PANDUAN PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT TAHUN 2021 LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

(1)

(2)

i

PANDUAN PELAKSANAAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

TAHUN 2021

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS AIRLANGGA

(3)

ii

KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah pedoman pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat (pengmas) Universitas Airlangga tahun 2021 telah diterbitkan oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (LPPM) Universitas Airlangga. Dalam buku pedoman ini meliputi pedoman untuk kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang didanai oleh Universitas Airlangga dan pedomana secara umum kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang didanai oleh DRPM Kemenristek Dikti. Khusus untuk kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang didanai oleh Universitas Airlangga ada beberapa perubahan. Untuk itu sangat disarankan kepada para sivitas akademika yang bermaksud mengajukan proposal pengmas di lingkungan Universitas Airlangga untuk memperhatikan perubahan tersebut dalam buku pedoman ini.

Tujuan penerbitan pedoman adalah untuk merealisasikan tugas dan tanggung jawab Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Universitas Airlangga (LPPM UNAIR) sebagai lembaga penanggung jawab pelaksanaan program dan kegiatan pengmas.

Dalam panduan ini diuraikan tentang tujuan program dan kegiatan pengmas, kebijakan pengmas UNAIR, skema dan proporsi program pengmas, lokasi prioritas pengmas, ketentuan umum, aspek-aspek pendanaan, tahapan kegiatan selama tahun 2021, pengelolaan pengmas, kewajiban pelaksana pengmas, luaran pengmas UNAIR, serta format proposal pengmas.

LPPM UNAIR menyampaikan terima kasih kepada Prof Dr Ni Nyoman Tri Puspaningsih MSi selaku Wakil Rektor Bidang Riset, Inovasi dan Pengembangan Masyarakat Universitas Airlangga dan semua pihak yang telah membantu penyelesaian panduan ini sekaligus permohonan maaf jika terdapat berbagai kekurangan. Untuk masukan semua pihak sangat diharapkan demi perbaikan secepatnya.

Dengan program pengmas yang teratur dan terintegrasi diharapkan tercipta budaya pengabdian di kalangan sivitas akademika Universitas Airlangga. Tiada hari tanpa pengabdian. Semoga.

Surabaya, 1 Februari 2021

Ketua LPPM UNAIR

Gadis Meinar Sari

(4)

iii DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ... i KATA PENGANTAR ... ii DAFTAR TABEL ... iv BAB 1 PENDAHULUAN ... 1 BAB 2 ... 1 PENGELOLAAN PENGMAS ... 2

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LPPM) ... 2

2.1.Pendahuluan ... 2

2.2.Tujuan Program dan Kegiatan Pengmas ... 2

2.3. Kebijakan Pengmas UNAIR ... 3

2.4. Skema dan Proporsi Pengmas UNAIR ... 3

2.5. Lokasi Prioritas dan Topik Pengmas UNAIR ... 3

2.6 Ketentuan umum ... 4

2.7 Pendanaan ... 4

2.8. Tahapan Kegiatan ... 5

2.9. Pengelolaan Pengmas UNAIR ... 6

2.10. Kewajiban LPPM UNAIR ... 6

2.11. Kewajiban Pelaksana Pengmas ... 6

2.12. Format Pengusulan Proposal Melalui Cybercampus V2 ... 6

2.13. Lain-lain ... 14

DAFTAR LAMPIRAN ... Lampiran A. Bidang Fokus, Tema, dan Topik Pengabdian Masyarakat Unair ... 15

Lampiran B. Format Justifikasi Anggaran ... 19

Lampiran C. Format Catatan Harian ... 20

Lampiran D. Format Laporan Kemajuan Dan Laporan Akhir ... 21

(5)

iv

DAFTAR TABEL

Tabel 2. 1. Proporsi dan Lokasi Pengmas UNAIR Tahun 2021 ... 3

Tabel 2. 2. Jadwal Kegiatan Pengmas LPPM UNAIR Tahun 2021 ... 5

Tabel 2. 3. Tahapan pengusulan dan jadwal internal……….………6

Tabel 2. 4. Format Ringkasan Anggaran Biaya Pengmas yang Diajukan ... 10

(6)

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Airlangga 1 BAB 1

PENDAHULUAN

Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Pasal 20, sebagai perguruan tinggi di Indonesia, Universitas Airlangga (UNAIR)

berkewajiban menyelenggarakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat (pengmas).

Kegiatan pengmas UNAIR mengacu pada Pasal 1 Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi. Dalam peraturan menteri tersebut dinyatakan standar pengmas berupa kriteria minimal tentang sistem pengmas yang berlaku di seluruh wilayah hukum Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Berdasarkan ketentuan tersebut, pengelolaan kegiatan pengmas UNAIR harus memenuhi standar yang ditetapkan Permenristekdikti 44/2015 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi terkait dengan ruang lingkup dan penjelasan Standar Nasional Pengmas yang terdiri dari:

1. Standar hasil pengmas 2. Standar isi pengmas 3. Standar proses pengmas 4. Standar penilaian pengmas 5. Standar pelaksana pengmas

6. Standar sarana dan prasarana pengmas 7. Standar pengelolaan pengmas

8. Standar pendanaan dan pembiayaan pengmas

Agar tujuan dan standar pengmas dapat dicapai UNAIR, Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (LPPM) Universitas Airlangga berupaya memfasilitasi para dosen dalam berbagai bentuk. Salah satu upaya tersebut adalah menerbitkan Buku Panduan Pelaksanaan Pengmas Universitas Airlangga agar dapat digunakan sebagai acuan.

(7)

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Airlangga 2 BAB 2

PENGELOLAAN PENGMAS

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LPPM) 2.1. Pendahuluan

Pengabdian Masyarakat merupakan salah satu pilar Tri Dharma Perguruan Tinggi, disamping pendidikan dan pengajaran serta penelitian. Kegiatan pengabdian masyarakat diharapkan mampu menjadi wadah Universitas Airlangga dalam memberikan peran pentingnya di tengah masyarakat dan Universitas Airlangga juga mampu memberikan kontribusai nyata kepada masyarakat. Sejalan dengan perannya sebagai fasilitator, penguat, dan pemberdaya, Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (LPPM) berupaya terus mengawal kegiatan pengabdian masyarakat yang dilakukan oleh semua sivitas di lingkungan Universitas Airlangga

2.2 Tujuan Program dan Kegiatan Pengmas

Program dan Kegiatan pengmas UNAIR diarahkan pada pencapaian berbagai tujuan yaitu: a. Mewujudkan keunggulan pengmas UNAIR baik pada tingkat lokal, regional, nasional,

bahkan internasional.

b. Meningkatkan mutu dan daya saing pengmas UNAIR baik tingkat lokal, regional, nasional, maupun internasional.

c. Meningkatkan partisipasi aktif dosen dan mahasiswa UNAIR dalam kegiatan pengmas. d. Meningkatkan kapasitas pengelolaan pengmas UNAIR.

e. Mengaktualisasikan segenap potensi UNAIR dalam mewujudkan kegiatan pengmas yang bermanfaat bagi semua pihak.

Nilai keuggulan UNAIR terletak pada berbagai bidang ilmu yang mencakup kesehatan (health science), sosial-humaniora (social sciences), ekonomi, dan pendidikan. Upaya pengelolaan pengmas melibatkan semua stakeholders internal maupun eksternal diharapkan dapat meningkatkan keunggulan dan daya saing pengmas UNAIR.

LPPM UNAIR memfasilitasi sivitas akademika terutama para dosen dalam bentuk sosialisasi, pelatihan, lokakarya, pendanaan, penyediaan fasilitas dan sebagainya. Selain itu juga dilakukan upaya untuk meningkatkan kemampuan dan kapasitas staf dalam mendukung pengelolaan pengmas UNAIR. Langkah ini diharapkan mampu meningkatkan keterlibatan aktif sivitas akademika terutama para dosen dalam kegiatan pengmas dan kapasitas pengelolaan pengmas.

(8)

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Airlangga 3

Dengan pengelolaan pengmas UNAIR yang efektif, segenap potensi yang ada di lingkungan internal dan eksternal UNAIR dapat dimanfaatkan secara optimal demi kemaslahatan hidup masyarakat, bangsa, dan negara.

2.3. Kebijakan Pengmas UNAIR

Program dan kegiatan pengmas dikoordinasikan LPPM UNAIR dengan mengacu pada Rencana Strategis Pengmas UNAR. Kebijakan diarahkan agar semua program dan kegiatan pengmas mampu mendukung kemandirian bangsa, sinergis, kreatif, bernilai tambah, serta mampu menangkap berbagai peluang. Sesuai Renstra tersebut, pengmas UNAIR bersifat KTSMB yakni berasas Kewilayahan, Terintegrasi, Sinergis, Melembaga, dan Berkelanjutan.

2.4.Skema dan Proporsi Pengmas UNAIR

Berdasar asas kewilayahan dan target kinerja LPPM UNAIR tahun 2021, skema program pengmas UNAIR meliputi:

a. Pengmas Lokal = Surabaya

b. Pengmas Regional = Gerbangkertasila

c. Pengmas Nasional = Seluruh Indonesia (kecuali Surabaya dan Gerbangkertasila)

2.5. Lokasi

LPPM UNAIR menetapkan lokasi untuk pengmas sesuai skema dan proporsi pengmas sebagai berikut.

Tabel 2. 1. Proporsi dan Lokasi Pengmas UNAIR Tahun 2021 No Jenis Pengmas (Wilayah) Lokasi 1. Lokal Surabaya 2. Regional 1. Gresik 2. Bangkalan 3. Mojokerto 4. Sidoarjo 5. Lamongan

3. Nasional Diseluruh wilayah Indonesia kecuali Gerbangkertasila *) Lampiran A

Para dosen yang baru mengusulkan dan belum memiliki desa/kelurahan binaan

diwajibkan memilih desa/kelurahan yang berada di kota/kabupaten sebagaimana tertera pada Tabel 1.1. yakni butir Pengmas Lokal dan Regional. Bagi dosen yang telah memiliki desa/kelurahan binaan di luar kota Surabaya dan 8 (delapan) kabupaten di Jawa Timur,

(9)

dipersilahkan meneruskan kegiatan pengmas yang telah diprogramkan dengan catatan tetap harus mengusulkan proposal dan kemudian direview oleh LPPM.

Sesuai dengan dokumen Perencanaan Strategis (Renstra) LPPM UNAIR 2017-2021, topik pengmas UNAIR fokus pada bidang:

a. Kesehatan

b. Sosial humaniora c. Ekonomi

d. Pendidikan

Untuk selengkapnya bisa dilihat pada Lampiran B. 2.6.Ketentuan umum

Pelaksanaan program pengmas UNAIR mengacu pada standar mutu dan ketentuan yang berlaku. LPPM UNAIR menetapkan ketentuan umum pelaksanaan program pengmas sebagai beirkut:

a. Ketua pelaksana pengmas adalah Dosen Universitas Airlangga

b. Anggota pelaksana pengmas adalah dosen UNAIR atau bukan dosen (mahasiswa UNAIR) yang harus dicantumkan dalam proposal.

c. Pengabdian wajib melibatkan minimal 2 (dua) mahasiswa.

d. Jumlah tim pelaksana (dalam proposal) maksimum tiga orang (Dosen Unair) termasuk ketua pelaksana. Dalam pelaksanaan pengabdian anggota tim yang lainnya bisa diajukan ke LPPM.

e. Tiap Pengusul mempunyai satu kesempatan sebagai ketua dan satu kesempatan sebagai anggota atau 2 kesempatan menjadi anggota.

f. Memiliki dua mitra pengabdian yaitu mitra kerjsama dalam melaksanakan PPM dan mitra sebagai sasaran PPM. Mitra pengabdian meliputi lembaga/institusi pemerintahan/PTN/PTS/NGO.

g. Proposal diusulkan secara daring melalui laman https://uacc.unair.ac.id dengan menggunakan akun masing-masing dosen ketua pelaksana pengmas.

h. Tanda tangan pada Surat Kesepakatan Kerja Sama Mitra hasus asli (bukan hasil pemindaian).

i. Pelaksana Pengmas yang tidak bisa memenuhi luaran sesuai target dapat dikenai sanksi.

j. Pertanggungjawaban dana pengabdian mengacu pada ketentuan peraturan keuangan yang berlaku.

k. Batas akhir pengiriman proposal sesuai Tabel 1.3. dalam panduan ini. 2.7.Pendanaan

a. Usulan dana maksimal

 Lokal : Rp. 20.000.000,-  Regional : Rp. 30.000.000  Nasional : Rp. 40.000.000,-

b. Besaran dana yang diterima ditetapkan berdasarkan hasil tim review LPPM UNAIR

(10)

c. Pencairan dana melalui dua tahap;

• tahap satu 70%, setelah SK Rektor tentang Penetapan Proposal Pengmas LPPM UNAIR yang diterima,

• tahap dua 30% setelah laporan dan persyaratan lainnya dilengkapi. 2.8.Tahapan Kegiatan

Program dan kegiatan pengmas UNAIR dengan dana bersumber dari RKAT masing-masing fakultas Tahun 2021 diatur dengan tahapan sebagai berikut.

Tabel 2. 2. Jadwal Tentatif Kegiatan Pengmas LPPM UNAIR Tahun 2021

No Kegiatan 2021 Bulan ke

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1. Sosialisasi

2. Pengumuman

3. Usulan Proposal Pengmas 4. Review Proposal Pengmas 5. Penetapan Hasil Review 6. Pengumuman Hasil Review 7. Kontrak Pengadian

8. Penerbitan SK Rektor tentang penetapan proposal Pengmas LPPM UNAIR yang diterima.*)

9. Pelaksanaan Pengmas

10. Monev Pelaksanaan Pengmas 11. Seminar Hasil Pelaksanaan

Pengmas

12. Penyusunan Laporan Akhir Hasil Pengmas

13. Batas Akhir Penyerahan Laporan Hasil dan Luaran Pengmas

Tabel 2.3. Tahapan Pengusulan dan Jadwal Internal Pengabdian Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2021 disajikan pada Tabel dibawah ini.

No Kegiatan Waktu

1. Sosialisasi (Roadshow Bidang 3) 3 – 24 Januari

2. Pengumuman 4 Februari

3. Batas Akhir Pengiriman Proposal Pengmas 28 Februari

4. Review Proposal Pengmas 7 – 14 maret

5. Penetapan Hasil Review Maret - April

6. Pengumuman Hasil Review April

7. Kontrak Pengabdian April

(11)

LPPM UNAIR yang diterima.*)

9. Pelaksanaan Pengmas Mei –

September

10. Monev Pelaksanaan Pengmas September

11. Seminar Hasil Pelaksanaan Pengmas Oktober

12. Penyusunan Laporan Akhir Hasil Pengmas Oktober

13. Batas Akhir Penyerahan Laporan Hasil Pengmas November

Keterangan:

*) Surat Tugas pelaksana kegiatan pengmas diajukan ke LPPM UNAIR dilampiri SK Rektor tentang penetapan proposal Pengmas yang diterima.

2.9.Pengelolaan Pengmas UNAIR

Kegiatan pengmas UNAIR oleh fakultas atau unit kerja lainnya di bawah koordinasi LPPM UNAIR.

2.10. Kewajiban LPPM UNAIR

Sebagai koordinator kegiatan pengmas, LPPM UNAIR berkewajiban: a. Menyediakan informasi terkait program dan kegiatan pengmas.

b. Memfasilitasi sivitas akademika berkaitan dengan pelaksanaan pengmas dalam bentuk pelatihan/workshop dan pendampingan penulisan proposal pengmas, seminar hasil pengmas, atau dukungan administrative dan memberikan Surat Tugas pengmas.

c. Membentuk Tim Reviewer untuk mereview proposal pengmas dan mengumumkan hasil review proposal.

d. Monev pelaksanaan pengmas.

2.11. Kewajiban Pelaksana Pengmas

Setiap pelaksana pengmas wajib melaksanakan kegiatan yang telah disetujui pendanaannya sesuai dengan ketentuan yang tertera dalam panduan ini. Jika dengan sengaja tidak melaksanakan kegiatan pengmas yang bersangkutan wajib mengembalikan dana yang sudah diterima ke kas negara dan penangguhan usulan pengmas yang bersangkutan pada tahun anggaran berikutnya.

2.12. Format Pengusulan Proposal Melalui Cybercampus V2

Usulan proposal pengmas diusulkan secara daring (online) melalui cybercampus v2 (https://uacc.unair.ac.id) menu LPPM (Pengabdian). Dosen yang hendak mengusulkan proposal pengmas harus mempunyai akun cybercampus. Pengusul harus masuk (login) untuk mengisi data secara daring sebagaimana tahapan berikut:

1. IDENTITAS

Ketua dan Anggota Pengusul harus memperbarui profil di cybercampus yang meliputi:

a. Nama Pengusul b. Pangkat dan Jabatan

(12)

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Airlangga 7 c. Email Pengusul (email afiliasi Universitas Airlangga)

d. Isian curriculum vitae (CV) dengan menunjukkan riwayat data pengabdian, data publikasi (artikel dan buku), dan perolehan KI (judul, jenis dan status KI serta mencantumkan URL/link/tautan)

2. RINGKASAN (maksimum satu halaman)

Ringkasan usulan maksimal 500 kata yang memuat permasalahan, solusi dan target luaran yang akan dicapai sesuai dengan masing-masing skema pengmas. Ringkasan juga memuat uraian secara cermat dan singkat rencana kegiatan yang diusulkan. Kata kunci maksimal 5 kata

3. PENDAHULUAN

Bagian pendahuluan maksimum 2000 kata yang berisi uraian analisis situasi dan permasalahan mitra. Deskripsi lengkap bagian pendahuluan memuat hal-hal berikut. A. ANALISIS SITUASI

Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang mencakup hal-hal berikut.

a. Untuk Mitra yang bergerak di bidang ekonomi produktif

• Tampilkan profil mitra yang dilengkapi dengan data dan gambar/foto situasi mitra.

• Uraikan segi produksi dan manajemen usaha mitra.

• Ungkapkan selengkap mungkin persoalan yang dihadapi mitra. b. Untuk Mitra yang mengarah ke ekonomi produktif

• Tampilkan profil mitra yang dilengkapi dengan data dan gambar/foto situasi mitra.

• Jelaskan potensi dan peluang usaha mitra.

• Uraikan dan kelompokkan dari segi produksi dan manajemen usaha. • Ungkapkan seluruh persoalan kondisi sumber daya yang dihadapi mitra c. Untuk Mitra yang tidak produktif secara ekonomi / sosial

• Uraikan lokasi mitra dan kasus yang terjadi/pernah terjadi dan didukung dengan data dan gambar/foto.

• Ungkapkan seluruh persoalan yang dihadapi saat ini misalnya terkait dengan layanan kesehatan, pendidikan, keamanan, konflik sosial, kepemilikan lahan, kebutuhan air bersih, premanisme, buta aksara dan lain-lain.

B. PERMASALAHAN MITRA

Mengacu kepada butir Analisis Situasi, uraikan permasalahan prioritas mitra yang mencakup hal-hal berikut ini.

(13)

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Airlangga 8 a. Untuk Mitra yang bergerak di bidang ekonomi produktif: penentuan

permasalahan prioritas mitra baik produksi maupun manajemen yang telah disepakati bersama mitra.

b. Untuk Mitra yang mengarah ke ekonomi produktif: penentuan permasalahan prioritas mitra baik produksi maupun manajemen untuk berwirausaha yang disepakati bersama.

c. Untuk Mitra yang tidak produktif secara ekonomi / sosial: nyatakan persoalan prioritas mitra dalam layanan kesehatan, pendidikan, keamanan, konflik sosial, kepemilikan lahan, kebutuhan air bersih, premanisme, buta aksara dan lain-lain. d. Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan

persoalan prioritas yang disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan program PENGMAS.

C. SOLUSI PERMASALAHAN

Solusi permasalahan maksimum terdiri atas 1500 kata yang berisi uraian semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi. Deskripsi lengkap bagian solusi permasalahan memuat hal-hal berikut.

a. Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus terkait betul dengan permasalahan prioritas mitra.

b. Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing solusi tersebut baik dalam segi produksi maupun manajemen usaha (untuk mitra ekonomi produktif / mengarah ke ekonomi produktif) atau sesuai dengan solusi spesifik atas permasalahan yang dihadapi mitra dari kelompok masyarakat yang tidak produktif secara ekonomi / sosial.

c. Setiap solusi mempunyai luaran tersendiri dan sedapat mungkin terukur atau dapat dikuantitatifkan.

d. Uraikan hasil riset tim pengusul yang berkaitan dengan kegiatan yang akan dilaksanakan

D. METODE PELAKSANAAN

Metode pelaksanaan maksimal terdiri atas 2000 kata yang menjelaskan tahapan atau langkah-langkah dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan mitra. Deskripsi lengkap bagian metode pelaksanaan untuk mengatasi permasalahan sesuai tahapan berikut.

1. Untuk Mitra yang bergerak di bidang ekonomi produktif dan mengarah ke ekonomi produktif, maka metode pelaksanaan kegiatan terkait dengan tahapan pada minimal 2 (dua) bidang permasalahan yang berbeda yang ditangani pada mitra, seperti:

(14)

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Airlangga 9 b. Permasalahan dalam bidang manajemen.

c. Permasalahan dalam bidang pemasaran, dan lain-lain.

2. Untuk Mitra yang tidak produktif secara ekonomi / sosial, nyatakan tahapan atau langkah-langkah yang ditempuh guna melaksanakan solusi atas permasalahan spesifik yang dihadapi oleh mitra. Pelaksanaan solusi tersebut dibuat secara sistematis yang meliputi layanan kesehatan, pendidikan, keamanan, konflik sosial, kepemilikan lahan, kebutuhan air bersih, premanisme, buta aksara dan lain-lain.

3. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program. 4. Uraikan bagaimana evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan program di lapangan setelah kegiatan PENGMAS selesai dilaksanakan. E. DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka disusun dan ditulis berdasarkan sistem nomor sesuai dengan urutan pengutipan. Hanya pustaka yang disitasi pada usulan yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.

F. GAMBARAN IPTEK

Gambaran iptek berisi uraian maksimal 500 kata menjelaskan gambaran iptek yang akan diimplentasikan di mitra sasaran.

G. PETA LOKASI MITRA SASARAN

Peta lokasi mitra sasaran berisikan gambar peta lokasi mitra yang dilengkapi dengan penjelasan jarak mitra sasaran dengan PT pengusul.

4. LUARAN DAN TARGET CAPAIAN

Luaran wajib kegiatan Pengmas sebagai berikut:

a. satu artikel ilmiah yang dipublikasikan melalui Jurnal ber ISSN atau prosiding ber ISBN dari seminar nasional;

b. satu artikel pada media massa cetak/elektronik;

c. video kegiatan yang telah diunggah pada media massa elektronik/media sosial; dan

d. peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi

Luaran tambahan kegiatan Pengmas dapat berupa luaran lainnya di luar

luaran wajib di atas.

a. Metode atau sistem; Produk (Barang atau Jasa); b. HKI,

(15)

c. buku ber ISBN; d. Inovasi TTG, dan e. Publikasi Internasional.

Selain itu, pelaksana pengmas juga bertanggung jawab secara moral untuk menghasilkan luaran tambahan berupa peningkatan mutu kehidupan masyarakat atau peningkatan penerapan iptek dan daya saing bangsa yang melekat pada hakekat kegiatan pengmas dan sesuai dengan tujuan pengmas.

5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN 1. Anggaran Biaya

Justifikasi anggaran disusun secara rinci dan dilampirkan sesuai dengan format pada Lampiran C. Ringkasan anggaran biaya yang diajukan dalam bentuk tabel dengan komponen seperti Tabel 1.3. berikut.

Tabel 2.4. Format Ringkasan Anggaran Biaya Pengmas yang Diajukan

No Komponen Biaya yang Diusulkan _(Rp)

1 Honorarium untuk petugas laboratorium, pengumpul data, pengolah data, penganalisis data, honor operator, dan honor pembuat sistem (maksimum 30% dan dibayarkan sesuai ketentuan)

2

Pembelian bahan habis pakai untuk pembelian ATK, fotocopy, surat menyurat, penyusunan laporan, cetak, penjilidan, publikasi, bahan laboratorium, langganan jurnal, bahan pembuatan alat/mesin bagi mitra

3 Perjalanan untuk survei/sampling data, sosialisasi/pelatihan/pendampingan/evaluasi, Seminar/Workshop DN- LN, akomodasi-konsumsi, perdiem/lumpsum, transport 4 Sewa untuk peralatan/mesin/ruang laboratorium, kendaraan, kebun percobaan, _{peralatan penunjang pengabdian lainnya}

Jumlah

3. Jadwal Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat

Jadwal pelaksanaan Pengmasdisusun dengan mengisi langsung tabel berikut dengan memperbolehkan penambahan baris sesuai banyaknya kegiatan.

Tabel 2. 5. Jadwal Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat

No Nama Kegiatan _{2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12}Bulan

1

2

3

(16)

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Airlangga 11 6. PERSETUJUAN ANGGOTA DOSEN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Setelah pengusul menambahkan nama anggota pada menu tambah anggota dosen Universitas Airlangga, maka anggota wajib diminta untuk melakukan persetujuan pada akun cybercampus pada menu persetujuan.

7. PERSETUJUAN ATAU PERNYATAAN MITRA PENGMAS

Surat pernyataan mitra pengmas wajib ditandatangani asli tanpa pemindaian oleh pemimpin mitra di atas materai Rp. 10000 kemudian dipindai (scan) dan diunggah dalam bentuk softfile .pdf dengan ukuran maksimal 1 MB.

8. PERSETUJUAN USULAN

Pengusulan diakhiri dengan konfirmasi pengiriman (submission) oleh ketua pengusul yang selanjutnya dilakukan persetujuan (approval) oleh pimpinan unit. Ketua pengusul akan mendapatkan informasi konfirmasi dari cybercampus apabila usulannya sudah lolos administrasi dan disetujui oleh pimpinan unit.

9. SELEKSI PROPOSAL

Proposal diseleksi dalam 1 (satu) tahapan, yaitu penilaian proposal secara daring (online) oleh tim reviewer yang diseleksi oleh LPPM.

10. PELAKSANAAN DAN PELAPORAN

Pelaksanaan Pengmas akan di monev oleh reviewer. Pada akhir pelaksanaan pengabdian, setiap pelaksana melaporkan kegiatan hasil pengabdian dalam bentuk kompilasi luaran pengabdian.

Setiap pelaksana wajib melaporkan pelaksanaan pengabdian dengan melakukan hal-hal berikut:

a. Mencatat semua kegiatan pelaksanaan program pada Buku Catatan Harian Kegiatan (logbook) dan mengisi kegiatan harian secara rutin terhitung sejak penandatanganan perjanjian kontrak pengabdian sesuai dengan format pada Lampiran D;

b. Menyiapkan bahan monev untuk penilai internal dan mengunggah laporan kemajuan melalui cybercampus V2 menu Laporan Kemajuan. Format laporan kemajuan terdapat pada LAMPIRAN E.

c. Melaporkan progress (perkembangan) luaran wajib dan luaran tambahan pengmas melalui cybercampus V2, berikut jenis luaran pengmas (publikasi ilmiah, HKI, paten, makalah yang diseminarkan, teknologi tepat guna, rekayasa sosial, buku ajar, dan lain-lain) atau dokumen bukti luaran;

d. Mengikuti monev dan seminar hasil kegiatan setelah pengmas sesuai jadwal yang telah ditentukan oleh LPPM;

e. Mengunggah laporan akhir pengmas melalui cybercampus pada menu Laporan Akhir sesuai format pada LAMPIRAN E.

(17)

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Airlangga 12 11. LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Pengusul (Lampiran D) Lampiran 2. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana (Lampiran F) Lampiran 3. Bukti Perolehan KI

Borang Capaian Kegiatan Pengmas

CAPAIAN KEGIATAN PENGMAS

Mitra Kegiatan : ………..

Jumlah Mitra : ……… orang

……… usaha

Pendidikan Mitra : - S-3 ……… orang

- S-2 ……… orang - S-1 ……… orang - Diploma ……… orang - SMA ……… orang - SMP ……… orang - SD ……… orang Persoalan Mitra: Teknologi, Manajemen,

Sosial-ekonomi, Hukum, Keamanan, Lainnya (tuliskan yang sesuai)

: ………. Status Sosial Mitra: Pengusaha Mikro,

Anggota Koperasi, Kelompok Tani/Nelayan, PKK/Karang Taruna, Lainnya (tuliskan yang sesuai)

: ……….

Lokasi

Jarak PT ke Lokasi Mitra : ……… km

Sarana transportasi: Angkutan umum,

motor, jalan kaki (tuliskan yang sesuai) : ………. Sarana Komunikasi: Telepon, Internet,

Surat, Fax, Tidak ada sarana komunikasi (tuliskan yang sesuai)

……….

Identitas

Tim Pengmas

Jumlah dosen : ……… orang

Jumlah mahasiswa : ……… orang

Gelar akademik Tim : S-3 ……… orang

S-2 ……… orang S-1 ……… orang GB ……… orang

Gender : Laki-laki ……… orang

Perempuan ……… orang Aktivitas Pengmas

(18)

Metode Pelaksanaan Kegiatan:

Penyuluhan/Penyadaran , Pendampingan Pendidikan, Demplot, Rancang Bangun, Pelatihan Manajemen Usaha, Pelatihan Produksi, Pelatihan Administrasi,

Pengobatan, Lainnya (tuliskan yang sesuai)

: ……….

Waktu Efektif Pelaksanaan Kegiatan : …….. bulan Evaluasi Kegiatan

Keberhasilan : berhasil / gagal*

Indikator Keberhasilan

Keberlanjutan Kegiatan di Mitra : Berlanjut / Berhenti*

Kapasitas produksi : Sebelum Pengmas

.……….. Setelah

Omzet per bulan Sebelum Pengmas Rp

……….….. Setelah

Persoalan Masyarakat Mitra Terselesaikan / Tidak terselesaikan*

Biaya Program

DRPM : Rp …………..

Sumber Lain : Rp …………..

Likuiditas Dana Program

a) Tahapan pencairan dana : Mendukung kegiatan / Mengganggu kelancaran kegiatan di lapangan* b) Jumlah dana : Tidak Diterima 100% / Diterima

100%*

Kontribusi Mitra

Peran Serta Mitra dalam Kegiatan: : Aktif / Pasif* Acuh tak acuh

Kontribusi Pendanaan Menyediakan /Tidak menyediakan* Peranan Mitra : Objek Kegiatan / Subjek Kegiatan*

Keberlanjutan

Alasan Kelanjutan Kegiatan Mitra : Permintaan Masyarakat / Keputusan bersama*

Usul penyempurnaan program Pengmas

Model Usulan Kegiatan : ………

Anggaran Biaya : Rp ………

Lain-lain : ………

Dokumentasi (Foto kegiatan dan Produk)

Produk/kegiatan yang dinilai bermanfaat

dari berbagai perspektif (Tuliskan) : ……… Potret permasalahan lain yang terekam : ………

Luaran pengmas berupa

- Artikel ilmiah pada Jurnal ber ISSN : ……… - Prosiding dari seminar nasional;

- Publikasi pada media ………

- Peningkatan daya saing ………

- Peningkatan penerapan iptek ………

- Perbaikan tata nilai masyarakat ………

- Metode atau sistem ………

- Produk (Barang atau Jasa) ………

(19)

- Inovasi baru TTG ………

- Buku ber ISBN ………

- Publikasi Internasional ………

*Coret yang tidak perlu

2.13. Lain-lain

Hal-hal yang belum diatur dalam pedoman ini akan disampaikan kemudian dan menyesuaikan berbagai perubahan ketentuan atau kebijakan yang terjadi sebagaimana ditetapkan oleh pimpinan UNAIR.

(20)

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Airlangga 15 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran A. Bidang Fokus, Tema, dan Topik Pengabdian Masyarakat Unair No Bidang Fokus

Pengabdian Tema Pengabdian Topik Pengabdian 1 Bidang Pendidikan Pendidikan a. Peningkatan kesadaran pendidikan.

b. Penguatan pendidikan karakter anak sejak dini. c. Pendampingan pendidikan anak putus sekolah. d. Pemberantasan buta aksara pada masyarakat. e. Peningkatan literasi masyarakat.

f. Peningkatan kemampuan bahasa Inggris pada daerah wisata.

g. Peningkatan IMTAQ. h.Sosialisasi Bidik Misi.

2 Bidang Kesehatan Peningkatan

Kualitas Pelayanan dan Manajemen Kesehatan

a. Peningkatan kualitas sumberdaya manusia di bidang kesehatan

b. Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.

c. Pengembangan sistem informasi kesehatan.

d. Peningkatan kemampuan surveilans epidemiologi dan penanggulangan wabah.

e. Fasilitasi peran sektor swasta dalam upaya peningkatan pembangunan kesehatan.

Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

a. Pengembangan media promosi kesehatan dan teknologi komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)

b. Peningkatan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) pencegahan dan pemberantasan penyakit menular dan pengendalian faktor resiko penyakit tidak menular c. Fasilitasi pengembangan upaya kesehatan bersumber

masyarakat

d. Penguatan masyarakat dalam melakukan advokasi kesehatan

e. Peningkatan kesadaran masyarakat terhadap penggunaan bahan makanan tambahan, bahan berbahaya, dan zat adiktif lainnya

f. Peningkatan pengetahuan masyarakat untuk dapat memanfaatkan TOGA yang ada di sekitar tempat tinggal.

Peningkatan Lingkungan Sehat

a. Peningkatan kesadaran penyediaan sanitasi dasar. b. Pemeliharaan dan pengawasan kualitas lingkungan yang

berbasis masyarakat.

c. Pengendalian dampak resiko pencemaran lingkungan. d. Pengembangan wilayah sehat.

(21)

No Bidang Fokus

Pengabdian Tema Pengabdian Topik Pengabdian Perbaikan Gizi

Masyarakat

a. Peningkatan pendidikan gizi masyarakat.

b. Penanggulangan Kurang Energi Protein (KEP), anemia gizi besi, gangguan akibat kekurangan yodium (GAKY), kurang vitamin A, dan kekurangan zat gizi mikro lainnya.

c. Peningkatan surveilans gizi.

d. Pemberdayaan masyarakat untuk pencapaian keluarga sadar gizi (kadarzi).

3. Bidang Ekonomi Revitalisasi Peran UMKM bagi Perekonomian Daerah

a. Pengembangan industri kecil dan menengah. b. Fasilitasi akses usaha masyarakat.

c. Pengembangan akses pemasaran hasil produksi.

d. Pembinaan dan pendampingan UMKM untuk

peningkatan manajemen usaha dan manajemen keuangan.

e. Membentuk Kemitraan UMKM dengan BUMN,

BUMD, Swasta dan pihak lainnya seperti; pengadaan Temu usaha koperasi dan UKM dengan BUMN, BUMD Swasta dan pihak lainnya secara periodic.

Peningkatan dan Pengembangan Jiwa

Kewirausahaan

a. Pelatihan kewirausahaan.

b. Pembinaan dan pendampingan masyarakat dalam bidang kewirausahaan. Peningkatan ekonomi masyarakat berbasis potensi lokal

a. Penataan struktur industri.

b. Peningkatan iklim dan realisasi investasi

c. Peningkatan pemanfaatan sumberdaya alam dan produk unggulan daerah.

d. Peningkatan dan penyempurnaan sistem dan prosedur pelaksanaan kegiatan dalam fasilitasi pengembangan sarana dan prasana penunjang pengembangan industri berbasis potensi local.

e. Fasilitasi pengembangan pertanian, perkebunan, peternakan, perikanan rakyat terpadu yang bercirikan lokal.

f. Fasilitasi informasi terhadap produk-produk unggulan daerah

g. Pemberdayaan ekonomi masyarakat miskin perkotaan, sub-urban, pesisir, dan pedesaan.

(22)

No Bidang Fokus

Pengabdian Tema Pengabdian Topik Pengabdian 4. Bidang Sains dan

Teknlogi Teknologi Tepat Guna a. Pengembangan meningkatkan nilai ekonomis. teknologi tepat guna untuk b. Pemantapan pemanfaatan sumber daya alam daerah. Diseminasi sains

dan Teknologi bagi Masyarakat

a. Pengembangan industri kecil dan menengah. b. Pengembangan pasar tradisional.

c. Meningkatkan kapasitas produksi.

d. Pemanfaatan limbah rumah tangga bernilai ekonomi. 5. Bidang Sosial dan

Kemasyarakatan Pendidikan Masyarakat

a. Peningkatan angka melek huruf:  Pengembangan model pembelajaran.  Pengembangan metode pengajaran. b. Pengembangan budaya gemar membaca:

 Pengembangan model budaya gemar membaca.  Pengembangan sumber bacaan.

c. Pengembangan pendidikan alternatif untuk orang miskin (terutama anak-anak dan perempuan).

d. Pendidikan anak usia dini.

e. Pengembangan metode pembelajaran anak berkebutuhan khusus.

Gender dan Seksualitas

a. Pengembangan modul kesehatan reproduksi.

b. Peningkatan pengarusutamaan (mainstreaming) gender. c. Pengembangan pendidikan seksualitas untuk remaja dan

remaja dewasa.

d. Pengembangan lingkungan kerja yang berwawasan gender.

e. Politik berwawasan gender.

f. Pengembangan gerakan bebas penyakit menular seksual (PMS).

g. Penanggulangan trafiking dan pelacuran anak. h. Perlindungan hukum terhadap perempuan dan anak. i. Peningkatan pemahaman masyarakat tentang efek

negatif kawin dini dan perceraian. j. Peningkatan kualitas hidup perempuan.

k. Peningkatan pelayanan informasi dan kesehatan di wilayah pelacuran.

l. Perlindungan terhadap penyalahgunaan obat dan kosmetik.

Pengentasan Kemiskinan

a. Pengembangan model pengentasan kemiskinan. b. Pemberdayaan keluarga.

c. Mengembangkan model penanganan pekerja anak dan anak jalanan.

Kebijakan dan Pelayanan Publik

a. Pengembangan model kebijakan pelayanan publik. b. Peningkatan akses pelayanan publik.

(23)

No Bidang Fokus

Pengabdian Tema Pengabdian Topik Pengabdian Budaya Hukum

dan Kriminalitas

a. Peningkatan kesadaran hukum masyarakat. b. Pengembangan hukum lingkungan.

c. Pengembangan hukum kelautan dan wilayah pesisir. d. Pengembangan hukum perlindungan wilayah hutan. e. Pengembangan pluralisme hokum.

f. Peningkatan pengetahuan masyarakat tentang tradisi dan aspek hokum.

g. Peningkatan kesadaran masyarakat dalam upaya menurunkan angka kriminalitas.

Lansia a. Peningkatan kualitas hidup lansia. b. Pemberdayaan lansia.

c. Peningkatan akses pelayanan publik bagi lansia. d. Optimalisasi implementasi kebijakan publik bagi lansia.

6. Bidang Lingkungan Manajemen

Krisis dan Budaya

a. Peningkatkan kemampuan masyarakat dalam mengenali tanda peringatan dini terhadap bencana (early warning system).

b. Peningkatan kemampuan aparat pemerintah dan lembaga swadaya masyarakat dalam penanganan bencana dan pasca bencana.

c. Simulasi penanganan pasca bencana. d. Tindakan pasca bencana.

Manajemen lingkungan

a. Pengelolaan limbah industri, domestik dan pertanian. b. Pengelolaan lingkungan pesisir,laut dan perairan. c. Pengelolaan lingkungan perkotaan dan pedesaan. d. Pemodelan pola pencemaran lingkungan (buangan

limbah cair dan gas).

e. Pengendalian Ekotoksikologi.

f. Pemantauan dan monitoring kualitas lingkungan: AMDAL, UKL-UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Pemantuan Lingkungan).

g. Penyusunan kebijakan yang berwawasan lingkungan. Pengembangan

Kawasan dan Budidaya Masyarakat Yang Ramah Lingkungan

a. Pemanfaatan limbah menjadi bahan yang ramah lingkungan dan bermanfaat.

b. Pembenahan kawasan kumuh.

c. Peningkatan kesadaran tentang kelestarian lingkungan hidup.

d. Pemanfaatan lingkungan hidup secara produktif.

e. Penguatan lembaga sosial kemasyarakatan yang berwawasan lingkungan

Keterangan:

Tema dan topik yang tercantum pada tabel di atas masih bersifat dinamis. Perubahan akan dilakukan jika ada pertimbangan strategis dan mendesak.

(24)

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Airlangga 19 Lampiran B. Format Justifikasi Anggaran

1. Honorarium

Honor Satuan Volume Biaya Satuan

(Rp) Total

Pelaksana 1 Pelaksana 2 Pelaksana n

Subtotal (Rp)

2. Belanja Bahan Habis Pakai

Material Satuan Volume

Biaya Satuan

(Rp) _Total

Bahan Habis Pakai 1 Bahan Habis Pakai 2 Bahan Habis Pakai

Subtotal (Rp)

3. Belanja Barang Non Operasional

Materi Satua Volume

Biaya Satuan (Rp) _Total Sewa 1 Sewa 2 Sewa n Subtotal (Rp) 4. Belanja Perjalanan Materi Satuan Volume Biaya Satuan (Rp Total Perjalanan 1 Perjalanan 2 Perjalanan n SUB TOTAL (Rp) TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN SELURUHNYA (Rp)

(25)

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Airlangga 20 Lampiran C. Format Catatan Harian

No Tanggal Kegiatan 1 …/…./…… Catatan: ……… *Dokumen Pendukung: ……… 2 …/…./…… Catatan: ……… *Dokumen Pendukung:……….. 3 …/…./…… Catatan: ……… *Dokumen Pendukung:……….. dst dst Dan seterusnya

*Keterangan: hasil yang dicapai pada setiap kegiatan (foto, catatan, dokumen,dan sebagainya) dilampirkan (diunggah).

(26)

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Airlangga 21 Lampiran D. Format Laporan Kemajuan Dan Laporan Akhir

a. Sampul Muka

LAPORAN KEMAJUAN/LAPORAN AKHIR

Program Kemitraan Masyarakat

JUDUL

TIM PENGUSUL

(Nama Ketua dan Anggota Tim, Lengkap dengan Gelar, dan NIDN)

Fakultas Universitas Airlangga

(27)

b. Format Halaman Pengesahan Laporan Kemajuan dan Laporan Akhir

HALAMAN PENGESAHAN Judul : ……… Pelaksana Nama Lengkap : ……… NIDN : ……… Jabatan Fungsional : ……… Program Studi : ……… Nomor HP : ………

Alamat surel (e-mail) : ………

Anggota (1) Nama Lengkap : ……… NIDN : ……… Fakultas : ……… Anggota (2) Nama Lengkap : ……… NIDN : ……… Fakultas : ……… Anggota (ke-n ) Nama Lengkap : ……… NIDN : ……… Fakultas : ………

Institusi Mitra (jika ada)

Nama Institusi Mitra : ……… Alamat : ……… Penanggung Jawab : ……… Biaya Total : Rp ………. Mengetahui, Dekan Fakultas………., (Nama Lengkap) NIP Kota, tanggal-bulan-tahun Ketua, (Nama Lengkap) NIP/NIK Menyetujui,

Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat

(Nama Lengkap) NIP

(28)

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Airlangga 23 C. Sistematika Laporan Kemajuan dan Laporan Akhir Pengabdian

Laporan Kemajuan dan Laporan Akhir Pengabdian

HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN RINGKASAN PRAKATA DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN BAB 1. PENDAHULUAN

BAB 2. TARGET DAN LUARAN BAB 3. METODE PELAKSANAAN

BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI BAB 5. HASIL DAN LUARAN YANG DICAPAI BAB 6. RENCANA TAHAPAN BERIKUTNYA

BAB 7. KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN (bukti luaran yang didapatkan)

- Artikel ilmiah (draft, status submission atau reprint), dll. - HKI, publikasi dan produk pengabdian lainnya.

(29)

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Airlangga 24 Keterangan

Artikel Jurnal Ke-1*

Nama jurnal yang dituju

Klasifikasi jurnal Jurnal Nasional Terkareditasi/Jurnal Internasional Impact factor jurnal

Judul artikel

Status naskah (beri tanda )

- Draf artikel

- Sudah dikirim ke jurnal

- Sedang ditelaah

- Sedang direvisi

- Revisi sudah dikirim ulang

- Sudah diterima

- Sudah terbit

Lampiran E. Borang Evaluasi Atas Capaian Luaran

EVALUASI ATAS CAPAIAN LUARAN KEGIATAN

Ketua : ... Perguruan Tinggi : ... Judul : ... Waktu Kegiatan : tahun ke- ... dari rencana ... tahun Luaran yang direncanakan dan capaian tertulis dalam proposal awal:

No Luaran yang Direncanakan Capaian

1 ……….. ………..

2 ……….. ………..

3 ……….. ………..

dst.

CAPAIAN (Lampirkan bukti-bukti luaran dari kegiatan dengan judul yang tertulis di atas,

bukan dari kegiatan penelitian/pengabdian dengan judul lain sebelumnya)

1. PUBLIKASI ILMIAH

(30)

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Airlangga 25 2. BUKU AJAR Buku ke-1 Judul: Penulis: Penerbit:

Jika masih ada buku ke-2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.

3. bbPEMBICARA PADA TEMU ILMIAH (SEMINAR/SIMPOSIUM)

Nasional Internasional

Judul Makalah Nama Temu ilmiah Tempat Pelaksanaan Waktu Pelaksanaan - Draf makalah - Sudah dikirim - Sedang direview - Sudah dilaksanakan

Jika masih ada temu ilmiah ke 2 dan seterusnyauraikan pada lembar tambahan.

4. SEBAGAI INVITED SPEAKER

- Bukti undangan dari Panitia

- Judul makalah - Penulis - Penyelenggara - Waktu Pelaksanaan - Tempat Pelaksanaan - Draf makalah - Sudah dikirim - Sedang direview - Sudah dilaksanakan

(31)

5. UNDANGAN SEBAGAI VISITING SCIENTIST PADA

PERGURUAN TINGGI LAIN

- Bukti undangan

- Perguruan tinggi pengundang

- Lama kegiatan

- Kegiatan penting yang dilakukan

Jika masih ada undangan ke-2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.

6. CAPAIAN LUARAN LAINNYA

HKI

(Uraikan status kemajuan mulai dari pengajuan sampai “granted”)

TEKNOLOGI TEPAT

GUNA (Uraikan siapa masyarakat pengguna teknologi yang dimaksud)

REKAYASA SOSIAL (Uraikan kebijakan publik yang sedang atau sudah dapat diubah

JEJARING KERJA SAMA (Uraikan kapan jejaring dibentuk dan kegiatannya sampai saat ini, baik antar peneliti maupun antarlembaga)

PENGHARGAAN

(Uraikan penghargaan yang diterima sebagai peneliti, baik dari pemerintah atau asosiasi profesi)

LAINNYA (Tuliskan)

Jika luaran yang direncanakan tidak tercapai, uraikan alasannya:

... ... ...

Kota, tanggal, bulan, tahun Ketua,

Tanda tangan (Nama Lengkap)

(32)