SURAT KETERANGAN AHLI WARIS Nomor. 114/04/WA/Pem.Kel/I/2017
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum: Ahmad Subarkah Bin Muhammad Nasir.
Menerangkan dengan sebenar-benarnya dan bersedia diangkat sumpah di hadapan saksi-saksi bahwa benar pada 15 Januari 2016 almarhum Ahmad Subarkah telah meninggal dunia dan telah meninggalkan ahli waris sebagai berikut:
1. Siti Nurbaya, Umur 66 Tahun, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga (Isteri) bertempat tinggal di Jalan Manggarai Barat no. 10 Kelurahan Dobalan Kecamatan Sewon Kabupaten Bantul
2. Anjar Setiyadi, Umur 40 Tahun, Pekerjaan Wiraswasta (anak kandung) bertempat tinggal di Jalan Manggarai Barat no. 10 Kelurahan Dobalan Kecamatan Sewon Kabupaten Bantul;
3. Ummi Kulsum, Umur 37 Tahun, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga (anak kandung) bertempat tinggal di Kelurahan Bejen RT.01 RW.01 Kecamatan Bantul Kabupaten Bantul;
4. Muhammad Rizki, Umur 32 Tahun, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (anak kandung) bertempat tinggal di Desa Sambipitu RT.02 RW.07 Kecamatan Depok Kabupaten Sleman
5. Ragil Supandi, Umur 28 Tahun, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (anak kandung) bertempat tinggal di Desa Rayuan Selatan RT.01 RW.03 Kecamatan Wates Kabupaten Kulonprogo
Demikian Surat pemyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenamya di hadapan 2 (dua) orang saksi dan apabila kemudian hari terjadi sesuatu, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya serta membebaskan dan segala tuntutan baik secara Perdata maupun Pidana terhadap Pejabat Pemerintah yang menandatangani surat ini.
Bantul, 25 Januari 2017 Para Ahli Waris,
1. Siti Nurbaya……….. 2. Anjar Setiyadi………... 3. Ummi Kulsum………... 4. Muhammad Rizki……….. 5. Ragil Supandi……… Saksi-saksi:
1. Akbar Ibrahim……… 2. Abdul Gafur……….. Mengetahui,
Camat Kecamatan Bantul
Zainal Abidin, S.sos NIP. 197112311999031016
Lurah Kelurahan Bantul
