PROKALSITONIN SEBAGAI TES DIAGNOSTIK
SEPSIS BAKTERIALIS PADA NEONATUS
TESIS
ZULFADLI
107111005/PK
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK–SPESIALIS PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PROKALSITONIN SEBAGAI TES DIAGNOSTIK
SEPSIS BAKTERIALIS PADA NEONATUS
T E S I S
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di BidangIlmu Patologi Klinik / M.Ked (Clin.Path) pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
ZULFADLI
107111005/PK
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK–SPESIALIS PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Judul Tesis : Prokalsitonin Sebagai Tes Diagnostik Sepsis Bakterialis Pada Neonatus Nama Mahasiswa : Zulfadli
Nomor Induk Mahasiswa : 107111005
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Patologi Klinik
Menyetujui Komisi Pembimbing
Pembimbing I
dr. Muzahar, DMM, Sp.PK(K)
Pembimbing II
dr. H.Emil Azlin, M.Ked (Ped), Sp.A(K)
Disahkan oleh :
Ketua Departemen Patologi Klinik Ketua Program Studi Departemen FK-USU/RSUP H. Adam Malik Patologi Klinik FK-USU/
Medan RSUP H. Adam Malik Medan
Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH
NIP. 19491011 1979 01 1 001 NIP. 1948711 1979 03 2 001
Prof.DR.dr.Ratna Akbari Gani, Sp.PK-KH
Telah diuji pada
Tanggal : 11Desember 2014
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH ...
Anggota : 1. Prof. DR. dr. Ratna Akbari Ganie, Sp.PK-KH ...
2. Prof. dr.Herman Hariman, Ph.D, Sp.PK-KH ...
3. Prof.dr.Burhanuddin Nasution, SpPK-KN,KGEH …….……….
4. dr. Ricke Loesnihari, MKed (Clin.Path), Sp.PK-K ...
5. dr. Muzahar, DMM, Sp.PK-K .……….
6. dr. H.Emil Azlin, M.Ked (Ped), Sp.A-K .……….
UCAPAN TERIMA KASIH
Assalamualaikum Wr. Wb.
Alhamdulillah segala puji dan syukur kehadirat Alah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta atas ridha-Nya sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Sumatera Utara dan menyelesaikan penulisan tesis yang berjudul Prokalsitonin Sebagai Tes diagnostik
Sepsis Bakterialis Pada Neonatus. Tesis ini disusun untuk memenuhi
persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan Magister Kedokteran Klinik di bidang Ilmu Patologi Klinik pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Selama penulis mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian untuk karya tulis ini, penulis telah banyak mendapat bimbingan, petunjuk, bantuan dan pengarahan serta dorongan baik moril dan materil dari berbagai pihak sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan dan karya tulis ini
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan. Oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak untuk perbaikan di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada : 1. Yth, Prof. Dr. Adi Koesoema Aman, SpPK-KH, FISH sebagai Ketua
Departemen Patologi Klinik dimana beliau telah memberikan kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Pendidikan Magister dan Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan telah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, dan pengarahan kepada saya selama mengikuti pendidikan dan dalam melaksanakan penelitian
ini sampai selesai, hanya doa yang dapat saya sampaikan semoga Allah SWT memberikan kesehatan dan membalas kebaikan beliau serta keluarga dengan surga-Nya.
2. Yth, Prof. DR. Dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH, FISH sebagai Ketua Program Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang memberikan kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Magister dan Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik serta beliau juga telah banyak membimbing, mengarahkan dan memotivasi saya sejak awal pendidikan sampai selesai..
3. Yth, Prof. Dr. Herman Hariman, PhD, SpPK-KH, FISH, selaku Sekretaris Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang memberikan bimbingan, pengarahan dan masukan selama saya mulai pendidikan sampai menyelesaikan penulisan tesis ini.
4. Yth, Dr. Ricke Loesnihari, Mked (Clin-Path), SpPK-K, selaku Sekretaris Program Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah banyak membimbing, mengarahkan dan memotivasi sejak awal pendidikan dan menyelesaikannya.
5. Yth, Dr. Muzahar, DMM, SpPK-K, sebagai pembimbing I saya yang telah bersusah payah setiap saat bersedia meluangkan waktu dan pikirannya dalam memberikan bimbingan, petunjuk serta pengarahan, bantuan dan memberikan motivasi kepada saya selama menempuh pendidikan dan selama proses penyusunan sampai terselesaikannya tesis ini. Saya mengucapkan terima kasih, semoga Allah SWT membalas semua kebaikannya.
6. Yth, Dr. Emil Azlin, M.Ked (Ped), SpA (K) sebagai pembimbing II dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan, yang sudah memberikan banyak bimbingan, petunjuk,
pengarahan dan bantuan mulai dari penyusunan proposal, selama dilaksanakan penelitian sampai selesainya tesis ini.
7. Yth, Prof. Dr. Burhanuddin Nasution, SpPK-KN, FISH, yang banyak memberikan bimbingan,nasehat dan pengarahan selama pendidikan dan menyelesaikan penulisan tesis ini.
8. Yth, Prof. Iman Sukiman (Alm), SpPK-KH, FISH, Dr. R. Ardjuna M. Burhan, DMM, SpPK-K, Dr. Zulfikar Lubis, SpPK-K, Dr. Tapisari Tambunan, SpPK-KH, Dr. Ozar Sanuddin SpPK-K, dan Dr Nelly Elfrida S, SpPK, Dr. Ida Adhayanti, SpPK, semuanya guru-guru saya
yang telah banyak memberikan petunjuk, arahan selama saya mengikuti pendidikan Spesialis Patologi Klinik dan selama penyelesaian tesis ini. 9. Yth, Drs. Abdul Jalil Amri A M.Kes yang telah memberikan bimbingan,
arahan dan bimbingan di bidang statistik selama saya memulai penelitian sampai selesainya tesis saya, terimakasih banyak saya ucapkan.
10. Ucapan terimakasih juga saya ucapkan kepada seluruh teman-teman
sejawat pada Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Khususnya kepada sahabat-sahabatku dr. Juli Pasaribu, dr. Retta Kristina S, dr.
Nuryanti, MKed (ClinPath), dr. Maruhum Nur, dr. Marlina, dr. Efi Ramadhani, dr. Evi Musafni, dr. Yuliana Sarli S, dr. Darul Amani,
terima kasih atas dukungan kalian semua untuk kebersamaan, pengertian, kisah serta masa-masa indah yang pernah kita jalani bersama sebagai teman seangkatan.
11. Terima kasih saya ucapkan kepada para analis di Instalasi Patologi Klinik RSUP H.Adam Malik, terutama Kak Indart, Kak Siti, Kak Ellis,
Kak Masri, Mbak Asih, Mbak Ustati dan Nancy atas bantuan dan
kerjasamanya selama pendidikan dan juga kepada Yoyok dan Evi yang banyak membantu dalam urusan administrasi dibagian Patologi Klinik.
12. Kepada para pegawai, serta semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, atas bantuan dan kerja sama yang diberikan kepada saya, sejak mulai pendidikan dan selesainya tesis ini.
13. Hormat dan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Rektor Universitas Sumatera Utara dan Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik yang telah memberikan kesempatan dan menerima
saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan memberikan kemudahan dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit dalam menunjang pendidikan keahlian.
14. Terimakasih serta cinta yang tak terhingga saya sampaikan kepada ayahanda H. Hussein Puteh dan ibunda Hj. Halimah Raden yang telah membesarkan, mendidik serta memberikan dorongan moril dan materil serta cintanya kepada ananda selama ini. Tanpa beliau berdua mungkin ananda tidak dapat menjadi seperti ini. Tidak ada satu kata pun yang dapat mewakili perasaan ananda atas cinta dan kasih sayang kalian berdua. Semoga kalian berdua selalu dalam lindungan Allah SWT. Selain itu terima kasih juga saya ucapkan untuk mertua saya H.
Bachtiar Hamzah (Alm) dan Hj. Nurbaya terima kasih atas dukungan,
doa, bantuan moril dan materil selama saya menjalani pendidikan.
15. Terimakasih yang tiada terhingga saya sampaikan kepada istri saya
tercinta Dr. Nelly M.Ked (Ped) SpA yang telah mendampingi saya dengan penuh pengertian, perhatian, kesetiaan, kesabaran, memberikan motivasi dan pengorbanan selama saya mengikuti pendidikan sampai saya dapat menyelesaikan pendidikan ini, demikian juga buat buah hati dan anak anakku tercinta Fauzil Azhiim, Fatih
Hanif dan Nafisa Putri Syauqiya yang memberi semangat dan
motivasi kepada ayah untuk menyelesaikan pendidikan.
16. Begitu juga ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada kakanda saya, Hj. Rafidah, Dra Mundiah, Drs M. Yusuf Abdullah dan adik saya Ir. Hasanuddin dan Erna SKM, Mkes, Nurul Asma SKep, M
Azhar ST dan Maisuri SE dan Kakak-kakak ipar sayaDr Lisna dan Martin Ichsan ST, adik ipar saya Yulia MPsi dan Achmad Bysiri SP, Rachmat Bachtiar SE dan Rizki Sarita Nanda ST yang memberikan
dorongan dan doa kepada saya selama masa pendidikan.
Sebagai manusia hamba Allah SWT, saya menyadari akan keterbatasan dan kekurangan serta tidak terlepas dari tutur kata dan tingkah laku yang kurang berkenan di hati, maka pada kesempatan ini saya mohon maaf yang sedalam-dalamnya.
Akhir kata semoga kiranya tesis ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Dan semoga Allah Swt memberkati kita semua. Amin Ya Rabbal Allamin.
Medan, Desember 2014
Penulis,
DAFTAR ISI
Lembar pengesahan tesis
Lembar penetapan panitia penguji
Ucapan terimakasih……… i
Daftar isi... iv
Daftar singkatan ... ix
Daftar gambar... xi
Daftar tabel... xii
Daftar lampiran... xiii
Abstrak……….. xiv BAB I. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang ... 1 1.2. Rumusan Masalah ... 4 1.3. Hipotesis Penelitian ... 4 1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan Umum ... 4 1.4.2. Tujuan Khusus ... 4 1.5. Manfaat Penelitian ... 5
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Sepsis neonatorum 2.1.1. Definisi ... 6 2.1.2. Epidemiologi....………... 6 2.1.3. Klasifikasi ... 7 2.1.4. Etiologi ..….,…….……….. 7 2.1.5. Faktor risiko ………...………... 9 2.1.6. Gejala Klinis ………. 11 2.1.7. Patofisiologi……….. 12 2.1.7. Diagnosis ……….……… 14
2.2. Prokalsitonin sebagai alat diagnosis sepsis bakterialis
2.1.1. Definisi……… 14
2.1.2. Struktur prokalsitonin……… 15
2.1.3. Peran prokalsitonin dalam diagnosis bakterialis………….. 16
2.3. Kerangka Konseptual... 19
BAB III. METODOLOGI PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian... ……… 20
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian... ……… 20
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian... 20
3.4. Perkiraan besar sampel……… 20
3.5. Kriteria Penelitian 3.5.1. Kriteria Inklusi ... 21 3.5.2. Kriteria Ekslusi ... 22 3.6. Identifikasi Variabel……… 22 3.7. Definisi Operasional... 22 3.8. Cara Kerja 3.8.1. Subjek ………... 23
3.8.2. Pengambilan dan pengolahan sampel... 23
3.8.3. Kerangka Kerja... 26
3.9 Persetujuan / Informed consent…….………... 26
3.10.Etika penelitian……….. 26
3.11. Rencana Pengolahan dan Analisis Data... 26
BAB 4. HASIL PENELITIAN ………. 28
BAB 5. PEMBAHASAN ……… 33
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan ……… 38
RINGKASAN ……… 39
DAFTAR PUSTAKA ……… 43
LAMPIRAN 1. Perkiraan biaya penelitian 2. Jadwal penelitian
3. Lembar Penjelasan kepada calon subjek penelitian 4. Lembar persetujuan setelah penjelasan
5. Kuesioner penelitian 6. Persetujuan komite etik 7. Daftar Riwayat hidup
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
PCT : Prokalsitonin CRP : C Reaktif protein
WHO : World Health Organisation
SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome ISDC :The International Sepsis Definition Conferences SAD : Sepsis awitan dini
SAL : Sepsis awitan lambat E.coli : Escherichia Coli SGB : Streptoccocus Grup B
NICU : Neonatal Intensive Care Unit LED : Laju endap darah
OGT : Oral gastric tube
BBLR : Berat bayi lahir rendah RSU : Rumah Sakit Umum µl : mikro liter
mg/dL : milligram/desiliter mm3 : millimeter kubik
SPSS : Statistical Package for Social Science ROC : Receiver operating curve
TTN : Transient Tachipneu of the Newborn BBLSR : Berat bayi lahir sangat rendah
HIE : Hipoxic ischemic encephalopathy ASD : Atrial septal defect
BBLASR : Berat bayi lahir amat sangat rendah Pseudomonas sp : Pseudomonas species
Klebsiella sp : Klebsiella species CI : Confidence interval
RDS : Respiratory distress syndrome BBRT Bangsal bayi risiko tinggi Enterobacter sp : Enterobacter species S. aureus : Staphylococcus aureus S Epidermidis : Staphylococcus epidermidis
n : jumlah subyek
Z : nilai baku normal
P : proporsi kejadian sepsis neonatus LED : Laju endap darah
CALC-1 : Calsitonin 1 kDa : Kilo Dalton N Pro CT : N Pro calcitonin IL 6 : Interleukin 6 IL 10 : Interleukin 10
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Struktur Prokalsitonin………... 16
Gambar 2.2. Perbandingan waktu dan kepekatan prokalsitonin dibanding dengan beberapa petanda sepsis lain……….…. 18
Gambar 2.3. Kerangka konseptual penelitian... 19
Gambar 3.1. Kerangka kerja... 26
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Perubahan pola kuman penyebab sepsis neonatorum …………. 8 Tabel 2.2. Gambaran klinis sepsis pada neonatus……….... 12 Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian... … 29 Tabel 4.2. Jenis bakteri pada kultur darah... 30 Tabel 4.3. Hasil uji sensitivitas dan spesifisitas prokalsitonin terhadap kultur darah... …..30
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Perkiraan biaya penelitian Lampiran 2 Jadwal penelitian
Lampiran 3 Lembar Penjelasan kepada calon subjek penelitian Lampiran 4 Lembar persetujuan setelah penjelasan
Lampiran 5 Kuesioner penelitian Lampiran 6 Persetujuan komite etik Lampiran 7 Daftar Riwayat hidup
Prokalsitonin Sebagai Tes Diagnostik Sepsis Bakterialis Pada Neonatus
Zulfadli,1 Muzahar,1 Emil Azlin,2
1. Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas SumateraUtara, Medan 2. Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas
Kedokteran, Universitas Sumatera Utara/RSUP H.Adam Malik Medan
ABSTRAK
Pendahuluan Sepsis bakterialis merupakan penyebab utama morbiditas
dan mortalitas pada neonatus. Diagnosis dini sepsis bakterialis dan penanganan yang cepat dan tepat dapat mengurangi angka mortalitas dan morbiditas. Kultur darah merupakan baku emas dalam menegakkan diagnosis sepsis bakterialis namun hasilnya membutuhkan waktu 48-72 jam, sedangkan perjalanan penyakit berlangsung sangat cepat terutama pada neonatus. Pemeriksaan prokalsitonin merupakan cara yang cepat dan tepat dalam menegakkan diagnosis dini sepsis bakterialis pada neonatus. Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui bahwa pemeriksaan procalcitonin dapat digunakan dalam diagnosis dini sepsis bakterialis pada neonatus.
Metode.Penelitian ini merupakan penelitian yang bersifat uji diagnostik
dengan menggunakan pendekatan potong lintang,dilakukan pada bulan April sampai dengan Juli 2014 di Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan .Sebanyak 50 neonatus yang disangka sepsis bakterialis di Unit Perinatologi RSUP H.Adam Malik Medan, dilakukan pemeriksaan kultur darah dan prokalsitonin. Sampel penelitian dikumpulkan dengan metode consecutive sampling. Analisa statistik dengan program komputer.
Hasil.Dari 50 neonatus,39 neonatus mengalami sepsis berdasarkan hasil
kultur darah. Prokalsitonin mempunyai sensitivitas 92.3 %, spesifisitas 90.9%, positif predictive value 97.2% dan negative predictive value 76.9%. dengan kurva ROC 0.929 (95% Confidence Interval (CI) 0.713-0.953)
Kesimpulan Prokalsitonin dapat digunakan dalam diagnosis dini sepsis
bakterialis pada neonatus.
Procalcitonin as a Diagnostic Test for Neonatal Bacterial Sepsis
Zulfadli,1 Muzahar,1 Emil Azlin,2
1. Departement of Clinical Pathology, Medical Faculty, University of North Sumatra, Medan 2. Department of Pediatrics, Medical Faculty , University of North Sumatra / H.Adam Malik Central Hospital Medan
ABSTRACT
Background Bacterial sepsis is the main cause of morbidity and mortality
in neonates. Early diagnostic and prompt treatment can reduce the morbidity and mortality rate. Gold standard to diagnose bacterial sepsis is blood culture, but it needs 48-72 hours for the results, while the disease may progress rapidly in neonates. The measurement of procalcitonin is a quick and better method to diagnose sepsis bacterial in neonates. The aim of the study is to determine that procalcitonin can be used as an early diagnostic test for neonatal bacterial sepsis
Method This study is a diagnostic study using cross-sectional design,
conducted in April through July 2014 in the Department of Clinical Pathology, Faculty of Medicine ,North Sumatra University/H.Adam Malik Hospital A number of 50 neonates suspected bacterial sepsis in Perinatology Unit H.Adam Malik Hospital Medan, performed blood cultures and procalcitonin. Samples were collected by consecutive sampling method. Statistical analysis with computer program
Results Of 50 neonates, thirty nine neonates had bacterial sepsis based on
blood culture. The procalcitonin sensitivity was 92.3%, specificity was 90.9%, positive predictive value was 97.2% and negative predictive value was 76.9%, ROC curve 0.929 (95% Confidence Interval (CI) 0.713-0.953)
Conclusions Procalcitonin could be used as an early diagnostic tool of
bacterial neonatal sepsis.
