BORANG P2KB DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN OLAHRAGA INDONESIA
I. BIODATA
Nama (gelar lengkap) : L / P *)
Tempat dan tanggal lahir : Alamat tempat tinggal : Alamat korespondensi : Telepon/ Fax :
HP :
Email :
Tempat bekerja
Nama Instansi / Institusi : Jabatan : Alamat : Telp / Fax : Tempat Praktek: 1. Nama : Alamat/telepon : Nomor SIP : 2. Nama : Alamat/telp : Nomor SIP : 3. Nama : Alamat/telp : Nomor SIP :
A. Kegiatan Pembelajaran
A1. Kegiatan belajar mandiri (membaca jurnal, penelusuran informasi EBM, mengikuti pendidikan jarak jauh)
Nama kegiatan
belajar mandiri Tgl/bln/thn jurnal/situs/web Nama Judul/topik SKP* Nilai
* Membaca jurnal dokumen bukti (DB) fotokopi artikel dan sampul majalahnya, 1 SKP
Penelusuran informasi EBM DB: rangkuman informasi dan nama situs dengan tanggal akses, 1 SKP Mengikuti pendidikan jarak jauh DB keikutsertaan dan kelulusan (sertifikat), 10 SKP
A2. Pelatihan/workshop/lokakarya/penataran Nama
Pelatihan/workshop Tgl/ bln/ thn Tempat Peran serta Penyelenggara SKP* Nilai
A3. Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah (seminar/symposium, seminar di tempat kerja, kongres nasional/internasional organisasi, siang/malam klinik, pertemuan editor)
Nama Pertemuan ilmiah Tgl/bln/thn Tempat Peran serta Penyelenggara SKP* Nilai
* DB sertifikat, Nilai SKP sesuai sertifikat
A4. Keikutsertaan kegiatan jurnal klub/presentasi kasus
Judul jurnal/ artikel Tgl/bln/thn Tempat
Peran serta (peserta/
penyaji/ narasumber)
Penyelenggara SKP* Nilai
B. Kegiatan Profesional
B1. Kegiatan menangani pasien non-intervensi (pasien di poliklinik atau praktek pribadi, tugas jaga (on call), uji kesehatan umum atau kebugaran jasmani pada haji/TKI/PNS/sekolah) No Bulan/tahun Jumlah pasien tempat kerja Jumlah pasien tempat pribadi Total Nilai SKP*
* Pasien poliklinik/praktik pribadi DB : Registrasi dan buku Log/bukti jumlah kasus ; Nilai : 1 SKP/10 pasien (maksimal 10 SKP/tahun)
Uji kesehatan dan kebugaran DB : Bukti hadir ; Nilai 1SKP/5 pasien (maksimal 5 SKP/tahun)
B2. Kegiatan intervensi pada pasien (pemantauan program latihan fisik, pemasangan aplikasi taping, bandaging, imobilisasi/splinting, RICE)
No Bulan/tahun Nama tindakan
Jumlah pasien tempat kerja Jumlah pasien tempat pribadi Total SKP* Nilai
B3. Tindakan diagnostik (melakukan USG dan interpretasi, EKG istirahat dan interpretasi, Rontgen dan interpretasinya, interpretasi pemeriksaan Lab. dan pemeriksaan penunjang lainnya)
No Bulan/tahun Nama tindakan Jumlah Nilai SKP*
* DB : bukti jumlah kasus ; Nilai SKP: 1 SKP/15 kasus (maksimal 2 SKP/tahun)
B4. Tinjauan kasus dan kajian mitra bestari (presentasi kasus berat di tempat kerja, kajian mitra bestari/jurnal klub di RS, Dinkes, klinik, IDI cabang)
No Bulan/tahun Jenis kegiatan Penyelenggara Peran serta Nilai SKP*
* Presentasi kasus berat/kasus kematian di tempat kerja DB : judul topik/daftar hadir ; Nilai : Penyaji 2 SKP, Pendengar 0,5 SKP
Kajian Mitra Bestari /Jurnal club DB : Nama lembaga dengan portofolio/daftar hadir; Nilai : Penyaji 2 SKP, Pendengar 0,5 SKP
B5. Penyuluhan/sosialisasi/edukasi (minimal 10 orang dan diakui oleh yang berwenang di tempat kerja)
No Bulan/tahun Materi Penyelenggara Nilai SKP*
* DB : Topik dan daftar hadir ; Nilai : 2 SKP/topik
B6. Menyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui IDI (menyaji makalah dalam acara ilmiah berupa presentasi oral, presentasi poster atau poster, berpartisipasi dalam seminar sebagai pembicara, tutor, moderator, penyanggah)
No Bln & thn Judul makalah Nama Acara presentasi/partisipasi Jenis Nilai SKP*
* DB : Sertifikat IDI ; Nilai : Presentasi oral : 5 SKP/kali, Presentasi Poster : 3 SKP/kali, Poster : 2 SKP/kali
B7. Terlibat dalam pokja/pansus/komite medik sebagai anggota atau ketua/sekretaris oganisasi keolahragaan
No Bln/thn Nama pokja/pansus Nama institusi
Peran (ketua/sekretaris
* DB : SK penunjukan dari organisasi; Nilai : sebagai Anggota : 1 SKP/Pokja, sebagai Ketua/Sekretaris : 2 SKP/pokja
C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat
C1. Kegiatan pengabdian masyarakat (penyuluhan kesehatan di lembaga/kelompok tidak resmi dengan peserta > 20 orang; penapisan massal, pengobatan massal atau kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medik yang diadakan LSM/perhimpunan profesi/pemerintah)
No Bln/thn Kegiatan Penyelenggara Nilai SKP*
* Penyuluhan kesehatan di lembaga/kelompok tidak resmi dengan peserta > 20 orang, melaksanakan penapisan massal, melaksanakan pengobatan massal, terlibat dalam kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medik DB : keterangan/sertifikat/penghargaan; Nilai : 1 SKP bila tidak menambah pengetahuan baru, 2 SKP bila menambah pengetahuan baru
C2. Pengurus organisasi profesi (pengurus IDI, perhimpunan profesi, pengurus komite)
No Periode Nama organisasi Jabatan Nilai SKP*
* Pengurus IDI, perhimpunan profesi, komite DB : SK pengurus IDI, Daftar hadir disyakan ketua ; Nilai : 1 SKP/thn ( sebagai anggota pasif), 10 SKP/thn ( sebagai anggota aktif)
D. Kegiatan Publikasi Ilmiah/Popular
D1. Publikasi ilmiah atau menyusun (tinjauan kasus/pustaka di jurnal, menulis buku sendiri, menulis buku bersama, edit buku, menulis monograf, laporan penelitian sendiri, laporan penelitian bersama)
No Bulan/tahun Judul artikel atau buku Bentuk publikasi Nilai SKP*
* Menulis tinjauan kasus/tinjauan pustaka publikasi di jurnal DB : Bukti artikel dan judul jurnal yang
dipublikasi; Nilai 4 SKP/kali di jurnal terakreditasi dan 2 SKP/ kali di jurnal belum terakreditasi. Menulis buku sendiri DB : Bukti buku dengan ISBN; Nilai : 10 SKP/buku.
Menulis buku bersama DB : Bukti buku dengan ISBN; Nilai : 20 SKP/buku (Penulis utama : 60%, Penulis lain: 40% bagi bersama).
Mengedit buku DB : Bukti buku dengan ISDN; Nilai 5 SKP/buku.
Menulis monograf DB : Buku monograf yang dipublikasi; Nilai : 4 SKP/jurnal terakreditasi, 2 SKP/ jurnal belum terakreditasi.
Laporan penelitian sendiri DB : Bukti artikel dan judul jurnal yang dipublikasi; Nilai : 8 SKP/penelitian. Laporan penelitian bersama DB : Bukti artikel dan judul jurnal yang dipublikasi; Nilai : 10 SKP/penelitian (bagi bersama)
D2. Kegiatan penulisan popular (karya ilmiah popular, mengasuh rubrik kesehatan di media massa)
No Bln/thn Judul artikel Nama media Nilai SKP*
E. Kegiatan Pengembangan Ilmu dan Pendidikan
E1. Kegiatan penelitian atau survey (sendiri atau bersama)
No Bln/thn Judul penelitian Peran Dipublikasi Nilai SKP*
* Mengerjakan penelitian sendiri DB : Bukti artikel dan sertifikat penulis; Nilai : 10 SKP/penelitian
Catatan : penelitian berdampak dalam praktik (konversi 1), penelitian tidak berdampak dalam praktik (konversi 0.6)
Melakukan penelitian bersama DB : Bukti artikel dan judul jurnal; Nilai : 10 SKP/penelitian (60% peneliti utama, 40% bagi bersama)
E2. Kegiatan mengajar dalam kurikulum keolahragaan (supervisor dalam jurnal club/case review, memberi ceramah ke sesama dokter/interactive outreach, mengajar mahasiswa per semester, membimbing mahasiswa per semester, menguji mahasiswa, membimbing skripsi mahasiswa, membuat soal ujian, membimbing praktek mahasiswa per semester)
No Bln/thn Judul mata kuliah Institusi (D/Dt/Pmb/Pngi Peran Nilai SKP*
* Penyelia (supervisor) dalam jurnal club/case review DB : SK penunjukan/permintaan ; Nilai : 2 SKP / kali Memberikan ceramah kepada sesama dokter (interactive outbreak) DB : keterangan/sertifikat
penghargaan; Nilai : 3 SKP / kali
Mengajar mahasiswa per semester DB : Bukti penugasan; Nilai SKP : D3 S3 (1/2/3/3) Membimbing mahasiswa per semester DB : Bukti penugasan; Nilai SKP : D3 S3 (1/3/5/7)
Menguji mahasiswa DB : Bukti penugasan ; Nilai SKP D3 S3 (1/2/3/3/), maksimal 16 SKP/thn Membimbing skripsi mahasiswa DB : Bukti penugasan; Nilai SKP : D3 S3 (1/3/5/7)
Membuat soal ujian DB : Keterangan dari Kolegium/ Perguruan tinggi/Dokumen penugasan /keterangan; Nilai : 2 SKP/10 soal, maksimal 12 SKP/thn
Membimbing praktik mahasiswa per semester DB : Bukti penugasan ; Nilai SKP D3 S3 (1/2/3/3) Training : 1 SKPtraining
Catatan :
Borang untuk pengajuan di tahun 2010 – 2011 untuk memperpanjang STR, diisi apa adanya sesuai dengan yang dikerjakan dalam 5 tahun terakhir.
Anggota yang mendapatkan STR nya nanti, akan mendapatkan borang P2KB kembali (dalam bentuk buku) untuk diisi setiap tahunnya dan diverifikasi oleh Tim P2KB PDSKO sampai tahun 2015 dengan minimal 40 SKP/tahun (total 200atau 250 SKP/5 tahun).
Ranah kegiatan Porsi pencapaian yang diharapkan Nilai maksimal SKP per 5 tahun
• Ranah pembelajaran 40 – 50% 80 – 100
• Ranah profesional 40 – 50% 80 - 100 • Ranah pengabdian masyarakat/profesi 5– 15% 10-30
• Ranah publikasi ilmiah/popular 0 – 5 % 0-10
• Ranah pengembangan ilmu 0 – 5% 0-10
_______________________________________________________________________________
P E R N Y A T A A N
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa borang P2KB Dokter Spesialis Kedokteran Olahraga ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya. Bilamana dikemudian hari saya terbukti memberikan keterangan yang tidak benar maka saya akan menanggung segala akibatnya, termasuk dihadapan hukum yang berwenang.
Diserahkan hari/tanggal : Hormat saya,
