Lampiran 1
Waktu Februari 2013 Maret 2013 April 2013
Persiapan
Pelaksanaan
Pengolahan Data
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN
TINGKAT KECEMASAN PADA PASIEN TUBERKULOSIS PARU DI SMF PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
Bapak/Ibu/Saudara/i/Yth.
Saya dr. Dessi Wahyuni peserta program pendidikan dokter spesialis di Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa akan membuat suatu penelitian yang berjudul “Gambaran Tingkat Keparahan Ansietas pada Pasien Tuberkulosis Paru di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi RSUP. H.Adam Malik Medan”. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gejala kecemasan pada pasien TB paru.
Dengan mengetahui adanya tingkat kecemasan, maka penelitian akan sangat bermanfaat bagi para dokter untuk lebih memberikan perhatian bagi para pasien TB paru. Jika Bapak/Ibu bersedia ikut serta dalam penelitian, maka Bapak/Ibu akan diminta untuk mengisi data-data demografi, dan mengisi sebuah daftar isian yang disebut “Skala Kecemasan” untuk mengetahui apakah Bapak/Ibu memiliki gejala-gejala kecemasan, karena gangguan ini sering ditemukan pada penderita dengan kondisi medis umum.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun serta tidak dipungut biaya apapun selama dalam penelitian. Seandainya, bapak/Ibu menolak untuk ikut serta dalam penelitian saya ini maka tidak ada sanksinya.
Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya: dr. Dessi Wahyuni (081275761975) di Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa FK USU Medan. Terima Kasih.
Medan, Maret 2013 Hormat Saya,
Lampiran 4
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian
“Gambaran Tingkat Keparahan Ansietas Pada Pasien Tuberkulosis Paru di SMF
Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi RSUP. H.Adam Malik Medan” dan
setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sukarela
dan tanpa paksaan menyatakan bahwa bersedia diikutsertakan dalam penelitian ini.
Medan, ………..2013
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
Lampiran 5
DATA PENELITIAN PASIEN
Nomor MR : Tanggal :
A. Data Demografik
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L / P
4. Alamat :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan :
7. Status pernikahan : Kawin/tidak kawin/janda/duda
B. Tingkat Keparahan
Lampiran 6
RIWAYAT HIDUP PENELITI Data Pribadi
Nama : dr. Dessi Wahyuni
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Pura / 17 Desember 1975
Agama : Islam
Alamat : Jln : Karya Wisata Perumahan Johor Katelia Indah
Blok E3 No : 214 Medan
Telepon : 0811754723 / 081275761975
Email : dessiwa@yahoo.com
Riwayat Pendidikan
Tahun 1981 - 1987 : SD Negeri 056022 Tanjung Pura
Tahun 1987 - 1990 : SMP Negeri 2 Tanjung Pura
Tahun 1990 - 1993 : SMA Negeri Tanjung Pura
Tahun 1993 - 2002 : Pendidikan Dokter Umum di Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Sumatera Utara
Tahun 2011 - sekarang : Program Pendidikan Dokter Spesialis bidang Ilmu
Kedokteran Jiwa di Fakultas Kedokteran Universitas
Lampiran 7
PEMERIKSAAN SKALA KECEMASAN HAMILTON ANXIETY (HAMILTON ANXIETY RATING SCALE)
PETUNJUK : ISILAH IDENTITAS DIRI ANDA
NAMA :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
Petunjuk “BACALAH PERNYATAAN DIBAWAH INI DENGAN BAIK BARU
ANDA SESUAIKAN PILIHAN DENGAN KEADAAN KELUHAN ANDA
DALAM SEMINGGU INI”
1. Mood Cemas
Kecemasan, antisipasi keburukan, antisipasi ketakutan, iritabilitas.
Tidak ada (0) Ringan (1) Sedang (2) Berat (3) Sangat berat (4) 2. Tekanan
Perasaan tegang, berdebar-debar, respon terkejut, berubah menjadi mudah menangis, bergetar, perasaan gelisah, tidak tenang.
Tidak ada (0) Ringan (1) Sedang (2) Berat (3) Sangat berat (4) 3. Ketakutan
Akan gelap, orang asing, sendirian, akan binatang, lampu lalu lintas, keramaian.
Tidak ada (0) Ringan (1) Sedang (2) Berat (3) Sangat berat (4) 4. Insomnia
Sulit tidur, tidur terganggu, tidur tidak pulas dan bangun merasa lelah, bermimpi, mimpi buruk, ketakutan malam hari.
Tidak ada (0) Ringan (1) Sedang (2) Berat (3) Sangat berat (4) 5. Intelektual
Kesulitan konsentrasi, ingatan lemah.
Sangat berat (4) 6. Mood Depresi
Kehilangan rasa tertarik, kekurangan kesenangan pada hobbi, depresi, bangun cepat, mood uring-uringan pada siang hari.
Tidak ada (0) Ringan (1) Sedang (2) Berat (3) Sangat berat (4) 7. Somatik (otot)
Rasa nyeri dan rasa sakit, kekakuan, tegang otot, gigi gemeletuk, suara tidak tenang, meningkatnya ketegangan otot.
Tidak ada (0) Ringan (1) Sedang (2) Berat (3)
Sangat berat (4) 8. Somatik (sensoris)
Tinnitus, pandangan kabur, tanda kemerahan dan dingin, perasaan lemas, sensasi tertusuk.
Tidak ada (0) Ringan (1) Sedang (2) Berat (3) Sangat berat (4) 9. Simtom Kardiovaskular
Takikardia, palpitasi, nyeri dada, pembuluh darah terasa berdenyut, perasaan pucat, kehilangan denyut jantung
Tidak ada (0) Ringan (1) Sedang (2) Berat (3)
Sangat berat (4) 10.Simtom Respirasi
Tekanan atau konstriksi dada, perasaan tersedak, menghela nafas panjang, dispnoe.
Tidak ada (0) Ringan (1) Sedang (2) Berat (3) Sangat berat (4) 11.Simtom Gastrointestinal
Sulit menelan, nyeri perut ringan, perasaan terbakar, perasaan penuh pada perut, nausea, muntah, bunyi suara borborygmi, perasaan tipis pada usus, kehilangan berat badan, konstipasi.
Tidak ada (0) Ringan (1) Sedang (2) Berat (3)
Sangat berat (4) 12.Simtom Genitourinaria
Frekuensi miksi, miksi yang mendesak, amenorrhea/tidak datang bulan, menorrhagia, kedinginan, ejakulasi cepat, kehilangan gairah seksual/libido, impotensi.
Tidak ada (0) Ringan (1) Sedang (2) Berat (3)
Sangat berat (4) 13.Simtom Autonom
Mulut kering, muka kemerahan, pucat, cenderung berkeringat, pening, tekanan sakit kepala, rambut
berdiri. Berat (3) Sangat berat (4) 14.Perilaku saat wawancara
Gelisah, mondar-mandir, tangan tremor, alis mata berkerut, wajah tersiksa, menghela nafas panjang atau pernafasan cepat, wajah pucat, menelan ludah, dll.
Tidak ada (0) Ringan (1) Sedang (2) Berat (3)
NO. MR UMUR JK KERJA PDDKN STATUS SKOR HAM-A KETERANGAN
1. 00553441 40 L Bekerja SMP Kawin 22 Sedang
2. 00543559 52 P Tdkbekerja SMA Kawin 26 Sedang
3. 00545943 28 L Tdkbekerja PT TdkKawin 25 Sedang
4. 00526974 22 L TdkBekerja SMA TdkKawin 15 Ringan
5. 00549588 38 L Bekerja SMP Kawin 22 Sedang
6. 00549317 63 L Tdkbekerja SMA Kawin 26 Sedang
7. 00528037 40 L Bekerja SMP Kawin 24 Sedang
8. 00548399 34 P Bekerja PT Kawin 18 Ringan
9. 00549975 48 L Bekerja PT Kawin 26 Sedang
10. 00521968 30 L Bekerja SMP Kawin 15 Ringan
11. 00436048 54 L Bekerja SMA Kawin 24 Sedang
12. 00540202 20 P TdkBekerja PT BlmKawin 30 Berat
13. 00264936 64 L TdkBekerja SMA Kawin 40 Berat
14. 00544283 21 L Tdkbekerja SMA BlmKawin 16 Ringan
15. 00544497 57 P TdkBekerja SMP Kawin 30 Berat
17. 00549781 21 P TdkBekerja SMP BlmKawin 18 Ringan
18. 00542637 27 P Bekerja PT Tdkkawin 25 Sedang
19. 00539146 29 L Bekerja SMA Kawin 22 Sedang
20. 00545667 26 L Bekerja SMA Blmkawin 24 Sedang
21. 00552851 61 P TdkBekerja SMP Kawin 30 Berat
22. 00543986 40 L Bekerja SMP Kawin 40 Berat
23. 00319362 24 L Bekerja SMA BlmKawin 15 Ringan
24. 00550416 41 L Bekerja SMA Kawin 25 Sedang
25. 00506186 39 L Bekerja SD Kawin 16 Ringan
26. 00488181 68 L Tdkbekerja SMA Kawin 30 Berat
27. 00505315 26 P Bekerja SMA Blmkawin 25 Sedang
28. 00496884 32 P TdkBekerja SMA Kawin 25 Sedang
29. 00543793 25 L Bekerja PT Blmkawin 30 Berat
30. 00311836 37 P TdkBekerja SMP Kawin 26 sedang
31. 00533196 59 P TdkBekerja SMP Kawin 30 Berat
32. 00512993 28 P Bekerja SMA BlmKawin 26 Sedang
34. 00545498 64 L TdkBekerja SMP Kawin 35 Berat
35. 00550777 51 P Bekerja SMA Kawin 36 Berat
36. 00550913 38 L Bekerja SMA Kawin 24 Sedang
37. 00547665 48 L Bekerja SMP Kawin 25 Sedang
38. 00549083 66 L Tdkbekerja SD Kawin 40 Berat
39. 00545170 29 L Bekerja SMA Blmkawin 26 Sedang
40. 00550374 19 P TdkBekerja SMP BlmKawin 12 Tidak ada
41. 00546072 57 L Bekerja SMP Kawin 38 Berat
42. 00546835 33 P TdkBekerja SMP Kawin 22 Sedang
43. 00550926 18 L Tdkbekerja SMP BlmKawin 18 Ringan
44. 00550174 47 L Bekerja SMA Kawin 24 Sedang
45. 00543292 24 P TdkBekerja SMP BlmKawin 16 Ringan
46. 00548641 42 L Bekerja SMA Kawin 25 Sedang
47. 00529842 79 L TdkBekerja SD Kawin 43 Berat sekali
48. 00543222 23 L Bekerja SMA BlmKawin 22 Ringan
49. 00437105 18 L TdkBekerja SMP TdkKawin 12 Tidak ada
51. 00550477 52 L Bekerja SMA Kawin 17 Ringan
52. 00543198 21 P TdkBekerja SMP TdkKawin 13 Tidak ada
53. 00552061 27 P TdkBekerja SMP BlmKawin 15 Ringan
54. 00551963 33 P TdkBekerja SMP Kawin 15 Ringan
55. 00523892 58 L Bekerja SMP Kawin 30 Berat
56. 00542255 21 P TdkBekerja SMA BlmKawin 22 Sedang
57. 00537939 29 L Bekerja SMA BlmKawin 26 Sedang
58. 00001589 25 L Bekerja SMA BlmKawin 26 Sedang
59. 00551466 35 L Bekerja SMA Kawin 26 Sedang
60. 00067334 50 P Tdkbekerja SMA Kawin 38 Berat
61. 00545598 27 L Bekerja SMP BlmKawin 22 Sedang
62. 00272861 35 L Bekerja SMP Kawin 21 Sedang
63. 00552544 40 L Bekerja SMA Kawin 26 Sedang
64. 00548864 21 P Tdkbekerja SMP BlmKawin 15 Ringan
65. 00514546 23 P TdkBekerja SMA BlmKawin 15 Ringan
66. 00541648 43 L Bekerja SMA Kawin 22 Sedang
68. 00550459 18 L TdkBekerja SMP Kawin 12 Tidak ada
69. 00362832 56 L Bekerja SMA Kawin 29 Berat
70. 00002123 37 P TdkBekerja SMP Kawin 21 Sedang
71. 00101457 57 L Bekerja SMP Kawin 22 Sedang
72. 00547255 47 L Bekerja SMA Kawin 23 Sedang
73. 00544913 21 L TdkBekerja SMP BlmKawin 13 Tidak ada
74. 00489541 53 P TdkBekerja SMA Kawin 25 Sedang
75. 00553393 18 L TdkBekerja SMP BlmKawin 15 Ringan
76. 00538012 21 L TdkBekerja SMA BlmKawin 25 Sedang
77. 00553450 48 P TdkBekerja SMP Kawin 24 Sedang
78. 00553093 38 L Bekerja SMA Kawin 22 Sedang
79. 00513161 44 L Bekerja SMP Kawin 23 Sedang
80. 00553763 22 L TdkBekerja SMA BlmKawin 17 Ringan
81. 00546569 55 P TdkBekerja SMP Kawin 38 Berat
82. 00546845 19 L Tdkbekerja SMA BlmKawin 12 Tidak ada
83. 00552984 18 P Tdkbekerja SMP BlmKawin 12 Tidak ada
85. 00550914 43 L Bekerja SMP Kawin 23 Sedang
86. 00476099 30 P TdkBekerja SMP Kawin 22 Sedang
87. 00549458 53 L Bekerja SMA Kawin 36 Berat
88. 00551581 56 L Bekerja SMA Kawin 25 Sedang
89. 00553475 66 L Bekerja SMP Kawin 37 Berat
90. 00503893 75 L TdkBekerja SMA Kawin 42 Berat sekali
91. 00533988 28 L Bekerja SMA BlmKawin 12 Tidak ada
92. 00532550 79 L TdkBekerja SMP Kawin 36 Berat
93. 00553859 64 L Bekerja SMA Kawin 25 Sedang
94. 00539324 29 L Bekerja PT BlmKawin 24 Sedang
95. 00000635 45 L Bekerja SMP Kawin 22 Sedang
