BERITA ACARA PENYERAHAN SISA IJAZAH ...
DARI KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN ...
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
Pada hari ini ... tanggal ...bulan tahun Dua Ribu Empat Belas, bertempat di Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten ..., Antara :
1. Nama : Drs. Winarto, M.M. NIP : 19630720 199003 1 004
Jabatan : Kabid. Pend. SMP, SMA, SMK
Dinas Pendidikan Kabupaten ... Tahun 2015. Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama.
2. Nama : ..., S.Pd.M.Si. NIP : 19700610 199703 1 004 Pangkat, golongan : Pembina, gol IV/a Jabatan : Kepala sekolah
Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Diadakan penyerahan Sisa Ijazah ... dari pihak pertama kepada pihak kedua sebanyak ( - ) lembar.
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) dan setelah ditanda tangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan dan saksi-saksi, kemudian :
- 1 ( satu ) lembar asli disampaikan kepada Pihak Pertama - 1 ( satu ) lembar Kedua disampaikan kepada Pihak Kedua
- 1 ( satu ) lembar ketiga disampaikan kepada Subdin yang bersangkutan.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan Pihak Kedua Pihak Pertama
... ..., S.Pd. M.Si.
NIP NIP 19700610 199703 1 004
Saksi-Saksi
1. Tanda Tangan : 2. Tanda Tangan :
LAPORAN PENGGUNAAN BLANKO IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
NAMA SEKOLAH : ...
ALAMAT SEKOLAH : Jl. Jend. Sudirman Desa Lubuk Raman Kec. ...
I. PENERIMAAN
2. Diterima Sebagai pengganti yang rusak dan lain-lain
..., S.Pd. M.Si.
NIP 19700610 199703 1 004
DAFTAR PENYERAHAN IJAZAH
KEPADA SISWA YANG BERHAK MENERIMANYA TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
NAMA SEKOLAH : ...
..., Juli 2015 Mengetahui Yang Membagikan Kepala sekolah
..., S.Pd. M.Si. Eva Yuniartini, S.E.
PEMERINTAH KABUPATEN ...
BERITA ACARA PENYERAHAN SISA SKHU ...
DARI KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN ...
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
Pada hari ini ... tanggal ...bulan tahun Dua Ribu Empat Belas, bertempat di Dinas Pendidikan Dan Kebudayaaan Kabupaten ..., Antara :
3. Nama : H. Romzid Muhir, S.Pd. M.M. NIP : 19631230 198403 1 005 Jabatan : Kabid. Pembinaan Dikdas
Ketua I ( Koordinator UN SD/SMP Tahun 2012/2014 ). Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama.
4. Nama : ..., S.Pd.M.Si. NIP : 19700610 199703 1 004 Pangkat, golongan : Pembina, gol IV/a Jabatan : Kepala sekolah
Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Diadakan penyerahan Sisa SKHU ... dari pihak pertama kepada pihak kedua sebanyak ( - ) lembar.
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) dan setelah ditanda tangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan dan saksi-saksi, kemudian :
- 1 ( satu ) lembar asli disampaikan kepada Pihak Pertama - 1 ( satu ) lembar Kedua disampaikan kepada Pihak Kedua
- 1 ( satu ) lembar ketiga disampaikan kepada Subdin yang bersangkutan.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan Pihak Kedua Pihak Pertama
... ..., S.Pd. M.Si.
NIP NIP 19700610 199703 1 004
Saksi-Saksi
2. Tanda Tangan : 2. Tanda Tangan :
Nama : Drs. Amir Hamzah Nama : ... NIP : 19590509 198803 1 004 NIP : ... Jabatan : Kasikur. Dikmen Jabatan : ...
LAPORAN PENGGUNAAN BLANKO SKHU
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
NAMA SEKOLAH : ...
ALAMAT SEKOLAH : Jl. Jend. Sudirman Desa Lubuk Raman Kec. ...
III. PENERIMAAN
4. Diterima Sebagai pengganti yang rusak dan lain-lain
DAFTAR PENYERAHAN SKHU
KEPADA SISWA YANG BERHAK MENERIMANYA TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
NAMA SEKOLAH : ...
..., Juli 2015 Mengetahui Yang Membagikan Kepala sekolah
..., S.Pd. M.Si. Eva Yuniartini, S.E.
