Hubungan Kadar High Sensitivity- C Reactive Protein (Hs-Crp) Dengan Volume Infark Dan Outcome Fungsional Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

Loading.... (view fulltext now)

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

LAMPIRAN 1

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,

Perkenalkan nama saya dr. Minar Aritonang, saat ini sedang menjalani

pendidikan di Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran USU.

Bapak/Ibu yang terhormat, disini saya sedang melakukan sebuah

penelitian yang berjudul:

“HUBUNGAN KADAR HIGH SENTIVITY - C REACTIVE PROTEIN

(Hs-CRP) DENGAN VOLUME INFARK DAN OUTCOME FUNGSIONAL PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT”

Sebelumnya izinkan saya untuk menjelaskan kepada Bapak/Ibu

mengenai Stroke, kadar hs-CRP yang akan berkaitan dengan penelitian

saya ini. Stroke iskemik yang saya maksudkan dalam penelitian ini adalah

stroke yang diakibatkan oleh penyumbatan pembuluh darah sehingga

aliran darah ke otak terganggu dan mengakibatkan jaringan otak

kekurangan darah yang berarti otak kekurangan nutrisi sehingga pada

akhirnya jaringan otak mati dan tidak dapat berfungsi dengan baik bila

tidak ditangani dengan cepat.

Pada penelitian ini akan diteliti tentang hs-CRP yaitu penanda

peradangan akut yang terkandung dalam darah yang akan meningkat saat

(2)

Adapun tujuan penelitian ini bertujuan untuk melihat adanya hubungan

antara kadar hs-CRP serum dengan luasnya kematian jaringan otak dan

hasil/nasib dari kondisi pasien pada akhirnya.

Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini.

Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah

sebagai berikut : Semua pasien stroke iskemik dengan kejadian lebih dari

3 hari dengan faktor resiko darah tinggi yang dirawat di RSU Pusat H.

Adam Malik Medan dan memiliki kriteria untuk dilakukan pemeriksaan

kadar serum hs-CRP nya, diambil darah vena nya sebanyak 3 cc untuk

diperiksakan di laboratorium klinik RSU H Adam Malik, lalu diukur luasnya

daerah jaringan otak yang mengalami kematian dari head CT scan dan

dilihat keluaran akhirnya pada hari ke-14. Penelitian ini tidak akan

menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun,

bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung,

atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat

menghubungi saya dr. Minar Aritonang (Hp. 081376727175) untuk

mendapat pertolongan.

Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut

berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi

lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.

Medan, Desember 2013

Peneliti

(3)

LAMPIRAN 2

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai

penelitian yang berjudul “HUBUNGAN ANTARA KADAR hs-CRP

SERUM, DENGAN VOLUME INFARK DAN OUTCOME PADA PENDERITA STROKE ISKEMIK AKUT” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang

berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara

sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian

tersebut.

Medan, ... 2013

Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan

persetujuan

(4)

LAMPIRAN 3

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

I. DATA PRIBADI PENDERITA

Nama : ...

Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin

Nomor MR : ...

Tanggal MRS : ...

Tanggal Pemeriksaan : ...

II. ANAMNESA

4. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : ...hari

(5)

Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolens □ Sopor □ Coma

III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (sesuai hasil pemeriksaan pertama)

B. Hasil Foto Thorax

(6)

……….

D. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala :

... ……….

……….

……….

Letak lesi: ………..

(7)

LAMPIRAN 4

Nama Pasien :

modified Rankin Scale

DESKRIPSI NILAI

Tidak ada gejala 0

Tidak ada disabilitas yang signifikan meskipun ada gejala ; 1 mampu melakukan semua aktifitas yang biasa sehari-hari

Disabilitas ringan ; 2

tidak mampu melakukan beberapa jenis aktifitas baru

akan tetapi masih mampu mempertahankan urusan hal-hal

sehari-hari tanpa bantuan

Disabilitas sedang ; 3

memerlukan sedikit pertolongan akan tetapi bisa berjalan

tanpa bantuan

Disabilitas sedang-berat ; 4

tidak mampu berjalan tanpa bantuan dan tidak mampu

melayani kebutuhan diri sendiri tanpa dibantu

Disabilitas berat ; 5

bedridden, tidak mampu duduk sendiri,

inkontinensia, membutuhkan perawatan, bantuan, dan

perhatian perawat

Meninggal 6

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...