• Tidak ada hasil yang ditemukan

Antikolinesterase untuk Gigitan Ular dengan Bisa Neurotoksik

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2018

Membagikan "Antikolinesterase untuk Gigitan Ular dengan Bisa Neurotoksik"

Copied!
5
0
0

Teks penuh

(1)

Alamat korespondensi email: ejaygun@gmail.com

Akreditasi PP IAI–2 SKP

Antikolinesterase untuk Gigitan Ular

dengan Bisa Neurotoksik

Felisitas Farica Sutantoyo, Erik Jaya Gunawan

Dokter Internship RSUD Dr. H. Koesnadi, Bondowoso, Jawa Timur, Indonesia

ABSTRAK

Kasus i itan ular merupakan salah satu pen akit an termasuk dalam da tar neglected tropical disease . Jenis ular an patut diwaspadai di Indonesia adalah amili Elapidae dan Viperidae. Neurotoksisitas adalah itur kunci beberapa kasus i itan ular amili Elapidae. Kelemahan neuromuskuler akut den an keterlibatan otot pernapasan adalah e ek klinis bisa neurotoksik an palin pentin . e ala pola kelemahan keterlibatan pernapasan dan respons terhadap antibisa ular dan antikolinesterase bervariasi ter antun spesies ular neurotoksisitas dan eo ra . rtikel ini membahas pato siolo i neurotoksisitas bisa ular pada neuromuscular junction dan tatalaksana kasus i itan ular terutama peran antikolinesterase pada i itan ular den an mani estasi neurotoksik.

Kata kunci: ntikolinesterase i itan ular neurotoksik

ABSTRACT

Snake-bite is one o the diseases included in the list o ne lected tropical disease. he t pe o snakes that warrant concern in Indonesia are Elapidae and Viperidae. Neurotoxicit is the ke eature o several cases o Elapidae snake bites. cute neuromuscular paral sis with respirator muscle involvement is the most important neurotoxic e ect. S mptoms pattern o weakness respirator involvement and response to antivenom and anticholinesterases are varied and depend on the species o snakes t pes o neurotoxicit and eo raphical variations. his article discusses the pathoph siolo o snake venom neurotoxicit at the neuromuscular unction and mana ement o snake bite especiall the role o anticholinesterases in snake-bite patients with neurotoxic mani estations. Felisitas Farica Sutantoyo, Erik Jaya Gunawan. Anticholinesterase for Neurotoxic Snake Bites.

Keywords: nticholinesterase neurotoxic snake-bite

Pendahuluan

Kasus keracunan akibat i itan ular berbisa merupakan salah satu masalah kesehatan mas arakat an pentin terutama di ne ara tropis dan subtropis.1 i itan ular dapat

men ebabkan kematian dan disabilitas kronik ba i kelompok usia produkti . ada awal tahun 2009 kasus i itan ular merupakan pen akit an termasuk dalam neglected tropical disease di . i itan ular u a termasuk pen akit terkait

peker-aan seperti petani peker a perkebunan pen embala nela an dan peker a makanan an berhubun an den an ular. n ka mortalitas dan morbiditas i itan ular di sia Selatan dan sia en ara tidak dapat dipastikan karena pelaporan an kuran baik dan serin tidak mendapatkan penan anan di asilitas kesehatan.2

Epidemiologi

stimasi kasus i itan ular di dunia adalah 1.200.000 5.500.000 kasus per tahun. ntuk wila ah sia kasus i itan ular berbisa berkisar 12-50 dari total kasus i itan ular. Di sia en ara estimasi umlah kasus i itan ular berbisa sebesar 111.000 49 .000 kasus per tahun. Sedan kan estimasi kematian akibat i itan ular di sia Selatan dan en ara sebesar 90 19.000 kematian per tahun.1 2

Jenis ular an serin men ebabkan i itan di Indonesia diba i men adi 2 ba ian

abel .

Jenis ular an patut diwaspadai di Indonesia adalah amili Elapidae dan Viperidae keduan a ular berbisa. isa

amili Elapidae memiliki si at predominan neurotoksik sedan kan amili Viperidae hematotoksik dan nekrotoksik.3

embahasan ini lebih di okuskan pada bisa neurotoksik dari amili Elapidae.

Bisa Ular

isa ular men andun campuran kompleks en im polipeptida protein nonen imatik nukleotida dan bahan lainn a seperti nerve growth factor.4 2

eberapa enis en im dan toksin polipeptida an terkandun dalam bisa ular:

• Zinc metalloproteinase haemorrhagins: merusak endotel vaskuler me-n akibatkame-n perdarahame-n.

(2)

pada amili Viperidae dan seba ian

• Phospholipase A2 (lecithinase): ditemukan pada hampir seluruh enis bisa ular. erusak mitokondria eritrosit leukosit platelet, sara tepi otot skelet endotel vaskuler dan membran-membran lain men hasilkan aktivitas neurotoksik di presinaps dan memicu pelepasan histamin dan antikoa ulan.

• setilkolinesterase: ditemukan pada amili Elapidae bukan aktor pen ebab si at neurotoksisitas .

• ialuronidase: menin katkan pen e-baran bisa ke seluruh arin an.

• n im proteolitik: menin katkan permeabilitas vaskuler sehin a men ebabkan edema munculn a bula lebam dan nekrosis di tempat i itan. • oksin polipeptida non-en imatik an

bersi at neurotoksik: -bun arotoksin, -bun arotoksin, cobrotoxin, crotoxin, dan taipoxin.2

Mekanisme Kerja Bisa Ular di

Neuromuscular Junction (NMJ)

Secara sederhana blok N J oleh bisa ular ter adi melalui 2 mekanisme aitu mekanisme presinaps dan postsinaps. Contoh toksin an beker a akti pada presinaps adalah enis -neurotoksin. ada Bungarus sp. dinamakan -bun arotoksin. oksin ini men andun en im phospholipase A2 an poten. eta-bun arotoksin men akibatkan toksisitas presinaptik an ditandai den an vesikel sinaptik berkuran

kerusakan u un neuron motorik denervasi dan de enerasi aksonal diikuti reinervasi.4

ercobaan pada hewan menun ukkan bahwa setelah 12 am paparan -bun arotoksin men akibatkan denervasi otot. einervasi akan muncul dalam 3-5 hari. ada manusia onset e ala paralisis ter adi dalam 6 am berlan sun selama 2 hari dan pemulihan un sional membutuhkan -9 hari.5 Ikatan

toksin presinaptik di u un neuron bersi at ireversibel sehin a perbaikan klinis kasus ini berlan sun lambat ber antun pada re enerasi u un neuron dan pembentukan N J baru. erapi antibisa ular ataupun antikolinesterase tidak e ekti pada kasus ini.4 5

Neurotoksin an beker a pada postsinaps -neurotoksin terikat pada reseptor asetilkolin tipe nikotinik pada otot. l a-neurotoksin disebut u a three-finger toxin karena bentuk molekuln a an men e-rupai ari. oksin ini memiliki mekanisme ker a seperti dtubokurarin d C sehin

-a disebut u -a kur-are-mimetik. d C men akibatkan ikatan reversibel blok non-depolarisasi seba ai kompetiti inhibitor dari asetilkolin dalam ikatan den an reseptor asetilkolin tipe nikotinik.4 erbedaan toksin

ini den an d C adalah a nitas toksin 15-20 kali lipat lebih kuat sehin a reversibilitas ikatan toksin den an reseptor lebih kecil.6 oksin ini u a men hambat ker a

reseptor asetilkolin nikotinik pada presinaps men hasilkan karakteristik tetanic fade.4

Si at kelompok -neurotoksin akan berbeda pada setiap enis toksin. al ini disebabkan oleh komponen asam amino dan ikatan sul da pen usun komponen toksin interaksi

area spesi k toksin den an reseptor dan lokasi ikatan toksin den an subunit reseptor asetilkolin nikotinik.6 -cobratoxin

menun ukkan mekanisme ker a non-depolarisasi kompetiti inhibitor seperti d C. -bun arotoksin han a beker a pada postsinaps tidak pada reseptor di presinaps namun terikat secara ireversibel. Candoxin

an terkandun dalam Bungarus candidus, beker a pada presinaps dan postsinaps serta terikat secara reversibel.4 6 erbedaan

ikatan reversibel atau ireversibel pentin dalam terapi. Ikatan reversibel memiliki respons terapi lebih baik terhadap antibisa ular dan antikolinesterase. e-n ebab perbedaae-n si at tersebut masih membutuhkan penelitian lebih lan ut.4

Gambar 1. okasi tempat ker a neurotoksin bisa ular.4 Keteran an:

1. Protein vesikel sinaps: eta-bun arotoksin

Bungarusspp. TaipoxinO. scutellatus.

2. Voltage-gated calcium channels:  Calciseptine Dendroaspis spp. eta-bun aratoksin Bunga-russpp. .

3. Membran presinaptik: Phospholipase A2.

4. Reseptor Ach presinaptik: Candoxin Bungarus candidus.

5. Voltage-gated potassium channels: Dendrotoksins

Dendroaspisspp .

6. Asetilkolin: terdapat asetilkolinesterase ekso en an akan melisiskan asetilkolin: bisa ular kobra

Najaspp. .

. Asetilkolinesterase: terdapat inhibitor endo en antikolinesterase: Fasiculins Dendroaspisspp. . . Reseptor Ach postsinaptik: lpha-bun aratoksin

Bungarusspp. Candoxin B. candidus emiopsin

A. feae a lerin T. wagleri.

9. Voltage-gated sodium channels: Crotamine (Crotalus spp.).4

Tabel 1. Jenis ular di sebelah arat aris Wallace: ulau Sumatera Jawa Kalimantan Sulawesi dan kepulauan Nusa en ara.2

Kate ori 1 Highly Medical Importance – serin ditemui dan

men akibatkan morbiditas dan mortalitas an tin i

Elapidae: Bungarus candidus Sumatera dan Jawa Naja sputatrix Jawa dan Kepulauan Nusa en ara Naja sumatrana Sumatera dan Kalimantan

Viperidae: Calloselasma rhodostoma Jawa Cryptelytrops albolabris Daboia siamensis D. s. limitis dan D. s. sublimitis)

Kate ori 2 Secondary Medical Importance – lebih aran ditemukan)

Elapidae: Bungarus fasciatus, Bungarus flaviceps Sumatera dan Kalimantan Calliophis bivirgatusOphiophagus hannah Sumatera Kalimantan dan Jawa

Viperidae: Cryptelytrops insularis Cryptelytrops purpureomaculatus Sumatera

Tabel 2. Jenis ular di sebelah imur aris Wallace: aluku dan apua arat.2

Kate ori 1 Elapidae: Acanthophis laevis

(3)

isa ular men andun campuran kompleks en im polipeptida protein nonen imatik nukleotida dan bahan lainn a menimbulkan berba ai macam e ek akibat i itan ular.4

Manifestasi Klinis Neurotoksin

erba ai e ala dan tanda sistemik dapat muncul pada kasus i itan ular. Salah satu-n a adalah e ala satu-neurotoksik.2 3 ani estasi

klinis an serin muncul adalah paralisis neuromuskuler akut. e alan a adalah ptosis 093 kelemahan otot ekstraokular 6 2 dan kelemahan otot pernapasan 6 -2 . Kelemahan otot pernapasan lebih aran dibandin kan ptosis dan kelemahan otot ekstraokular.4 ani estasi klinis biasan a

ber alan berurutan dimulai dari kelemahan otot mata ptosis diplopia dan pen lihatan kabur diikuti otot-otot bulbar paralisis otot pernapasan dan paralisis ekstremitas. Di Sri anka pada 0 kasus i itan ular kobra Naja naja akan timbul e ala neurotoksik ptosis o talmople ia 64 dis a ia 13 a al napas 9 . ada i itan common krait Bungarus caeruleus e ala neurotoksik dialami 95 pasien dan a al napas pada 64 pasien.

eberapa mani estasi klinis lain adalah penurunan kesadaran parestesia pe-rubahan sensasi rasa dan bau paralisis otot wa ah dan otot lain an dipersara nervus kranialis: suara sen au atau tidak dapat bersuara re ur itasi melalui hidun kesulitan untuk menelan ludah.2 ada kasus

i itan Bungarus sp. 64 ter adi perubahan kesadaran dan 1 koma. Serin ter adi penurunan kesadaran pada kasus i itan ular kobra pada anak.4

Selain mani estasi klinis akut dapat ter adi mani estasi neurolo is tertunda delayed. ani estasi neurolo is an lebih lan ut bervariasi antara lain an uan konduksi sara polineuropati dan beberapa kasus muncul e ala Guillain Barre Syndrome S .4

Studi ell pada 26 kasus asimptomatik an pernah men alami e ala neurotoksik keracunan akut satu tahun sebelumn a menun ukkan bahwa bisa neurotoksik ber-si at ber-sistemik. Sampel penelitian tersebut adalah kasus i itan ular pada ekstremitas in erior namun perubahan neuro siolo is terdeteksi lebih pada ekstremitas superior.4 9

Gambar 3.Metode pressure immobilization.2 Keteran an:

1. unakan perban elastik den an lebar 10-15 cm pan an 4 5 meter dari u un ekstremitas an terkena i itan ular. idak perlu membuka celana pan an karena den an ban ak erakan akan menin katkan pen erapan bisa ular. 2. erban elastik dipasan tidak terlalu kendor dan tidak terlalu ketat sehin a men hasilkan tekanan 50- 0 mm . 3. asan perban hin a se auh mun kin dari i itan misal i itan di kaki pasan perban elastik hin a pan kal paha . 4. asan bidai pada kaki untuk men hindari per erakan pada persendian.

5. idai dikaitkan den an kaki an sudah diberi perban elastik.

6. i itan di daerah tan an dan len an: pasan perban elastik hin a ke aksila beri bidai hin a ke siku dan per unakan

arm sling.

Gambar 2. tosis bilateral: a i itan Bungarus caeruleus di Sri anka b i itan Russel’s Viper di Sri anka.2

Prinsip Tatalaksana Gigitan Ular

u uan umum tatalaksana i itan ular adalah untuk menetralisir toksin men uran i an ka kesakitan dan men-ce ah komplikasi.

lur an harus dilakukan adalah: • u ukan ke rumah sakit

• enilaian klinis dan resusitasi den an

cepat dan tepat

• en enali spesies ular ika mun kin • elakukan pemeriksaan penun an • emberian antibisa ular

• bservasi respons terhadap pemberian antibisa ular

• erapi suporti dan perawatan luka i itan

(4)

an harus dilakukan seba ai pertolon an Elapidae dapat men ebabkan paralisis respiratorik ber antun pada kecepatan pen erapan toksin dari area an di i it. Cara an dian urkan untuk men uran i kecepatan pen erapan toksin adalah metode Pressure – immobilization dan menin katkan risiko perdarahan lokal.2

emberian antibisa ular harus secepat mun kin ika di umpai indikasi.2

nti-bisa ular an tersedia di Indonesia adalah Serum nti- isa lar olivalen/ S an e ekti untuk i itan Naja sputatrix, Bungarus fasciatus, Agkistrodon rhodostoma.10 ntibisa ular diberikan secara

intravena baik secara bolus lambat mau-sampai maksimum 0-100 m .10

Dosis antibisa ular untuk dewasa dan anak adalah sama karena bisa ular an masuk ke dalam tubuh korban an di i it umlahn a sama.2

Mekanisme Kerja Antikolinesterase

setilkolinesterase merupakan en im an ber un si men hidrolisis asetilkolin

men-adi asetat dan kolin pada hubun an antara u un sara koliner ik den an or an e ektor atau celah postsinaps.11 setilkolinesterase

merupakan olon an en im serin-berikatan inhibisi kompetiti sederhana . Contohn a: edrophonium tacrine donepe il. 2. Sen awa berperan seba ai substrat palsu atau secara lan sun men eran u us ester baik men ubah u us ester secara kovalen maupun secara nonkompe titi untuk mence ah aktivitas hidrolitik lebih lan ut. Contohn a: olon an karbamat neosti min dan physostigmine dan or ano os at.13

Inhibisi en im asetilkolinesterase akan memperlambat atau mence ah de radasi asetilkolin an berada di sinaps sehin a asetilkolin terakumulasi dan dapat mem-perpan an aktivitas asetilkolin pada reseptor koliner ik baik di sistem sara pusat maupun peri er.12 Secara armakolo is e ek

an dapat ditimbulkan pada pemberian antikolinesterase adalah:

1. Stimulasi reseptor muskarinik pada or an e ektor otonom.

2. Stimulasi diikuti depresi dan paralisis pada semua an lion otonom dan otot lurik reseptor asetilkolin tipe nikotinik . 3. Stimulasi namun terkadan muncul asetilkolin dapat berkompetisi den an ikatan antara toksin dan reseptor.

Cara Pemberian Antikolinesterase

bat antikolinesterase ensilon test sebaikn a diberikan pada setiap pasien korban i itan ular an neurotoksik. ntikolinesterase an dapat diberikan adalah neosti min atau edro onium. kan tetapi pemberian antikolinesterase tidak menunda pemberian anti-bisa ular atau intubasi. ntikolinesterase bukan pen anti anti-bisa ular. asien harus diobservasi ketat saat pemberian antikolinesterase.2

rosedur pemberian:

1. bservasi awal a ar dapat menilai e ektivitas antikolinesterase an di-berikan.

2. Diawali pemberian atropin sul at intravena 0 6 m untuk pasien dewasa 50 /k untuk anak-anak atau pemberian glycopyrronium intravena dilan utkan pem-berian neostigmin bromide atau metilsul at

prosti min atau disti min piridosti min di Indonesia pemberian secara intravena lambat den an dosis 10 m untuk dewasa dan 0 25 m /k untuk anak.

3. asien diobservasi selama 30-60 menit pada pemberian neosti min 10-20 menit pada edro onium. mati tanda perbaikan transmisi neuromuskuler ptosis men hilan dan kapasitas pernapasan menin kat .

4. ada pasien an memberikan respons positi den an pemberian awal antikolinesterase dosis dipertahankan: neosti min metilsul at 0 5-2 5 m tiap 1-3 am hin a dosis maksimal 10 m /24 am untuk dewasa atau 0 01-0 04 m /k tiap 2-4 am untuk anak-anak secara intramuskuler intravena atau subkutan bersama den an pemberian atropin sul at untuk memblok e ek sampin muskarinik.2

ntikolinesterase merupakan terapi tam-bahan dalam tatalaksana i itan ular an men andun neurotoksin. ada laporan kasus a al napas akibat i itan ular den an bisa neurotoksik pemberian antikolinesterase anti-bisa ular dan mana emen kardio-respirasi an adekuat memberikan hasil san at baik.14 ada

(5)

DAFTAR PUSTAKA

1. Kasturiratne ickremasin he de Silva N unawardena NK athmeswaran remaratna et al. stimatin the lobal burden o snakebite: literature anal sis dan modellin based on re ional estimates o envenomin and deaths. oS ed. 200 5 11 : e21 : 1591-604.

2. arrell D . uidelines or the mana ement o snake-bites. orld ealth r ani ation e ional ce or South- ast sia 2010. 3. dukauskien D aranauskien dukauskait . enomous snakebite. edicina Kaunas . 2011 4 : 461- .

4. anawaka K alloo D de Silva J. Neurotoxicit in snakebite the limits o our knowled e. oS Ne l rop Dis. 2013 10 : e2302: 1-1 .

5. rasarnpun S alsh J wad SS arris J . nvenomin bites b kraits: he biolo ical basis o treatment-resistant neuromuscular paral sis. rain 2005 12 : 29 -96. 6. Nirthanan S wee C . hree- n er -neurotoxins and the nicotinic acet lcholine receptor ort ears on. J harmacol Sci. 2004 94: 1-1 .

. NS inistr o ealth. Snakebite and spiderbite clinical mana ement uidelines. 3rd ed. North S dne : NS inistr o ealth 2014.

. riaratnam C Sheri rambepola C heakston D arrell D . S ndromic approach to treatment o snake bite in Sri anka based on results o a prospective national hospital-based surve o patients envenomed b identi ed snakes. m J rop ed . 2009 1 4 : 25-31.

9. ell DJ i e unasin he D Samarakoon S alipana unasekera S de Silvia et al. Neuroph siolo ical ndin s in patients 1 ear a ter snake bite induced neurotoxicit in Sri anka. rans Soc rop ed . 2010 104: 351-6. doi: 10.1016/ .trstmh.2009.12.003

10. io arma. Serum anti bisa ular Internet . cited 2015 pril 26 . vailable rom: http://www.bio arma.co.id/ dt port olio pol valent-anti-snake-venom-sera. 11. runton arker K lumenthal DK uxton I . oodman ilmans manual o pharmacolo and therapeutics. S : c raw ill 200 .

12. Colovic Krstic D a arevic- asti D ond ic asic . cet lcholinesterase inhibitors: harmacolo and toxicolo . Curr Neuropharmacol. 2013 11: 315-35.

13. onderlin . Directl and indirectl actin cholinomimetics. In: Crai C Stit el editors. odern pharmacolo with clinical application. 5th ed. oston : ittle rown Co. 199 .

14. rithwis rpan C. Neurotoxic snake bite with respirator ailure. Indian J Crit Care ed. 200 11 3 : 161-4.

15. Sun In CJ oun Suk Kap S Sun C et al. nticholinesterase therap or patients with ophthalmople ia ollowin snake bites: eport o two cases. J Korean ed Sci. 2004 19: 631-3.

brevicaudus dilaporkan e ala o talmople-ia dan diploptalmople-ia tidak berkuran den an pemberian anti-bisa ular sa a keluhan berkuran setelah pemberian neosti min.15

Namun pemberian antikolinesterase han a berman aat pada toksin an beker a pada

post-sinaps.

Simpulan

Kasus i itan ular perlu mendapatkan per-hatian khusus tena a medis di Indonesia.

emahaman pato siolo i neurotoksin dalam

bisa ular dapat menin katkan pen etahuan tena a medis sehin a dapat melakukan tatalaksana den an lebih baik. en unaan antikolinesterase dapat membantu memper-baiki kondisi pasien pada beberapa kasus

Gambar

Gambar 1. �okasi tempat ker�a neurotoksin bisa ular.4Keteran�an:
Gambar 3. Metode pressure � immobilization.2

Referensi

Dokumen terkait

 A/ Ketidake3ekti3an p Ketidake3ekti3an pola na3as %erhu ola na3as %erhu%ungan den %ungan dengan pengem%a gan pengem%angan dada tida ngan dada tidak k

Kombinasi pria Æ wanita (training), wanita Æ pria (training) dan wanita Æ wanita (training) memiliki nilai MOS dengan kategori “baik” artinya kualitas sinyal ucapan

Enzim papain yang terdapat di dalam getah buah pepaya (Carica papaya L.) muda dapat diformulasikan menjadi sediaan hidrogel, memiliki aktivitas sebagai pembalut luka dan

Menurut (Wexley and Yukl 1977), kepuasan kerja ditentukan atau dipengaruhi oleh sekelompok faktor. Faktor-faktor itu dapat dikelompokan ke dalam tiga bagian, yaitu yang

1) Higienitas: Higinenitas dan sanitasi adalah aspek penting yang perlu diperhatikan di industri jasa boga. Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

menguasai bahasa Indonesia dengan baik, tidak menguasai bahasa Indonesia, tetapi banyak orang Indonesia merasa malu apabila tidak menguasai bahasa asing (Inggris), dan

Justeru itu, apa yang boleh diringkaskan, akan diringkaskan, namun begitu untuk persembahan Nang Talung yang terdapat di negeri Kedah dan Perlis, ini masih boleh