GUBERNUR JAWA TIMUR DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR JAWA TIMUR,

(1)

GUBERNUR JAWA TIMUR

PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 81 TAHUN 2019

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 39 TAHUN 2018 TENTANG TARIF LAYANAN DAN PEMAKAIAN

KEKAYAAN DAERAH PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN

PROVINSI JAWA TIMUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR JAWA TIMUR,

Menimbang: bahwa dengan semakin berkembangnya jenis layanan serta adanya penyesuaian terhadap harga obat-obatan dan alat kesehatan serta fluktuasi harga lainnya, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 39 Tahun 2018 tentang Tarif Layanan dan Pemakaian Kekayaan Daerah Pada Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur;

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi Djawa Timur (Himpunan Peraturan Peraturan Negara Tahun 1950) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1950 tentang Perubahan Dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 (Himpunan Peraturan Peraturan Negara Tahun 1950);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. Undang-Undang

(2)

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah;

10. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 8 Tahun 2011 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 Nomor 7 Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 8) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 14 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 8 Tahun 2011 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2016 Nomor 10 Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 65);

11. Peraturan

(3)

11. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 98 Tahun 2014 tentang Pedoman Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Gubernur Nomor 4 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 98 Tahun 2014 tentang Pedoman Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

12. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 82 Tahun 2009 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Provinsi Jawa Timur;

13. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 104 Tahun 2016 tentang Nomenklatur, Susunan Organisasi, Uraian Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur;

14. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 39 Tahun 2018 tentang Tarif Layanan dan Pemakaian Kekayaan Daerah Pada Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan: PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 39 TAHUN 2018 TENTANG TARIF LAYANAN DAN PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT KERJA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR.

Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 39 Tahun 2018 tentang Tarif Layanan dan Pemakaian Kekayaan Daerah pada Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur diubah sebagai berikut:

1. Ketentuan Pasal 6 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 6

(1) Pelayanan pendidikan dan pelatihan yang dikenakan tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf b adalah pelayanan pada:

a. Rumah Sakit

(4)

a. Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu;

b. Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan;

c. Rumah Sakit Kusta Kediri;

d. Rumah Sakit Kusta Sumberglagah Mojokerto;

e. Rumah Sakit Paru Dungus Madiun;

f. Rumah Sakit Paru Surabaya;

g. Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun;

h. Rumah Sakit Paru Jember;

i. Rumah Sakit Mata Masyarakat Jawa Timur;

j. UPT Pelatihan Kesehatan Masyarakat Murnajati, k. UPT Akademi Gizi Surabaya; dan

l. UPT Akademi Keperawatan Madiun.

(2) Tarif layanan pendidikan dan pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

2. Ketentuan Pasal 8 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 8

(1) Tarif pemakaian kekayaan daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf c adalah tarif untuk pemakaian kekayaan daerah oleh pihak ketiga pada:

a. Rumah Sakit Kusta Sumberglagah Mojokerto;

b. Rumah Sakit Paru Surabaya;

c. Rumah Sakit Mata Masyarakat Jawa Timur;

d. UPT Pelatihan Kesehatan Masyarakat Murnajati;

e. UPT Akademi Gizi Surabaya; dan f. UPT Akademi Keperawatan Madiun.

(2) Tarif Pemakaian Kekayaan Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dimaksudkan sebagai pengganti biaya pemeliharan dan/atau untuk tujuan memperoleh keuntungan yang layak.

(3) Jenis kekayaan daerah dan besaran tarif pemakaian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur.

3. Ketentuan dalam Lampiran diubah sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

Pasal II

(5)

Pasal II

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jawa Timur.

Ditetapkan di Surabaya

pada tanggal 2 Desember 2019 GUBERNUR JAWA TIMUR

ttd

KHOFIFAH INDAR PARAWANSA

Diundangkan di Surabaya Pada tanggal 2 Desember 2019

a.n. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR

Kepala Biro Hukum ttd

JEMPIN MARBUN, SH, MH Pembina Tingkat I NIP. 19640917 199203 1 005

BERITA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2019

NOMOR 81 SERI E.

(6)

NOMOR 81 TAHUN 2019 TENTANG

TARIF LAYANAN DAN PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

NO JENIS LAYANAN TARIP KELAS II TARIP KELAS I TARIP KELAS

UTAMA

TARIP KELAS VIP

TARIP KELAS VVIP

TARIP KELAS EXESCUTIVE

I PELAYANAN RAWAT JALAN

1 Registrasi Rawat Jalan Rp 10.000 Rp 25.000

2 Pemeriksaan Dokter Spesialis Rp 60.000 Rp 200.000

3 Pemeriksaan Dokter Umum Rp 25.000 Rp 50.000

4 Pelayanan Rawat Jalan (Sore / Dokter Tamu) Rp 100.000 Rp 100.000

5 Konsultasi Gizi Rp 20.000 Rp 35.000

6 Konsultasi Antar Poliklinik Rp 20.000 Rp 35.000

7 Pemeriksaan Dokter Spesialis Konsultan (Dokter Tamu) Rp 100.000 Rp 150.000

II PELAYANAN RAWAT DARURAT

1 Registrasi Rawat Darurat Rp 10.000 Rp 10.000

2 Pemeriksaan Dokter Rp 40.000 Rp 40.000

3 Jasa Konsultasi (Organik) Rp 100.000 Rp 100.000

4 Jasa Konsultasi (Tamu) Rp 100.000 Rp 100.000

5 Konsultasi Per Telphon Rp 50.000 Rp 50.000

6 Konsultasi Dokter Spesialis Konsultan Rp 150.000 Rp 150.000

III PELAYANAN RAWAT INAP

1 Jasa Akomodasi Rp 85.000 Rp 110.000 Rp 160.000 Rp 210.000 Rp 510.000 Rp 710.000 2 Jasa Akomodasi Gedung Baru Rp 95.000 Rp 160.000 Rp 260.000 Rp 510.000 Rp 710.000 Rp 910.000 3 Registrasi Rawat Inap

4 Jasa Visite Dokter Spesialis Rp 60.000 Rp 60.000 Rp 80.000 Rp 100.000 Rp 120.000 Rp 150.000 Rp 200.000 5 Jasa Visite Dokter Umum

6 Jasa Asuhan Keperawatan Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 35.000 Rp 45.000 Rp 55.000 Rp 65.000 Rp 75.000 7 Jasa Asuhan Gizi Rawat Inap (Per Kali) Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 25.000 Rp 30.000 Rp 35.000 Rp 40.000 Rp 45.000 8 Jasa Konsultasi Spesialis (Per Kali ) Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 35.000 Rp 40.000 Rp 45.000 Rp 50.000 Rp 60.000 9 Jasa Asuhan Farmasi Klinik Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 40.000 Rp 50.000 Rp 60.000 Rp 70.000 10 Akomodasi Kls III Rawat Gabung Bayi (Non Jp /Visite) Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000

11 Dokter Penanggung Jawab Pasien Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000 Rp 100.000 Rp 120.000 Rp 140.000 Rp 150.000 IV PELAYANAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF (BEDAH

UMUM, ORTOPEDI, UROLOGI, OBG, DAN BEDAH PLASTIK)

1 Minor Rp 1.900.000 Rp 2.500.000 Rp 3.300.000 Rp 4.200.000 Rp 4.900.000 Rp 5.700.000 Rp 6.500.000

2 Moderate Rp 2.800.000 Rp 3.800.000 Rp 7.200.000 Rp 7.700.000 Rp 8.200.000 Rp 9.000.000 Rp 9.800.000

3 Major Rp 4.800.000 Rp 8.500.000 Rp 10.600.000 Rp 12.500.000 Rp 13.100.000 Rp 13.900.000 Rp 14.700.000

TARIF LAYANAN KESEHATAN 1. RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

TARIP KELAS III

(7)

NO JENIS LAYANAN TARIP KELAS II TARIP KELAS I

UTAMA VIP VVIP EXESCUTIVE

TARIP KELAS III

4 Major I Rp 6.700.000 Rp 11.500.000 Rp 15.400.000 Rp 19.200.000 Rp 20.500.000 Rp 21.700.000 Rp 24.600.000

5 Major II Rp 7.700.000 Rp 13.500.000 Rp 17.300.000 Rp 21.200.000 Rp 22.500.000 Rp 24.600.000 Rp 28.700.000

6 Major III Rp 9.600.000 Rp 15.400.000 Rp 21.200.000 Rp 25.000.000 Rp 29.500.000 Rp 34.800.000 Rp 41.000.000

7 Major IV Rp 11.500.000 Rp 17.300.000 Rp 25.000.000 Rp 28.900.000 Rp 34.800.000 Rp 41.000.000 Rp 49.200.000

8 Minor (Cito) Rp 2.500.000 Rp 3.200.000 Rp 4.050.000 Rp 5.400.000 Rp 6.150.000 Rp 7.350.000 Rp 7.750.000 9 Moderate (Cito) Rp 3.850.000 Rp 7.200.000 Rp 7.700.000 Rp 9.600.000 Rp 10.250.000 Rp 11.450.000 Rp 12.700.000

10 Major (Cito) Rp 7.200.000 Rp 10.400.000 Rp 12.500.000 Rp 14.450.000 Rp 15.550.000 Rp 16.800.000 Rp 18.000.000

11 Major I (Cito) Rp 8.650.000 Rp 13.500.000 Rp 17.350.000 Rp 21.200.000 Rp 22.550.000 Rp 24.600.000 Rp 27.850.000 12 Major II (Cito) Rp 9.600.000 Rp 15.400.000 Rp 19.250.000 Rp 23.150.000 Rp 25.400.000 Rp 28.700.000 Rp 33.650.000 13 Major III (Cito) Rp 11.550.000 Rp 17.350.000 Rp 23.150.000 Rp 27.000.000 Rp 32.800.000 Rp 40.150.000 Rp 48.350.000 14 Major IV (Cito) Rp 13.350.000 Rp 19.250.000 Rp 27.000.000 Rp 30.850.000 Rp 41.000.000 Rp 49.200.000 Rp 59.450.000

V BEDAH MATA

1 Operasi Katarak Dengan Iol Rp 4.200.000 Rp 4.200.000 Rp 5.040.000 Rp 5.880.000 Rp 6.720.000 Rp 7.560.000 Rp 8.400.000 2 Aspirasi After Cataract Rp 1.600.000 Rp 1.600.000 Rp 1.920.000 Rp 2.240.000 Rp 2.560.000 Rp 2.880.000 Rp 3.200.000 3 Corpus Alienum Intraocular Rp 3.000.000 Rp 3.000.000 Rp 3.600.000 Rp 4.200.000 Rp 4.800.000 Rp 5.400.000 Rp 6.000.000

4 ECCE Rp 3.000.000 Rp 3.000.000 Rp 3.600.000 Rp 4.200.000 Rp 4.800.000 Rp 5.400.000 Rp 6.000.000

5 Eksterpasi Pteregium + Graft Rp 1.750.000 Rp 1.750.000 Rp 2.100.000 Rp 2.450.000 Rp 2.800.000 Rp 3.150.000 Rp 3.500.000 6 Enukleasis (GA) Rp 4.200.000 Rp 4.200.000 Rp 5.040.000 Rp 5.880.000 Rp 6.720.000 Rp 7.560.000 Rp 8.400.000 7 Enukleasis (GA) Rp 4.200.000 Rp 4.200.000 Rp 5.040.000 Rp 5.880.000 Rp 6.720.000 Rp 7.560.000 Rp 8.400.000 8 Insisi Chalazior / Hordeolum+ Jahitan Rp 750.000 Rp 750.000 Rp 900.000 Rp 1.050.000 Rp 1.200.000 Rp 1.350.000 Rp 1.500.000 9 Iridektomi Perifer Rp 1.000.000 Rp 1.000.000 Rp 1.200.000 Rp 1.400.000 Rp 1.600.000 Rp 1.800.000 Rp 2.000.000 10 Jahit Perforasi Cornea Rp 3.000.000 Rp 3.000.000 Rp 3.600.000 Rp 4.200.000 Rp 4.800.000 Rp 5.400.000 Rp 6.000.000 11 Rekonstruksi Trauma Palpebra Rp 1.500.000 Rp 1.500.000 Rp 1.800.000 Rp 2.100.000 Rp 2.400.000 Rp 2.700.000 Rp 3.000.000 12 Secunder Implant Rp 3.000.000 Rp 3.000.000 Rp 3.600.000 Rp 4.200.000 Rp 4.800.000 Rp 5.400.000 Rp 6.000.000 13 Trabekulectomi Rp 2.500.000 Rp 2.500.000 Rp 3.000.000 Rp 3.500.000 Rp 4.000.000 Rp 4.500.000 Rp 5.000.000

VI BAGIAN THT

1 Adenoidektomi / Ga Rp 3.900.000 Rp 3.900.000 Rp 4.680.000 Rp 5.460.000 Rp 6.240.000 Rp 7.000.000 Rp 7.800.000 2 Adenotonsilektomi / Ga Rp 3.900.000 Rp 3.900.000 Rp 4.680.000 Rp 5.460.000 Rp 6.240.000 Rp 7.000.000 Rp 7.800.000 3 Caldwel Luc / Ga Rp 4.980.000 Rp 4.980.000 Rp 5.950.000 Rp 6.950.000 Rp 7.950.000 Rp 8.950.000 Rp 9.950.000 4 Irigasi Sinus Maksilaris Ga Rp 3.900.000 Rp 3.900.000 Rp 4.680.000 Rp 5.460.000 Rp 6.240.000 Rp 7.000.000 Rp 7.800.000 5 Laringoskopi Direkta / Ga Rp 3.900.000 Rp 3.900.000 Rp 4.680.000 Rp 5.460.000 Rp 6.240.000 Rp 7.000.000 Rp 7.800.000 6 Operasi Mastoidektomi Radikal Rp 4.980.000 Rp 4.980.000 Rp 5.950.000 Rp 6.950.000 Rp 7.950.000 Rp 8.950.000 Rp 9.950.000 7 Polip Ekstarksi + Irigasi Sinus Maksilaris / Ga Rp 4.100.000 Rp 4.100.000 Rp 4.950.000 Rp 5.750.000 Rp 6.600.000 Rp 7.450.000 Rp 8.250.000 8 Polip Ekstraksi / Ga Rp 3.900.000 Rp 3.900.000 Rp 4.680.000 Rp 5.460.000 Rp 6.240.000 Rp 7.000.000 Rp 7.800.000 9 Reposisi Fraktur Nasi, Ga Rp 3.900.000 Rp 3.900.000 Rp 4.680.000 Rp 5.460.000 Rp 6.240.000 Rp 7.000.000 Rp 7.800.000 10 Rinotomi Lateral Ga Rp 4.980.000 Rp 4.980.000 Rp 5.950.000 Rp 6.950.000 Rp 7.950.000 Rp 8.950.000 Rp 9.950.000 11 Tonilektomi / Ga Rp 3.900.000 Rp 3.900.000 Rp 4.680.000 Rp 5.460.000 Rp 6.240.000 Rp 7.000.000 Rp 7.800.000 12 Ekstraksi Corpus Alienum Dg Ga Rp 3.900.000 Rp 3.900.000 Rp 4.680.000 Rp 5.460.000 Rp 6.240.000 Rp 7.000.000 Rp 7.800.000 13 Ekstraksi Corpus Alienum Dg Ga Rp 3.900.000 Rp 3.900.000 Rp 4.680.000 Rp 5.460.000 Rp 6.240.000 Rp 7.000.000 Rp 7.800.000 VII PELAYANAN TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

A BAGIAN UMUM

1 Angkat Drain Rp 15.000 Rp 20.000 Rp 25.000 Rp 30.000 Rp 35.000 Rp 40.000 Rp 45.000 2 Aff Wire Rp 60.000 Rp 60.000 Rp 72.000 Rp 84.000 Rp 96.000 Rp 108.000 Rp 120.000 3 Angkat Jahitan > 10 Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 48.000 Rp 56.000 Rp 64.000 Rp 72.000 Rp 80.000 4 Angkat Jahitan 1-5 Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 24.000 Rp 28.000 Rp 32.000 Rp 36.000 Rp 40.000 5 Angkat Jahitan 6-10 Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 36.000 Rp 42.000 Rp 48.000 Rp 54.000 Rp 60.000 6 Angkat K-Wire Dengan Hekting Rp 75.000 Rp 75.000 Rp 90.000 Rp 105.000 Rp 120.000 Rp 135.000 Rp 150.000 7 Biopsi Rp 75.000 Rp 75.000 Rp 90.000 Rp 105.000 Rp 120.000 Rp 135.000 Rp 150.000 8 Bulektomi < 20% Rp 75.000 Rp 75.000 Rp 90.000 Rp 105.000 Rp 120.000 Rp 135.000 Rp 150.000 9 Bulektomi > 20% Rp 150.000 Rp 150.000 Rp 180.000 Rp 210.000 Rp 240.000 Rp 270.000 Rp 300.000 10 Cirkumsisi Dg La Rp 150.000 Rp 150.000 Rp 180.000 Rp 210.000 Rp 240.000 Rp 270.000 Rp 300.000 11 Defibrilasi / Dc Syock Rp 200.000 Rp 200.000 Rp 250.000 Rp 300.000 Rp 350.000 Rp 400.000 Rp 400.000

(8)

TARIP KELAS III

12 Douglas Pungtie Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 120.000 Rp 140.000 Rp 160.000 Rp 180.000 Rp 200.000 13 Drip Obat/Obat/Kali Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 2.000 14 EKG Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 37.500 Rp 45.000 Rp 52.500 Rp 60.000 Rp 60.000 15 Ekstraksi Kuku Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 60.000 Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 90.000 Rp 100.000 16 Elastic Banded Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 24.000 Rp 28.000 Rp 32.000 Rp 36.000 Rp 40.000 17 Incisi Abses / Cross Incisi Rp 60.000 Rp 60.000 Rp 72.000 Rp 84.000 Rp 96.000 Rp 108.000 Rp 120.000 18 Infus Albumin Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000

19 Infus Antibiotika Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000 20 Infus Asam Amino Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000

21 Injeksi (Per Kali) Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 2.400 Rp 2.800 Rp 3.200 Rp 3.600 Rp 4.000 22 Irigasi Khusus (Stosel) Post BPH (Per Kali) Rp 75.000 Rp 75.000 Rp 80.000 Rp 85.000 Rp 90.000 Rp 95.000 Rp 100.000 23 Irigasi Maintenance Post BPH (Per Hari) Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 110.000 Rp 120.000 Rp 130.000 Rp 140.000 Rp 150.000 24 Kumbah Lambung Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 110.000 Rp 120.000 Rp 130.000 Rp 140.000 Rp 150.000

25 Lavement Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 100.000

26 Melepas Catheter Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 30.000 Rp 35.000 Rp 40.000 Rp 45.000 Rp 50.000 27 Melepas Gibs Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 60.000 Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 90.000 Rp 100.000 28 Melepas NGT Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 30.000 Rp 35.000 Rp 40.000 Rp 45.000 Rp 50.000 29 Menjahit Luka ( > 10 Jahitan) Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 60.000 Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 90.000 Rp 100.000 30 Menjahit Luka (1-5 Jahitan ) Rp 23.000 Rp 23.000 Rp 33.000 Rp 43.000 Rp 53.000 Rp 63.000 Rp 73.000 31 Menjahit Luka (6 - 10 Jahitan) Rp 35.000 Rp 35.000 Rp 45.000 Rp 55.000 Rp 65.000 Rp 75.000 Rp 85.000 32 Menjahit Tendon (>10 Jahitan) Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 110.000 Rp 120.000 Rp 130.000 Rp 140.000 33 Menjahit Tendon (1-5 Jahitan) Rp 60.000 Rp 60.000 Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 90.000 Rp 100.000 Rp 110.000 34 Menjahit Tendon (6-10 Jahitan) Rp 80.000 Rp 80.000 Rp 90.000 Rp 100.000 Rp 110.000 Rp 120.000 Rp 130.000 35 Monitoring & Drips Cathapres Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 55.000 Rp 60.000 Rp 65.000 Rp 70.000 Rp 75.000 36 Monitoring & Drips Dopamin Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 55.000 Rp 60.000 Rp 65.000 Rp 70.000 Rp 75.000 37 Monitoring & Drips Herbeser Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 55.000 Rp 60.000 Rp 65.000 Rp 70.000 Rp 75.000 38 Observasi (Bedside Monitor) Per Hari Rp 150.000 Rp 150.000 Rp 160.000 Rp 170.000 Rp 180.000 Rp 190.000 Rp 200.000 39 Observasi (Tanpa Bedside Monitor) Per Hari Rp 175.000 Rp 175.000 Rp 185.000 Rp 195.000 Rp 205.000 Rp 215.000 Rp 225.000 40 Oksigen/Liter/Jam Rp 2.500 Rp 2.500 Rp 3.500 Rp 4.500 Rp 5.500 Rp 6.500 Rp 7.500 41 Pemakaian Infus Pump (Per Hari) Rp 85.000 Rp 85.000 Rp 90.000 Rp 95.000 Rp 100.000 Rp 105.000 Rp 110.000 42 Pemakaian Oxymetri (Per Kali) Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 26.000 Rp 31.000 Rp 36.000 Rp 41.000 Rp 46.000 43 Pemakaian Suction (Per Kali) Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 50.000 Rp 60.000 Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 90.000 44 Pemakaian Syrenge Pump (Per Hari) Rp 85.000 Rp 85.000 Rp 90.000 Rp 95.000 Rp 100.000 Rp 105.000 Rp 110.000 45 Pemasangan Bidai Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 50.000 Rp 60.000 Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 90.000 46 Pemasangan Catheter Rp 63.000 Rp 63.000 Rp 68.000 Rp 73.000 Rp 78.000 Rp 83.000 Rp 88.000 47 Pemasangan Cervical Cooler Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 60.000 Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 90.000 Rp 100.000 48 Pemasangan Gibs Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 110.000 Rp 120.000 Rp 130.000 Rp 140.000 Rp 150.000 49 Pemasangan Infus Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 50.000 Rp 60.000 Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 90.000 50 Pemasangan Mayo Tube Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 60.000 Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 90.000 Rp 100.000 51 Pemasangan NGT Rp 80.000 Rp 80.000 Rp 90.000 Rp 100.000 Rp 110.000 Rp 120.000 Rp 130.000 52 Pemasangan Oksigen Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 35.000 Rp 40.000 Rp 45.000 Rp 50.000 Rp 55.000 53 Pemasangan Ransel Verband Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 40.000 Rp 50.000 Rp 60.000 Rp 70.000 Rp 80.000 54 Pemasangan Tranfusi / Labu Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 35.000 Rp 40.000 Rp 45.000 Rp 50.000 Rp 55.000 55 Pemberian Drip Obat

55 Pemberian Obat Suppositoria Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 20.000 Rp 25.000 Rp 30.000 Rp 35.000 Rp 40.000 56 Penggantian Cairan Infus /Kali Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 2.000

57 Perawatan Debridement Rp 80.000 Rp 80.000 Rp 90.000 Rp 100.000 Rp 110.000 Rp 120.000 Rp 130.000 58 Perawatan Dekubitus Rp 60.000 Rp 60.000 Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 90.000 Rp 100.000 Rp 110.000 59 Perawatan Gangren / Luka Kotor Rp 150.000 Rp 150.000 Rp 180.000 Rp 210.000 Rp 240.000 Rp 270.000 Rp 300.000 60 Perawatan Jenasah Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 55.000 Rp 60.000 Rp 65.000 Rp 70.000 Rp 75.000 61 Perawatan Luka Rp 85.000 Rp 85.000 Rp 106.250 Rp 127.500 Rp 148.750 Rp 170.000 Rp 191.250 62 Perawatan Pre / Post Operasi Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 45.000 Rp 50.000 Rp 55.000 Rp 60.000 Rp 65.000

(9)

TARIP KELAS III

63 Pungtie Acites Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 125.000 Rp 150.000 Rp 175.000 Rp 200.000 Rp 225.000 64 Rectal Touche Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 40.000 Rp 50.000 Rp 60.000 Rp 70.000 65 Regulasi Insulin (>10X Injeksi) Rp 80.000 Rp 80.000 Rp 85.000 Rp 90.000 Rp 95.000 Rp 100.000 Rp 105.000 66 Regulasi Insulin (1-5X Injeksi) Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 55.000 Rp 60.000 Rp 65.000 Rp 70.000 Rp 75.000 67 Regulasi Insulin (6-10X Injeksi) Rp 60.000 Rp 60.000 Rp 65.000 Rp 70.000 Rp 75.000 Rp 80.000 Rp 85.000 68 RJP (Tanpa Dc Shock) Rp 110.000 Rp 110.000 Rp 130.000 Rp 150.000 Rp 170.000 Rp 190.000

69 Skin Test Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 55.000 Rp 60.000 Rp 65.000 Rp 70.000 Rp 75.000 70 Nebuleser Tanpa Obat Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 35.000 Rp 40.000 Rp 45.000 Rp 50.000 Rp 55.000 72 Nebulezer Dengan Obat

71 Personal Higyene Rp 20.000 Rp 25.000 Rp 30.000 Rp 35.000 Rp 40.000 Rp 45.000 Rp 50.000 72 Perawatan Iv Line / Kali Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 4.000 Rp 6.000 Rp 8.000 Rp 10.000 Rp 12.000 73 Pemberian Nutrisi Lewat Ngt / Hari Rp 85.000 Rp 85.000 Rp 100.000 Rp 120.000 Rp 140.000 Rp 160.000 Rp 180.000 74 Konseling Vct Rp 64.000 Rp 64.000 Rp 80.000 Rp 96.000 Rp 112.000 Rp 128.000 Rp 144.000 75 Konseling Pitc Rp 29.000 Rp 29.000 Rp 40.000 Rp 50.000 Rp 60.000 Rp 70.000 Rp 80.000 76 Bilas Kateter Rp 58.000 Rp 58.000 Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 90.000 Rp 100.000 Rp 110.000 77 Perawatan Luka Bakar < 20% Rp 180.000 Rp 180.000 Rp 190.000 Rp 200.000 Rp 210.000 Rp 220.000 Rp 230.000 78 Perawatan Luka 21% S.D 60% Rp 360.000 Rp 360.000 Rp 370.000 Rp 380.000 Rp 390.000 Rp 400.000 Rp 410.000 79 Perawatan Luka Bakar >60% Rp 715.000 Rp 715.000 Rp 730.000 Rp 750.000 Rp 770.000 Rp 790.000 Rp 810.000 80 Monitoring & Drip Oksitosin Rp 180.000 Rp 180.000 Rp 190.000 Rp 200.000 Rp 210.000 Rp 220.000 Rp 230.000 81 Ekstraksi Korpus Alenium Rp 110.000 Rp 110.000 Rp 120.000 Rp 130.000 Rp 140.000 Rp 150.000 Rp 160.000 82 Konseling KB Rp 63.000 Rp 63.000 Rp 73.000 Rp 83.000 Rp 93.000 Rp 103.000 Rp 113.000 83 Konseling Dots Rp 63.000 Rp 63.000 Rp 73.000 Rp 83.000 Rp 93.000 Rp 103.000 Rp 113.000 84 Injeksi Interartikular Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 125.000 Rp 150.000 Rp 175.000 Rp 200.000 Rp 225.000 85 Evakuasi Cairan Sendi Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 125.000 Rp 150.000 Rp 175.000 Rp 200.000 Rp 225.000 86 Konsuling Dm Rp 70.000 Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 90.000 Rp 100.000 Rp 110.000 Rp 120.000 87 Sewa Bed Set / Hari Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000

88 Sewa Syrenge Pump/Hari Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 89 Sewa Infus Pump/Hari Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 90 Jasa Pendamping Ambulence (Dalam Kota) Rp 105.000 Rp 105.000 Rp 105.000 Rp 105.000 Rp 105.000 Rp 105.000 91 Akomodasi Kls Ii Untuk Peri Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000

B BAGIAN PARU

1 Biopsi Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 125.000 Rp 150.000 Rp 175.000 Rp 200.000 Rp 225.000 2 FNAB Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 125.000 Rp 150.000 Rp 175.000 Rp 200.000 Rp 225.000

3 FOB Rp 1.000.000 Rp 1.000.000 Rp 1.250.000 Rp 1.500.000 Rp 1.750.000 Rp 2.000.000 Rp 2.250.000

4 Kemoterapi (Per Seri) Rp 200.000 Rp 200.000 Rp 250.000 Rp 300.000 Rp 350.000 Rp 400.000 Rp 450.000 5 Mantoux Test Rp 85.000 Rp 85.000 Rp 106.250 Rp 127.500 Rp 148.750 Rp 170.000 Rp 191.250 6 Melepas WSD Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 62.500 Rp 75.000 Rp 87.500 Rp 100.000 Rp 112.500 7 Peakflow Meter Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 25.000 Rp 30.000 Rp 35.000 Rp 40.000 Rp 45.000 8 Pemasangan Contra Ventile Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 125.000 Rp 150.000 Rp 175.000 Rp 200.000 Rp 225.000 9 Pemeriksaan Kir / Paru Sehat Rp 75.000 Rp 75.000 Rp 93.750 Rp 112.500 Rp 131.250 Rp 150.000 Rp 168.750 10 Perawatan Luka WSD Rp 85.000 Rp 85.000 Rp 106.250 Rp 127.500 Rp 148.750 Rp 170.000 Rp 191.250 11 Perawatan WSD Per 5 Hari (+ Sewa Cont Suction) Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 125.000 Rp 150.000 Rp 175.000 Rp 200.000 Rp 225.000 12 Perawatan WSD Per Hari (+ Sewa Cont Suction) Rp 85.000 Rp 85.000 Rp 106.250 Rp 127.500 Rp 148.750 Rp 170.000 Rp 191.250 13 Pleurodesis Rp 150.000 Rp 150.000 Rp 187.500 Rp 225.000 Rp 262.500 Rp 300.000 Rp 337.500 14 Proof Punctie Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 62.500 Rp 75.000 Rp 87.500 Rp 100.000 Rp 112.500 15 Pungtie Pleura Rp 350.000 Rp 350.000 Rp 437.500 Rp 525.000 Rp 612.500 Rp 700.000 Rp 787.500 16 Reposisi Wsd Rp 150.000 Rp 150.000 Rp 187.500 Rp 225.000 Rp 262.500 Rp 300.000 Rp 337.500 17 Spirometri Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 125.000 Rp 150.000 Rp 175.000 Rp 200.000 Rp 225.000

18 WWSDsd Rp 1.600.000 Rp 1.600.000 Rp 2.000.000 Rp 2.400.000 Rp 2.800.000 Rp 3.200.000 Rp 3.600.000

19 Mantoux Test Luar RS Rp 125.000 Rp 125.000 Rp 156.250 Rp 187.500 Rp 218.750 Rp 250.000 Rp 281.250 20 Biopsi FOB Rp 150.000 Rp 150.000 Rp 187.500 Rp 225.000 Rp 262.500 Rp 300.000 Rp 337.500 21 Brushing FOB Rp 150.000 Rp 150.000 Rp 187.500 Rp 225.000 Rp 262.500 Rp 300.000 Rp 337.500

(10)

TARIP KELAS III

22 Konseling TB / ASMA / COPB Rp 70.000 Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 90.000 Rp 100.000 Rp 110.000 Rp 120.000

C BAGIAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

1 Curetase Abortus Incomplit Rp 1.900.000 Rp 2.500.000 Rp 3.300.000 Rp 4.200.000 Rp 4.900.000 Rp 5.700.000 Rp 6.500.000 2 Curetase Abortus Mis Abortion Rp 1.900.000 Rp 2.500.000 Rp 3.300.000 Rp 4.200.000 Rp 4.900.000 Rp 5.700.000 Rp 6.500.000 3 Curetase Abortus Mola I Rp 1.900.000 Rp 2.500.000 Rp 3.300.000 Rp 4.200.000 Rp 4.900.000 Rp 5.700.000 Rp 6.500.000 4 Curetase Abortus Mola Ii Rp 1.900.000 Rp 2.500.000 Rp 3.300.000 Rp 4.200.000 Rp 4.900.000 Rp 5.700.000 Rp 6.500.000 5 Hidrotubasi Rp 1.900.000 Rp 2.500.000 Rp 3.300.000 Rp 4.200.000 Rp 4.900.000 Rp 5.700.000 Rp 6.500.000 6 Incisi Bartolini + Marsupialisasi Rp 1.900.000 Rp 2.500.000 Rp 3.300.000 Rp 4.200.000 Rp 4.900.000 Rp 5.700.000 Rp 6.500.000 7 Inversio Uteri (Reposisi) Non Ga Rp 1.900.000 Rp 2.500.000 Rp 3.300.000 Rp 4.200.000 Rp 4.900.000 Rp 5.700.000 Rp 6.500.000 8 Manual Plasenta Non Ga Rp 1.900.000 Rp 2.500.000 Rp 3.300.000 Rp 4.200.000 Rp 4.900.000 Rp 5.700.000 Rp 6.500.000

9 Melepas Iud Rp 100.000

9 Menjahit Ruptur Perineum Rp 500.000 Rp 550.000 Rp 600.000 Rp 650.000 Rp 700.000 Rp 750.000 Rp 800.000 10 Menjahit Portio Rp 600.000 Rp 700.000 Rp 800.000 Rp 900.000 Rp 1.000.000 Rp 1.100.000 Rp 1.200.000

11 Pap Smear Rp 100.000

12 Pemasangan Implant Rp 150.000

13 Pemasangan IUD Rp 100.000

14 Pemasangan Presarium Rp 100.000

15 Persalinan Dengan Oksitoxin Drip Rp 1.000.000 Rp 1.100.000 Rp 1.200.000 Rp 1.300.000 Rp 1.400.000 Rp 1.500.000 Rp 1.600.000 16 Persalinan Dgn Penyulit (Vacum, Gemeli, Letsu) Rp 2.800.000 Rp 3.800.000 Rp 7.200.000 Rp 7.700.000 Rp 8.200.000 Rp 9.000.000 Rp 9.800.000 17 Persalinan Spontan Normal Oleh Bidan Rp 800.000 Rp 900.000 Rp 1.000.000 Rp 1.100.000 Rp 1.200.000 Rp 1.300.000 Rp 1.400.000 18 Persalinan Spontan Normal Oleh Dokter Rp 1.500.000 Rp 1.600.000 Rp 1.700.000 Rp 1.800.000 Rp 1.900.000 Rp 2.000.000 Rp 2.100.000 19 Repair Perineum Totalis Rp 1.000.000 Rp 1.100.000 Rp 1.200.000 Rp 1.300.000 Rp 1.400.000 Rp 1.500.000 Rp 1.600.000

20 Senam Ibu Hamil, Yoga, Rp 25.000

21 Visum Luar Rp 75.000

22 Periksa IUD Rp 25.000

23 Periksa Dalam (VT) Rp 10.000 Rp 15.000 Rp 20.000 Rp 25.000 Rp 30.000 Rp 35.000 Rp 40.000

24 Melepas Implat Rp 150.000

25 Inversio Uteri (Reposisi) Ga Rp 2.800.000 Rp 3.800.000 Rp 7.200.000 Rp 7.700.000 Rp 8.200.000 Rp 9.000.000 Rp 9.800.000 26 Manual Plasenta Ga Rp 2.800.000 Rp 3.800.000 Rp 7.200.000 Rp 7.700.000 Rp 8.200.000 Rp 9.000.000 Rp 9.800.000

27 USG Di Poli Kandungan Non Print Rp 50.000

28 USG Di Poli Kandungan Dengan Print Rp 60.000

D BAGIAN THT

1 Ear Spoelling (Irigasi Telinga) Rp 75.000 Rp 75.000 Rp 120.000 Rp 165.000 Rp 210.000 Rp 250.000 Rp 300.000 2 Biopsi Tht Derajat 1 Rp 190.000 Rp 190.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 290.000 Rp 310.000 Rp 390.000 3 Biopsi Tht Derajat 2 Rp 360.000 Rp 360.000 Rp 470.000 Rp 540.000 Rp 720.000 Rp 790.000 Rp 870.000 4 Ekstirpasi Tumor Kecil Tht Derajat 1 & 2 Rp 1.200.000 Rp 1.200.000 Rp 1.550.000 Rp 1.750.000 Rp 239.000 Rp 2.630.000 Rp 2.870.000 5 Ekstraksi Corpus Alienum Tht Derajat 1 Rp 110.000 Rp 110.000 Rp 145.000 Rp 165.000 Rp 220.000 Rp 245.000 Rp 270.000 6 Ekstraksi Corpus Alienum Tht Derajat 2 Rp 200.000 Rp 200.000 Rp 270.000 Rp 310.000 Rp 415.000 Rp 455.000 Rp 500.000 7 Ekstraksi Corpus Alienum Tht Derajat 3 Rp 365.000 Rp 365.000 Rp 475.000 Rp 545.000 Rp 730.000 Rp 800.000 Rp 875.000 8 Insisi Abses Tht / Othematoma Rp 520.000 Rp 520.000 Rp 685.000 Rp 790.000 Rp 1.050.000 Rp 1.150.000 Rp 1.250.000 9 Irigasi Sinus Maksilaris La Rp 365.000 Rp 365.000 Rp 475.000 Rp 545.000 Rp 730.000 Rp 800.000 Rp 875.000 10 Laringoskopi Direkta / La Rp 365.000 Rp 365.000 Rp 475.000 Rp 545.000 Rp 730.000 Rp 800.000 Rp 875.000 11 Nasoendoskopi La Rp 365.000 Rp 365.000 Rp 475.000 Rp 545.000 Rp 730.000 Rp 800.000 Rp 875.000 12 Paracentese / La Rp 150.000 Rp 150.000 Rp 200.000 Rp 240.000 Rp 315.000 Rp 350.000 Rp 380.000 13 Tampon Hidung Anterior / La Rp 130.000 Rp 130.000 Rp 170.000 Rp 190.000 Rp 265.000 Rp 290.000 Rp 315.000 14 Oor Toilet Rp 45.000 Rp 45.000 Rp 57.500 Rp 70.000 Rp 90.000 Rp 97.000 Rp 105.000 13 Laringoskopi Direkta / La Rp 45.000 Rp 45.000 Rp 57.500 Rp 70.000 Rp 90.000 Rp 97.000 Rp 105.000 14 Audiometri Rp 110.000 Rp 130.000 Rp 150.000 Rp 185.000 Rp 220.000 Rp 220.000 Rp 220.000 15 Timpanometri Rp 55.000 Rp 65.000 Rp 82.500 Rp 110.000 Rp 210.000 Rp 110.000 Rp 110.000 15 OAE Rp 165.000 Rp 192.500 Rp 220.000 Rp 220.000 Rp 250.000 Rp 250.000 Rp 250.000 16 Tes Alergi Rp 110.000 Rp 130.000 Rp 150.000 Rp 185.000 Rp 220.000 Rp 220.000 Rp 220.000 17 Tampon Belloque Rp 330.000 Rp 385.000 Rp 412.500 Rp 440.000 Rp 550.000 Rp 550.000 Rp 550.000

(11)

TARIP KELAS III

E BAGIAN MATA

1 Jahit Kelopak Mata Rp 2 Jahit Konjungtiva (Trauma) Rp 3 Eksterpasi Granuloma Rp 4 Eksterpasi Tumor Kecil Rp 5 Eksterpasi Veruka Vulgaris Rp 6 Flap Konjungtiva Rp 7 Tarsoraphy Rp 8 Blepharoplasty (Sbl) Rp 9 Blepharoplasty Rp 10 Eksterpasi Hordeulum Rp 11 Eksterpasi Calazion Rp 12 Corpus Alienium Ad Kornea Rp 13 Lithiasis Rp 100.000 Rp 14 Debridemen Kornea Rp 15 Parasinthesa Rp 16 Reposisi Iris Polaps Rp 17 Extraksi Gram Ad Konjungtiva Rp 18 Flouresense Rp 19 Irigasi Mata Rp 20 Refraksi Rp 150.000 Rp 21 Test Buta Warna Rp 22 Pemeriksaan Visus Rp 23 Pemeriksaan Oftalmoskop Rp 24 Pengukuran Tekanan Bola Mata Rp 25 Epilasi Rp 100.000 Rp 26 Biometri Rp 105.000 Rp 27 USG Mata (Per Mata) Rp 28 Slit Lamp Mata Rp 29 Angkat Jahitan /Aj 1-5 Rp 30 Angkat Jahitan /Aj 6-10 Rp 31 Angkat Jahitan Aj > 10 Rp 32 Injeksi Cinta Vera /Iv Rp 33 Pemakaian O2 / Liter / Jam Rp 34 Extirpasi Tumor Konjungtiva Rp 2.500.000 Rp 2.500.000 Rp 3.000.000 Rp 3.600.000 Rp 4.320.000 Rp 5.184.000 Rp 6.220.800 2.500.000 Rp 2.500.000 Rp 3.000.000 Rp 3.600.000 Rp 4.320.000 Rp 5.184.000 Rp 6.220.800 1.500.000 Rp 1.500.000 Rp 1.800.000 Rp 2.160.000 Rp 2.592.000 Rp 3.110.400 Rp 3.732.480 2.500.000 Rp 2.500.000 Rp 3.000.000 Rp 3.600.000 Rp 4.320.000 Rp 5.184.000 Rp 6.220.800 2.000.000 Rp 2.500.000 Rp 3.000.000 Rp 3.600.000 Rp 4.320.000 Rp 5.184.000 Rp 6.220.800 3.000.000 Rp 3.000.000 Rp 3.600.000 Rp 4.320.000 Rp 5.184.000 Rp 6.220.800 Rp 7.464.900 1.300.000 Rp 1.300.000 Rp 1.560.000 Rp 1.820.000 Rp 2.080.000 Rp 2.340.000 Rp 2.600.000 5.000.000 Rp 5.000.000 Rp 6.000.000 Rp 7.200.000 Rp 8.640.000 Rp 10.368.000 Rp 12.441.600 5.000.000 Rp 5.000.000 Rp 6.000.000 Rp 7.200.000 Rp 8.640.000 Rp 10.368.000 Rp 12.441.600 2.500.000 Rp 2.500.000 Rp 3.000.000 Rp 3.600.000 Rp 4.320.000 Rp 5.184.000 Rp 6.220.800 1.200.000 Rp 1.200.000 Rp 1.440.000 Rp 1.728.000 Rp 2.073.600 Rp 2.488.320 Rp 2.985.000 200.000 Rp 200.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 345.600 Rp 414.700 Rp 497.000 100.000 Rp 120.000 Rp 140.000 Rp 160.000 Rp 180.000 Rp 200.000 200.000 Rp 200.000 Rp 240.000 Rp 288.000 Rp 345.000 Rp 414.000 Rp 497.000 750.000 Rp 750.000 Rp 900.000 Rp 1.080.000 Rp 1.296.000 Rp 1.555.000 Rp 1.865.000 1.500.000 Rp 1.500.000 Rp 1.800.000 Rp 2.160.000 Rp 2.592.000 Rp 3.110.000 Rp 3.732.000 200.000 Rp 200.000 Rp 240.000 Rp 288.000 Rp 345.000 Rp 414.000 Rp 449.000 75.000 Rp 75.000 Rp 90.000 Rp 108.000 Rp 129.600 Rp 155.000 Rp 186.000 75.000 Rp 75.000 Rp 90.000 Rp 108.000 Rp 129.000 Rp 155.000 Rp 186.000 150.000 Rp 180.000 Rp 216.000 Rp 259.000 Rp 311.000 Rp 373.000 150.000 Rp 150.000 Rp 180.000 Rp 216.000 Rp 259.000 Rp 311.000 Rp 373.000 30.000 Rp 30.000 Rp 36.000 Rp 43.000 Rp 51.000 Rp 62.000 Rp 75.000 30.000 Rp 30.000 Rp 36.000 Rp 43.000 Rp 51.000 Rp 62.000 Rp 75.000 30.000 Rp 30.000 Rp 36.000 Rp 43.000 Rp 51.000 Rp 62.000 Rp 75.000 100.000 Rp 120.000 Rp 144.000 Rp 172.000 Rp 207.000 Rp 248.000 105.000 Rp 126.000 Rp 147.000 Rp 168.000 Rp 189.000 Rp 210.000 150.000 Rp 150.000 Rp 180.000 Rp 216.000 Rp 259.000 Rp 311.000 Rp 373.000 30.000 Rp 30.000 Rp 36.000 Rp 43.000 Rp 51.000 Rp 62.000 Rp 75.000 50.000 Rp 50.000 Rp 60.000 Rp 72.000 Rp 86.000 Rp 103.000 Rp 124.000 100.000 Rp 100.000 Rp 120.000 Rp 144.000 Rp 172.000 Rp 207.000 Rp 248.000 150.000 Rp 150.000 Rp 180.000 Rp 216.000 Rp 259.000 Rp 311.000 Rp 373.000 60.000 Rp 60.000 Rp 72.000 Rp 86.000 Rp 103.000 Rp 124.000 Rp 150.000 2.500 Rp 2.500 Rp 3.000 Rp 3.500 Rp 4.000 Rp 4.500 Rp 5.000 2.500.000 Rp 2.500.000 Rp 3.000.000 Rp 3.600.000 Rp 4.320.000 Rp 5.184.000 Rp 6.220.000

F BAGIAN ANAK

1 Covus Rp 80.000 Rp 90.000 Rp 100.000 Rp 110.000 Rp 120.000 Rp 130.000 Rp 140.000 2 Foto Terapi (Per Seri) Rp 100.000 Rp 110.000 Rp 120.000 Rp 130.000 Rp 140.000 Rp 150.000 Rp 160.000

3 Imunisasi Bcg Rp 20.000

4 Imunisasi Campak Rp 20.000

5 Imunisasi Dpt Rp 20.000

6 Imunisasi Hepatitis Rp 20.000

7 Imunisasi Polio Rp 20.000

8 Imunisasi Tt Rp 20.000

9 Inkubator ( Per Hari ) Rp 200.000 Rp 200.000 Rp 200.000 Rp 200.000 Rp 200.000

10 Inkubator Sedherhana/Infant Warm (Per Hari) Rp 50.000 Rp 60.000 Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 90.000 Rp 100.000 Rp 110.000

11 Mantoux Test Rp 80.000

12 Methode Kanguru (Paket) Rp 210.000 Rp 90.000 Rp 100.000 Rp 110.000 Rp 120.000 Rp 130.000 Rp 140.000 13 Perawatan Tali Pusat (Per Kali) Rp 10.000 Rp 15.000 Rp 20.000 Rp 25.000 Rp 30.000 Rp 35.000 Rp 40.000 14 Pijat Bayi Rp 20.000 Rp 25.000 Rp 30.000 Rp 35.000 Rp 40.000 Rp 45.000 Rp 50.000 15 Resusitasi Bayi (Partus Dengan Penyulit) Rp 600.000 Rp 650.000 Rp 700.000 Rp 750.000 Rp 800.000 Rp 850.000 Rp 900.000 16 Tindik Rp 50.000 Rp 55.000 Rp 60.000 Rp 65.000 Rp 70.000 Rp 75.000 Rp 80.000

(12)

TARIP KELAS III

17 Observasi Cpap/Hari Rp 250.000 Rp 300.000 Rp 350.000 Rp 400.000 Rp 450.000 Rp 500.000 Rp 550.000 18 Resusitasi Bayi Oleh Perawat (Pertus Dengan Penyulit) Rp 350.000 Rp 400.000 Rp 450.000 Rp 500.000 Rp 550.000 Rp 600.000 Rp 650.000 19 Pemasangan Vena Sectie Rp 500.000 Rp 550.000 Rp 600.000 Rp 650.000 Rp 700.000 Rp 750.000 Rp 900.000 20 Pemasangan Infus Vena Umbilical Rp 150.000 Rp 200.000 Rp 250.000 Rp 300.000 Rp 350.000 Rp 400.000 Rp 450.000 21 Tindakan Intubasi / Ekstubasi Rp 250.000 Rp 300.000 Rp 350.000 Rp 400.000 Rp 450.000 Rp 500.000 Rp 550.000 22 Tindakan Pemasangan Jactreese Rp 100.000 Rp 150.000 Rp 200.000 Rp 250.000 Rp 300.000 Rp 350.000 Rp 400.000

VIII Pelayanan Laboratorium IGD

A HEMATOLOGI

1 Darah Lengkap (Otomatis) Rp 75.000 Rp 75.000 Rp 80.000 Rp 85.000 Rp 90.000 Rp 95.000 Rp 100.000 2 Retikulosit Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 32.500 Rp 35.000 Rp 37.500 Rp 40.000 Rp 42.500 3 Bleeding Time Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 17.500 Rp 20.000 Rp 22.500 Rp 25.000 Rp 27.500 4 Cloting Time Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 17.500 Rp 20.000 Rp 22.500 Rp 25.000 Rp 27.500 5 Hapusan Darah Tepi Rp 75.000 Rp 75.000 Rp 80.000 Rp 85.000 Rp 90.000 Rp 95.000 Rp 100.000 6 Golongan Darah Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 16.000 Rp 17.000 Rp 18.000 Rp 19.000 Rp 20.000 B ANALISA GAS DARAH & ELEKTROLIT

1 Plebothomy Analisa Gas Darah (Arteri) Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 22.000 Rp 24.000 Rp 26.000 Rp 28.000 Rp 30.000

D GULA DARAH

1 Gula Darah Vena Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 22.500 Rp 25.000 Rp 27.500 Rp 30.000 Rp 32.500 2 Gula Darah Stik Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 22.500 Rp 25.000 Rp 27.500 Rp 30.000 Rp 32.500 3 Total Protein Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 22.500 Rp 25.000 Rp 27.500 Rp 30.000 Rp 32.500 4 Globulin Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 22.500 Rp 25.000 Rp 27.500 Rp 30.000 Rp 32.500

F IMUNOLOGI DAN SEROLOGI

1 HBs Ag (Rapid Test) Rp 60.000 Rp 60.000 Rp 62.500 Rp 65.000 Rp 67.500 Rp 70.000 Rp 72.500 2 ANTI Hbs (Rapid Test) Rp 60.000 Rp 60.000 Rp 62.500 Rp 65.000 Rp 67.500 Rp 70.000 Rp 72.500 3 ASTO Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 42.500 Rp 45.000 Rp 47.500 Rp 50.000 Rp 52.500 4 Anti DHF Rapid Test Rp 155.000 Rp 155.000 Rp 160.000 Rp 165.000 Rp 170.000 Rp 175.000 Rp 180.000 5 Anti TB Rapid Test Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 110.000 Rp 100.000 Rp 110.000 Rp 120.000 Rp 130.000 6 HIV Test + 3 Metode Rp 200.000 Rp 200.000 Rp 210.000 Rp 220.000 Rp 230.000 Rp 240.000 Rp 250.000 7 WIDAL Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 42.500 Rp 45.000 Rp 47.500 Rp 50.000 Rp 52.500 8 RF Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 42.500 Rp 45.000 Rp 47.500 Rp 50.000 Rp 52.500

G URINE

1 Test Kehamilan Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 16.000 Rp 17.000 Rp 18.000 Rp 19.000 Rp 20.000

H FAECES

1 Feses Lengkap Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 32.500 Rp 35.000 Rp 37.500 Rp 40.000 Rp 42.500

I MIKROBIOLOGI

1 BTA Z-N Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 27.500 Rp 30.000 Rp 32.500 Rp 35.000 Rp 37.500 2 Kultur BTA Rp 200.000 Rp 200.000 Rp 210.000 Rp 220.000 Rp 230.000 Rp 240.000 Rp 250.000 3 Malaria Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 35.000 Rp 40.000 Rp 45.000 Rp 50.000 Rp 55.000 4 Gram Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 27.500 Rp 30.000 Rp 32.500 Rp 35.000 Rp 37.500 5 Pengolahan Darah Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 30.000 Rp 35.000 Rp 40.000 Rp 45.000 Rp 50.000 J PEMERIKSAAN LAB LAINNYA

1 Morfologi Sumsum Tulang (BMP) Rp 300.000 Rp 300.000 Rp 325.000 Rp 400.000 Rp 425.000 Rp 450.000 Rp 475.000 2 Pewarnaan Sumsum Tulang Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 27.500 Rp 30.000 Rp 32.500 Rp 35.000 Rp 37.500 3 Pewarnaan Besi Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 27.500 Rp 30.000 Rp 32.500 Rp 35.000 Rp 37.500 4 Plebothomy Pasien (Vena) Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 15.000 5 Glukosa Toleransi Test Rp 35.000 Rp 35.000 Rp 40.000 Rp 45.000 Rp 50.000 Rp 55.000 Rp 60.000 13 Hba 1 C Rp 125.000 Rp 125.000 Rp 130.000 Rp 135.000 Rp 140.000 Rp 145.000 Rp 150.000 14 Gama Gt Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 27.000 Rp 29.000 Rp 31.000 Rp 33.000 Rp 35.000 16 Ns1 Ag Dengue Rp 180.000 Rp 180.000 Rp 190.000 Rp 200.000 Rp 210.000 Rp 220.000 Rp 230.000 17 Cea Kwalitatif (Rapid) Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 105.000 Rp 110.000 Rp 115.000 Rp 120.000 Rp 125.000 18 Cea Kwantitatif (Elisa) Rp 155.000 Rp 155.000 Rp 165.000 Rp 175.000 Rp 185.000 Rp 195.000 Rp 205.000

(13)

TARIP KELAS III

19 T3 Rp 125.000 Rp 125.000 Rp 135.000 Rp 145.000 Rp 155.000 Rp 165.000 Rp 175.000 20 T4 Rp 125.000 Rp 125.000 Rp 135.000 Rp 145.000 Rp 155.000 Rp 165.000 Rp 175.000 21 Tshs Rp 125.000 Rp 125.000 Rp 135.000 Rp 145.000 Rp 155.000 Rp 165.000 Rp 175.000 22 Anti Malaria Rp 75.000 Rp 75.000 Rp 85.000 Rp 95.000 Rp 105.000 Rp 115.000 Rp 125.000 23 HBS Ag Elisa Rp 125.000 Rp 125.000 Rp 135.000 Rp 145.000 Rp 155.000 Rp 165.000 Rp 175.000 24 Anti HBS Elisa Rp 125.000 Rp 125.000 Rp 135.000 Rp 145.000 Rp 155.000 Rp 165.000 Rp 175.000 26 Benzidine Test Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 22.500 Rp 25.000 Rp 27.500 Rp 30.000 Rp 32.500 33 I:T Ratio Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 42.500 Rp 45.000 Rp 47.500 Rp 50.000 Rp 52.500 34 Analisa Cairan Tubuh Rp 150.000 Rp 150.000 Rp 155.000 Rp 160.000 Rp 165.000 Rp 170.000 Rp 175.000 35 Anti HVC Elisa Rp 200.000 Rp 200.000 Rp 210.000 Rp 220.000 Rp 230.000 Rp 240.000 Rp 250.000 IX PELAYANAN RADIO DIAGNOSTIK

A NON KONTRAS

1 Thorax Ap Rp 90.000 Rp 90.000 Rp 103.500 Rp 117.000 Rp 135.000 Rp 157.500 Rp 162.000 2 Thorax Ap/Lat Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 3 Top Lodortik Rp 90.000 Rp 90.000 Rp 103.500 Rp 117.000 Rp 135.000 Rp 157.500 Rp 162.000 4 Kepala Ap/Lat Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 5 Water'S Rp 90.000 Rp 90.000 Rp 103.500 Rp 117.000 Rp 135.000 Rp 157.500 Rp 162.000 6 Tmj (Open, Close) Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 7 Eisler (Ka, Ki) Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 8 Mandibula Ap Rp 90.000 Rp 90.000 Rp 103.500 Rp 117.000 Rp 135.000 Rp 157.500 Rp 162.000 9 Mastoid Ka/Ki Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 10 Bno/Bof Rp 90.000 Rp 90.000 Rp 103.500 Rp 117.000 Rp 135.000 Rp 157.500 Rp 162.000 11 Abdomen 3 Posisi Rp 280.000 Rp 280.000 Rp 322.000 Rp 364.000 Rp 420.000 Rp 490.000 Rp 504.000 12 Vert Cervical 2 Posisi Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 13 Vert Cervical 4 Posisi Rp 320.000 Rp 320.000 Rp 368.000 Rp 416.000 Rp 480.000 Rp 560.000 Rp 576.000 14 Vert Thoracal 2 Posisi Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 15 Vert Thoracal 4 Posisi Rp 320.000 Rp 320.000 Rp 368.000 Rp 416.000 Rp 480.000 Rp 560.000 Rp 576.000 16 Vert Thoracolumbal 2 Posisi Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 17 Vert Thoracolumbal 4 Posisi Rp 320.000 Rp 320.000 Rp 368.000 Rp 416.000 Rp 480.000 Rp 560.000 Rp 576.000 18 Vert Lumbal 2 Posisi Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 19 Vert Lumbal 4 Posisi Rp 320.000 Rp 320.000 Rp 368.000 Rp 416.000 Rp 480.000 Rp 560.000 Rp 576.000 20 Vert Lumbosacral 2 Posisi Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 21 Vert Lumbosacral 4 Posisi Rp 320.000 Rp 320.000 Rp 368.000 Rp 416.000 Rp 480.000 Rp 560.000 Rp 576.000 22 Sacrum Ap Rp 90.000 Rp 90.000 Rp 103.500 Rp 117.000 Rp 135.000 Rp 157.500 Rp 162.000 23 Sacrum Ap/Lat Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 24 Pelvis Ap Rp 90.000 Rp 90.000 Rp 103.500 Rp 117.000 Rp 135.000 Rp 157.500 Rp 162.000 25 Pelvis Ap/Lat Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 26 Clavicula Ap Rp 90.000 Rp 90.000 Rp 103.500 Rp 117.000 Rp 135.000 Rp 157.500 Rp 162.000 27 Shoulder Ap

27 Shoulder 2 Pss (Ekso, Endo) Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 28 Humerus Ap / Lat Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 29 Cubiti Ap/Lat Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 30 Antebrahi Ap/Lat Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 31 Wrise Joint Ap/Lat Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 32 Manus Ap/Lat Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 33 Femur Ap/Lat Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 34 Genu Ap/Lat Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 35 Patela Sky Line Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 36 Cruris Ap/Lat Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 37 Ankle Ap/Lat Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 38 Pedis Ap/Lat Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000 39 Calcanius Ap/Lat Rp 90.000 Rp 90.000 Rp 103.500 Rp 117.000 Rp 135.000 Rp 157.500 Rp 162.000

(14)

TARIP KELAS III

40 Abdomen 2 Posisi Rp 160.000 Rp 160.000 Rp 184.000 Rp 208.000 Rp 240.000 Rp 280.000 Rp 288.000

B KONTRAS

1 I.V.P * Rp 650.000 Rp 650.000 Rp 747.500 Rp 845.000 Rp 975.000 Rp 1.137.500 Rp 1.170.000 2 Uretrographi * Rp 350.000 Rp 350.000 Rp 402.500 Rp 455.000 Rp 525.000 Rp 612.500 Rp 630.000

3 UGI Rp 800.000 Rp 800.000 Rp 920.000 Rp 1.040.000 Rp 1.200.000 Rp 1.400.000 Rp 1.440.000

4 Colon In Loop Rp 800.000 Rp 800.000 Rp 920.000 Rp 1.040.000 Rp 1.200.000 Rp 1.400.000 Rp 1.440.000 5 Barium Oesophagus Rp 350.000 Rp 350.000 Rp 402.500 Rp 455.000 Rp 525.000 Rp 612.500 Rp 630.000 6 HSG * Rp 400.000 Rp 400.000 Rp 460.000 Rp 520.000 Rp 600.000 Rp 700.000 Rp 720.000 7 Apendkogram Rp 350.000 Rp 350.000 Rp 402.500 Rp 455.000 Rp 525.000 Rp 612.500 Rp 630.000 8 Cor Analise Rp 350.000 Rp 350.000 Rp 402.500 Rp 455.000 Rp 525.000 Rp 612.500 Rp 630.000

C USG

1 USG Lower ABD Rp 260.000 Rp 260.000 Rp 299.000 Rp 338.000 Rp 390.000 Rp 455.000 Rp 468.000 2 USG Upper ABD Rp 260.000 Rp 260.000 Rp 299.000 Rp 338.000 Rp 390.000 Rp 455.000 Rp 468.000 3 USG Marker Rp 260.000 Rp 260.000 Rp 299.000 Rp 338.000 Rp 390.000 Rp 455.000 Rp 468.000 4 USG Kandungan Rp 260.000 Rp 260.000 Rp 299.000 Rp 338.000 Rp 390.000 Rp 455.000 Rp 468.000 5 USG Doppler Rp 750.000 Rp 750.000 Rp 862.500 Rp 975.000 Rp 1.125.000 Rp 1.312.500 Rp 1.350.000 6 USG Whole Body Rp 280.000 Rp 280.000 Rp 322.000 Rp 364.000 Rp 420.000 Rp 490.000 Rp 504.000 7 Mamae Rp 280.000 Rp 280.000 Rp 322.000 Rp 364.000 Rp 420.000 Rp 490.000 Rp 504.000 8 Thyroid Rp 280.000 Rp 280.000 Rp 322.000 Rp 364.000 Rp 420.000 Rp 490.000 Rp 504.000

NB: * Tanpa obat kontras

X PELAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT

1 Gingival Curet (Per/Regio) Rp 150.000

2 Open Bor Rp 50.000

3 Pembersihan Karang Gigi Sedang Rp 150.000

4 Pembersihan Karang Gigi Banyak Rp 200.000

5 Penambalan Sementara Rp 60.000

6 Penambalan Tetap Amalgam Rp 150.000

7 Penambalan Tetap G I Rp 150.000

8 Pencabutan 1 Gigi Dengan Infiltrasi Anastesi Rp 100.000 9 Pencabutan 1 Gigi Dengan Komplikasi Rp 200.000 10 Pencabutan 1 Gigi Dengan Topical Anastesi Rp 60.000

11 Tumpatan Komposit Dengan Sinar Rp 150.000

12 Tumpatan Silikat Cement Anterior Rp 211.000

13 Tumpatan Silikat Cement Posterior Rp 211.000 14 Tumpatan Komposit Dengan Sinar Kecil Rp 150.000

15 Tumpatan Komposit Sinar Besar Rp 250.000

16 Incisi Intra Oral Rp 60.000

17 Incisi Ekstra Oral Rp 250.000

18 Ondontektomi Tanpa Penyulit Rp 1.000.000

19 Ondontektomi Dengan Penyulit Rp 1.500.000

20 Dry Soket Rp 150.000

21 Heeting Mukosa Mulut/Jahitan Rp 200.000

22 Buka Heeting/Jahitan Rp 150.000

23 Akrilik Lepasan Pertama Rp 400.000

24 Gigi Akrilik Selajutnya Rp 200.000

25 Full RA/RB Rp 2.500.000

26 Crown Porcelen Pergigi Rp 2.000.000

27 Crown Akrilik Pergigi Rp 1.500.000

XI TARIP RESTRIBUSI PELAYANAN

1 Konsultasi Psikologi Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 50.000 Rp 60.000 Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 90.000 2 Konsultasi Psychiatri Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 60.000 Rp 70.000 Rp 80.000 Rp 90.000 Rp 100.000

(15)

TARIP KELAS III

3 Konsultasi Psikoterapi Rp 150.000 Rp 150.000 Rp 160.000 Rp 170.000 Rp 180.000 Rp 190.000 Rp 200.000 XII TARIP PELAYANAN JENAZAH

1 Perawatan Jenazah Lengkap (Pengkafanan) Rp 200.000 Rp 200.000 Rp 200.000 Rp 200.000 Rp 200.000 Rp 200.000 Rp 200.000 2 Penyimpanan Jenazah Per Hari Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 15.000 3 Pendinginan Di Kulkas Per Hari Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 XIII TARIP AMBULANCE

A Dalam Kota Rp 100.000 + Rp

12.000 / km

Rp 100.000 + Rp 12.000 / km

B Luar Kota Rp 100.000 + Rp

12.000 / km

Rp 100.000 + Rp 12.000 / km

C Penggunaan Tabung O2 Rp 20.000 / jam Rp 20.000 / jam Rp 20.000 / jam Rp 20.000 /

jam

Rp 20.000 / jam Rp 20.000 / jam Rp 20.000 / jam TARIP PENDAMPING PENDAMPING PASIEN SAAT DI

AMBULANCE DOKTER SPESIALIS

1 Antar Kab/Kota Dalam Provinsi Rp 1.000.000 Rp 1.000.000 Rp 1.000.000 Rp 1.000.000 Rp 1.000.000 Rp 1.000.000 Rp 1.000.000 DOKTER UMUM

1 Dalam Kota Batu Rp 105.000 Rp 105.000 Rp 105.000 Rp 105.000 Rp 105.000 Rp 105.000 Rp 105.000 2 Luar Kota Batu S/D Malang Raya Rp 150.000 Rp 150.000 Rp 150.000 Rp 150.000 Rp 150.000 Rp 150.000 Rp 150.000 3 Antar Kab/Kota Dalam Provinsi Rp 600.000 Rp 600.000 Rp 600.000 Rp 600.000 Rp 600.000 Rp 600.000 Rp 600.000

PERAWAT PENDAMPING

1 Dalam Kota Batu Rp 70.000 Rp 70.000 Rp 70.000 Rp 70.000 Rp 70.000 Rp 70.000 Rp 70.000 2 Luar Kota Batu S/D Malang Raya Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 100.000 3 Antar Kab/Kota Dalam Provinsi ( Di / Smk) Rp 450.000 Rp 450.000 Rp 450.000 Rp 450.000 Rp 450.000 Rp 450.000 Rp 450.000 4 Antar Kab/Kota Dalam Provinsi ( D3) Rp 500.000 Rp 500.000 Rp 500.000 Rp 500.000 Rp 500.000 Rp 500.000 Rp 500.000 5 Antar Kab/Kota Dalam Provinsi ( S1) Rp 600.000 Rp 600.000 Rp 600.000 Rp 600.000 Rp 600.000 Rp 600.000 Rp 600.000 XIV TARIF TINDAKAN / PEMERIKSAAN REHABILITASI MEDIK

1 Chest Physical Theraphy Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 70.000 2 Continuous Passive Movement Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 70.000

3 Ergocycle Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 70.000

4 Hotpack Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 70.000

5 Icing / Cryojet Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 70.000

6 Infrared Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 50.000 Rp 50.000

7 Laser Therapy Unit Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 70.000 8 Latihan Adl (Bobath) Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 70.000 9 Latihan Ambulasi Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 70.000 10 Latihan Cerebral Palsy Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 70.000 11 Latihan Endurance (Dengan Orthose Prosthese Alat Bantu

Jalan)

Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 70.000 12 Latihan Fungsi Tangan Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 70.000 13 Latihan Keseimbangan Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 70.000 14 Latihan Ketangkasan / Agility Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 70.000 15 Latihan Koordinasi Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 70.000 16 Latihan Lbp (William Flexion) Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 70.000 17 Latihan Luas Gerak Sendi Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 70.000 18 Latihan Neck Calliet Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 70.000 19 Latihan Osteoporosis Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 70.000 20 Latihan Pada Bayi Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 70.000 Rp 70.000