UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA Lampiran V-B
FAKULTAS ……. (UNSUR: A)
LAMPIRAN II KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 61409/MPK/KP/99
NOMOR : 181 TAHUN 1999
TANGGAL : 13 Oktober 1999
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN Yang bertanda tangan di bawah ini:
menyatakan bahwa
Nama : Nama :
NIP : NIP :
Pangkat / Gol. Ruang : Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan Fungsional : Jabatan Fungsional :
Unit Kerja : Unit Kerja :
No Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran Tempat/lnstansi Tanggal Jumlah Angka Kredit Keterangan/ Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui dan mengesahkan Yogyakarta,
Dekan ….. Universitas Negeri Yogyakarta Ketua Jurusan ….
….. Universitas Negeri Yogyakarta
……….. ………..
NIP NIP
Catatan : 1. Dibuat per Semester