada tanda perdarahan, gerakan bola mata normal kesegala arah.
d) Nervus Trigeminus/ N V
Dapat membuka dan mengatupkan rahang dengan baik, kemampuan mengunyah juga baik, merasakan dengan baik rasa raba di kulit wajah pada bagian maxilla dan mandibulla kiri dan kanan serta bagian frontal, bisa merasakan nyeri, sentuhan panas dan dingin serta getaran yang diberikan di kulit, reflek berkedip dan menutup mata normal, kekuatan otot masester dan temporalis kiri dan kanan baik, gerakan mandibulla simetris.
e) Nervus Fasialis/ N VII
Identifikasi terhadap rasa asam, pahit, manis, dan asin baik.Kekuatan otot wajah atas dan bawah baik.
f) Nervus Vestibulocochlearis/ NVIII
Keseimbangan terganggu sejak klienterkena penyakit katarak.Tidak dapat berdiri dengan normal.
g) Nervus Glossopharingeus/ N IX, Vagus/ N X
Gerakan palatum dan vulva normal, palatum lunak dan sedikit terangkat,letak uvula ditengah, gerakan menelan baik, dan vokal suara jelas.
Gerakan memutar kepala dan mengangkat bahu baik.Bahu simetris kiri dan kanan.
i) Nervus Hipoglosus/ N XII
Gerakan lidah klien normaldan baik.Kekuatan otot lidah sangat baik.
4. Fungsi Motorik a) Cara berjalan
Ny. S dapat berjalan namun sulit, terkadang dibantu anaknya. b) Romberg test
Ny. S dapat berdiri tegak. c) Tes-jari hidung
Mampu menyentuh hidung. d) Pronasi-supinasi test
Baik, mampu membalik-balikkan tangan. 5. Fungsi sensori
a) Identifikasi sentuhan ringan
Klien dapat mengetahui area kulit tubuh yang disentuh oleh perawat.
b) Test tajam-tumpul
Klien dapat membedakan benda tajam dan tumpul yang disentuhkan ke kulitnya.
c) Test panas dingin
Klien dapat mengidentifikasi rasa panas dan dingin yang disentuh ke kulitnya.
d) Test getaran
Klien dapat merasakan getaran dengan baik yang disentuhkan di area wajahnya.
e) Membedakan dua titik
Ny.S mampu membedahan dua titik yang disentuh ke kulitnya. 6. Reflek
a) Reflek bisep
b) Reflek trisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri. c) Reflek brachioradialis
Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan dan kiri
d) Reflek patelar
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan dan kiri.
e) Reflek tendon achiles
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan dan kiri.
f) Reflek plantar
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan dan kiri.
IX. Pemeriksaan Penunjang
Ny. S tidak pernah dirawat di rumah sakit dan melakukan kontrol kesehatan kepada dokter dalam 6 bulan belakangan.Klien hanya beli obat di warung atau ke klinik dokter atau bidan terdekat di lingkungan rumahnya.
X. Riwayat Terapi
2. ANALISA DATA
Pengelompokan data berdasarkan kriteria klinis yang dapat diambil adalah:
No Data Etiologi Masalah
keperawatan 1. Ds :
Klien mengatakan nyeri di bagian kepala beberapa hari ini. Klien
memiliki riwayat hipertensi sejak berumur
50 tahun.
Tekanan darah 180/100 mmHg
Gangguan rasa nyaman (Nyeri) berkurang, klien juga mengatakan takut berjalan sendiri karena keterbatasan
penglihatannya.
Do :
Terdapat adanya katarak/ glaukoma di mata kanannya
Susunan ruangan rumah kurang rapi, berantakan.
3. RUMUSAN MASALAH
Rumusan masalah didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien (Potter & Perry, 2005). Masalah yang ditemukan pada klien adalah :
1) Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler selebral karena hipertensi ditandai dengan wajah meringis, skala nyeri 6, tampak memegangi kepala.
4. PERENCANAAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari /
Tanggal
No.
DX Perencanaan Keperawatan
1 Tujuan dan Kriteria Hasil : Tujuan :
Rasa nyaman terpenuhi, dan tidak mengeluh nyeri lagi.
Kriteria Hasil :
Klien mengungkapkan tidak adanya nyeri kepala Klien tampak nyaman
TTV dalam batas normal
Rencana Tindakan Rasional
a. Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10) karakteristiknya (misal : berat, berdenyut, konstan). Lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan.
b. Berikan tindakan non farmakologi
Nyeri merupakan pengalaman subjektif
dan harus dijelaskan oleh
klien. Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupakansuatu hal yang sangat penting
untuk memilih intervensiyang cocok
dan untuk mengevaluasi ke efektifan dari terapi yang diberikan.
misal: kompres dingin pada dahi,pijat punggung dan leher,tenang,redupkan lampu kamar,tehnik relaksasi(panduan imajinasi,diktraksi) dan aktifitas waktu senggang.
c. Hilangkan/minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala misal : mengejan saat BAB, batuk panjang dan membungkuk.
d. Bantu klien dalam ambulasi sesuai kebutuhan.
e. Berikan cairan, makanan lunak, perawatan mulut yang teratur bila terjadi pendarahan hidung atau kompres hidung telah dilakukan untuk menghentikan pendarahan.
f. Kolaborasi pemberian obat analgesik.
g. Kolaborasi pemberian obat Antiansietas misal : lorazepanm(ativan),diazepam,(vali
vaskuler serebral dan yang
memperlambat/memblok respon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya.
Aktivitas yang meningkatkan
vasokontriksi
menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vascular serebral.
Meningkatkan kenyamanan umum.
Kompres hidung dapat mengganggu proses menelan atau membutuhkan napas dengan
mulut,menimbulkan stagnasi sekresi oral dan mengeringkan membran mukosa.
um). rangsang sistem saraf simpatis.
Dapat mengurangi
ketegangan dan ketidaknyamanan yang
diperberat oleh stress.
2 Tujuan dan Kriteria Hasil : Tujuan :
Dapat terbebas dari cedera dan mampu untuk melakukan aktifitas secara optimal berdasarkan kemampuan yang dimiliki
Kriteria hasil :
Tidak terjadi penurunan fungsi pada otot yang sehat. Ruangan termodifikasi sehingga mengurangi resiko jatuh. Klien terorientasikan terhadap ruangan.
Rencana Tindakan Rasional
a. Antisipasi dan perkirakan kebutuhan klien dalam memenuhi kebutuhan untuk toileting, makan atau minum.
b. Jelaskan kepada klien, dengan bahasa yang jelas dan dapat dimengerti klien mengenai keterbatasan pergerakan dan gangguan sensori yang dimilikinya tentang penyebab, rencana tindakan yang harus dilakukan.
c. Orientasikan klien terhadap ruangan dan lingkungan tempat klien tinggal, termasuk orang yang dapat klien
Memperkirakan resiko klien untuk jatuh sehingga dapat diprediksikan bantuan
yang harus diberikan.
hubungi atau panggil bila klien membutuhkan bantuan.
d. Bersama – sama klien, lakukan pengaturan peralatan atau dekatkan alat-alat yang klien butuhkan terutama dalam hal makan, minum, toileting, dan bicarakan dengan klien
posisi masing-masing alat untuk penempatannya sehingga mudah dijangkau oleh klien.
e. Fasilitasi alat – alat yang dapat klien gunakan untuk membantu mobilisasi seperti tongkat atau side walker di dinding ruangan.
f. Modifikasi ruangan bersama keluarga untuk mengurangi resiko jatuh atau cedera (lingkungan yang aman bagi lansia) menghindari ruangan yang tidak teratur, seperti penempatan kursi yang mudah di jangkau atau tidak menghalangi jalan, pencahayaan ruangan, menyediakan keset di depan pintu toilet.
kebingungan dan antisipasi terhadap resiko jatuh.
Agar pemenuhan dapat dipenuhi dengan cepat, aman dan diharapkan klien lebih mandiri.
5. IMPLEMENTASI dan EVALUASI
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari /
Tanggal
No.
DX Implementasi Keperawatan
Evaluasi
(SOAP)
Rabu, 19 Juni 2013
1. a. Mengkaji keluhan nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10) karakteristiknya (misal : berat, berdenyut, konstan). Lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan.
b. Memberikan tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit kepala misal: kompres dingin pada dahi,pijat punggung dan leher,tenang,redupkan lampu kamar lampu kamar,tehnik relaksasi(panduan
imajinasi,diktraksi) dan aktifitas waktu senggang.
c. Menghilangkan/ meminimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala misal : mengejan saat BAB, batuk panjang dan membungkuk.
d. Membantu kliendalam ambulasi sesuai kebutuhan.
wajah berubah, TD : 150/90 mmHg RR : 22 x/i
HR : 82 x/i
Skala nyeri 6 berubah menjadi 3
A :
Nyeri (sakit kepala)
P :
Menganjurkan kepada klien untuk terus melatih teknik yang telah diajarkan.
2 a. Mengantisipasi dan perkirakan kebutuhan klien dalam
S :
memenuhi kebutuhan untuk toileting, makan atau minum.
b. Menjelaskan kepada klien, dengan bahasa yang jelas dan dapat dimengerti klien mengenai keterbatasan pergerakan dan gangguan sensori yang dimilikinya tentang penyebab, rencana tindakan yang harus dilakukan.
c. Mengorientasikan klien terhadap ruangan dan lingkungan tempat klien tinggal, termasuk orang yang dapat klien hubungi atau panggil bila klien membutuhkan bantuan
d. Bersama – sama klien, melakukan pengaturan peralatan atau dekatkan alat-alat yang klien butuhkan terutama dalam hal makan, minum, toileting, dan bicarakan dengan klien posisi masing-masing alat untuk penempatannya sehingga mudah dijangkau oleh klien.
e. Memfasilitasi alat – alat yang dapat klien gunakan untuk membantu mobilisasi seperti tongkat atau side walker di dinding ruangan.
f. Modifikasi ruangan bersama keluarga untuk mengurangi
tidak ragu lagi bila berjalan mandiri
O :
Susunan ruangan menjadi tertata baik,
A :
Resiko cidera
P :
