Deteksi IgM Terhadap Antigen Lipopolisakarida (lps) O9 Kuman Salmonella Typhi Pada Demam Tifoid

Teks penuh

(1)

xvi

Lampiran 1

Perkiraan Biaya Penelitian

1. Pengadaan alat tulis Rp. 1.000.000,-

2. Pengadaan Reagensia Rp. 13.500.000,-

3. Pengadaan alat-alat disposibel Rp. 1.000.000,-

(2)

xvii

Lampiran 2

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/Siang Bapak/Ibu

Pada hari ini saya dr. Yetti Ferulina Akbar saat ini sedang menjalani

pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU. Ingin menjelasakan

kepada Bapak.Ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul

“DETEKSI IgM TERHADAP ANTIGEN LIPOPOLISAKARIDA (LPS) O9

KUMAN SALMONELLA TYPHI DEMAM TIFOID ”. Penelitian ini di lakukan untuk mengetahui diagnosa demam tifoid secara lebih cepat dan

tepat serta untuk mengetahui ada tidaknya tifoid karier pada pasien.

Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu , nomor rekam medis,

nama, umur, jenis kelamin, temperatur, pekerjaan, alamat. Penelitian ini

dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 6 cc untuk

dewasa dan 3 cc untuk anak-anak. Lokasi pengambilan darah di

pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seorang yang di

bidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah

akan sangat kecil.

Manfaat penelitian ini adalah menegakan diagnosa demam tifoid

secara lebih cepat dan tepat sehingga pemberian terapi yang tepat dan

(3)

xviii

Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek

samping bagi Bapak/ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang

berbahaya / efek samping selama penelitian berlangsung saya bakan

bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan .

membantu mengatasi masalah / efek samping tersebut.

Keikut sertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila

keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang

belum jelas, Bapak/Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.

Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah

Bapak/Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,

diharapakan Bapak/Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat

mengisi dan menandatangani lembar persetujuan. Atas bantuan dan

kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapakan terima kasih.

Nama : dr. Yetti Ferulina Akabr

Telepon : 08126400554

Medan, 2014

(4)

xix

Lampiran 3

Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan

resiko penelitian yang berjudul “ DETEKSI IgM TERHADAP ANTIGEN

LIPOPOLISAKARIDA (LPS) O9 KUMAN SALMONELLA TYPHI PADA DEMAM TIFOID ” dan memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka

saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta

(5)

xx

Lampiran 3

Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, orang tua/wali dari : SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan

resiko penelitian yang berjudul “ DETEKSI IgM TERHADAP ANTIGEN

LIPOPOLISAKARIDA (LPS) O9 KUMAN SALMONELLA TYPHI PADA DEMAM TIFOID ” dan memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka

saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta

(6)

xxi

Medan ,………..2014

Mengetahui Yang menyatakan

Penanggung jawab penelitian Peserta Uji Klinik

( ) ( )

Saksi

(7)
(8)

xxiii

Data Untuk Menentukan Demam Tifoid

No Gejala klinis Hasil

8 Gangguan motilitas

9 Imsomnia

10 Hepatomegali

11 Splenomegali

12 Demam > 1 minggu

13 Bradikardi relative

14 Lidah tifoid

15 Melena

(9)

xxiv

Pemeriksaan Laboratorium

Parameter Hasil

(10)

xxv

(11)
(12)

xxvii

Lampiran 8

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Dr. YETTI FERULINA AKBAR

Tempat / Tanggal lahir : Kutacane / 14-02-1985

Nomor Induk Pegawai (NIP) : 198502142011032001

Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIb

Jabatan : -

Alamat : Jln. M. Nawi Harahap/ Seksama Gang Adil

No. 20 Simpang Limun Medan

RIWAYAT PENDIDKAN

SD Negeri 1 Kutacane Tahun 1991 – 1997

SMP Negeri 31 Medan Tahun 1997 – 2000

SMA Negeri 1 Medan Tahun 2000 – 2003

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara Tahun 2003-2009

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Program Pendidikan

Dokter Spesialis Departemen Patologi Klinik 2012 s/d Sekarang

RIWAYAT PEKERJAAN / JABATAN

Tahun 2009-2010 Dokter Umum RSU Sahudin Kutacane (Dokter Honorer)

Tahun 2010 – 2012 Dokter Umum RSU Sahudin Kutacane (PNS)

PERKUMPULAN PROFESI

1. IDI Aceh Tenggara, Kutacane ( 2009 – 2012 ) 2. IDI Medan, Sumatera Utara ( 2012 s/d sekarang )

(13)

xxviii

PELATIHAN/WORKSHOP

1. Symposium: Update on Diagnosis & management of Common Clinical

Problems. Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention – Medan,

Mei 2012

2. Workshop : Hemostasis. PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut.

Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention – Medan, Mei 2012

3. Workshop : Infectious Disease, PKB Patologi Klinik - Regional

Sumbagut.Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention – Medan,

Mei 2012

4. Symposium: Peran Laboratorium untuk Meningkatkan Ketepatan

Diagnosis. Hermes Palace Hotel Banda Aceh, Mei 2015

5. Persentasi Oral: Deteksi IgM Terhadapa Antigen Lipopolisakarida

(LPS) O9 Kuman Salmonella Typhi Pada Demam Tifoid. Pendidikan

Berkesinambungan Patologi Klinik PBPK SUMBAGUT ACEH KE-IV,

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...