Penjelasan dan persetujuan kepada orang tua. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Karlince Sitanggang

(1)

Penjelasan dan persetujuan kepada orang tua

Kepada YTH bapak/Ibu

Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Karlince Sitanggang yang bertugas di divisi Hematologi Onkologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/ RSUP Haji Adam Malik.

Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada bapak / ibu bahwa divisi Hematologi-onkologi departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai “hubungan personal hygiene dengan terjadinya infeksi pada penderita kanker anak “. Personal hygiene adalah kebersihan diri, mencakup kebersihan kepala sampai kaki. Kanker merupakan penyakit yang jarang pada anak, namun bisa mengancam nyawa penderita. Dengan kemajuan dalam diagnosis dan pengobatan kanker anak selama beberapa dekade terakhir, kelangsungan hidup keseluruhan anak meningkat secara signifikan, namun akibat imunosupresan dari penyakit kanker atau pengobatannya membuat penderita rentan terhadap infeksi. Imunosupresan adalah obat atau zat yang menekan daya tahan tubuh orang yang memakainya.

Infeksi merupakan suatu tantangan besar pada penderita kanker. Hal ini juga merupakan salah satu penyebab kematian penderita kanker akibat penurunan daya tahan tubuh akibat dari kanker sendiri maupun obat kemoterapi. Personal hygiene yang baik merupakan salah satu cara untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan untuk mengurangi terjadinya infeksi.

(2)

Penilaian personal hygiene dilakukan dengan mengisi kuesioner yang akan dibagikan kepada bapak/ibu.

Tidak ada efek samping dalam penelitian ini, dan tidak dipungut biaya dari peserta penelitian. Dalam pengisian kuesioner ini dibutuhkan waktu sekitar 20-30 menit. Partisipasi bapak/Ibu bersifat suka rela dan tanpa paksaan. Bila Bapak/Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya:

Nama : dr Karlince Sitanggang

Alamat : Jl. Stella Raya, Perumahan Setia Budi Makmur, Blok F no 26 No Hp : 082166422525

Jika bapak/ibu bersedia, maka kami mengharapkan bapak/ibu menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan (PSP). Demikianlah yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Medan, 01 Juli 2013 Peneliti

(3)

Persetujuan setelah penjelasan (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Umur : tahun L / P

Pekerjaan : Alamat : Orang tua dari :

Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitian “ Hubungan personal hygiene dengan terjadinya infeksi pada kanker anak “. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian ini.

Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.

Medan, 2013 Yang memberi persetujuan

(4)

Daftar Riwayat Hidup

Nama : dr. Karlince Sitanggang Tempat/Tanggal Lahir : Baringin, 18 November 1974

Alamat : Jl. Stella Raya, Perumahan Setia Budi Makmur, Blok F No 26, Medan

Status : Menikah

Telepon / e-mail : 082166422525/karlince.sitanggang@gmail.com Riwayat Pendidikan

1. SDN Sitinjak Baringin : Lulus Tahun 1987 2. SMPN 1 Pakkat : Lulus Tahun 1990 3. SMA RK St Maria Pakkat : Lulus Tahun 1993 4. Perguruan Tinggi FK USU : Lulus Tahun 2001

5. Pendidikan Spesialis Anak FK USU : Januari 2010 sampai sekarang Riwayat Tugas

1. Dokter klinik di Bekasi, Citeurup, Cibinong tahun 2002

2. Dokter umum PTT di Puskesmas Tembilahan Hulu, Riau tahun 2003-2004 3. Dokter umum PTT di Puskesmas Tembilahan Kota, Riau tahun 2005 4. Dokter PNS di Puskesmas Sungai Salak, Riau tahun 2007

(5)

I. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian

Nama : dr. Karlince Sitanggang

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/ RSUP HAM

2. Anggota Penelitian :

1. dr. Selvi Nafianti, SpA(K) 2. dr. H. Hakimi, SpA(K)

3. Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, Sp.A(K) 4. dr. Nelly Rosdiana, sp.A(K)

5. dr. Olga Rasiyanti Siregar. MKed(Ped), Sp.A 6. dr. Paulina K Bangun

7. dr. Anggraini 8. dr Ferry

II. Biaya Penelitian

1. Bahan / Perlengkapan : Rp. 2.000.000 2. Penyusunan / Penggandaan : Rp. 2.000.000 3. Seminar hasil penelitian : Rp. 3.000.000 Jumlah : Rp. 7.000.000

(6)

III. Jadwal Penelitian

Kegiatan/ Waktu

Juni 2013

Juli 2013 - Juli

2014

Juli 2014

Persiapan

Pelaksanaan

Penyusunan laporan

Pengiriman laporan

(7)

Kuisioner Penelitian

Hubungan personal hygiene dengan terjadinya infeksi pada kanker anak

Tanggal : 1. Nama Anak : BB :….kg TB:…..cm BB/TB: ….% Temperatur: 0 C 2. Tanggal lahir : 3. Jenis Kelamin : 4. Urutan Anak dalam Keluarga:

5. Jumlah Saudara :…….orang 6. Alamat / Telp :

7. Sekolah :

8. Kelas :

9. Orang tua : Ayah Ibu

Nama : Umur : Agama : Suku : 10. Pendidikan Terakhir : 11. Pekerjaan : 12. Penghasilan/ bulan :

(8)

Pertanyaan

1. Apa jenis kanker yang diderita anak Bapak / Ibu ? (Lampirkan hasil pendukung)

a. leukemia limfoblastik akut b. leukemia myeloblastik akut c. Neuroblastoma

d. Retinoblastoma e. NHL

f. Lain-lain (sebutkan ……….) 2. Rata-rata perharinya, kira-kira berapa kali anda mencuci tangan ?

a. Tidak pernah b. 1 sampai 5 kali c. 6 sampai 10 kali d. Lebih 10 kali

3. Ketika sampai di rumah, apakah anda langsung mencuci tangan ? a. Selalu

b. Biasanya c. Sekali-sekali d. Tidak pernah

4. Sebelum memakan sesuatu dengan menggunakan tangan, apakah anda terlebih dulu mencuci tangan ?

a. Selalu b. Biasanya

(9)

c. Sekali-sekali d.Tidak pernah

e. Tidak pernah makan menggunakan tangan

5. Sebelum menyiapkan makanan, apakah anda mencuci tangan ? a. Selalu

e.Tidak pernah menyiapkan makanan

6. Jika anda akan menyentuh wajah atau badan anda (misalnya menggaruk), ketika sedang menyiapkan makanan, apakah anda mencuci tangan ?

a. Selalu b. Biasanya c. Sekali-sekali d.Tidak pernah

e. Tidak pernah menyiapkan makanan

7. Setelah menggunakan toilet, apakah anda mencuci tangan ? a. Selalu

(10)

8. Seberapa sering anda biasanya menggosok gigi dalam 1 hari? a. Kurang dari sekali sehari

b. Sekali sehari

c. Biasanya 2 kali sehari d. Dua kali sehari

9. Berapa kali anda mencuci rambut dalam 1 minggu? a. Kurang dari 1 kali

b. Satu kali dalam 1 minggu c. Dua kali dalam seminggu

d. Lebih dari 2 kali dalam seminggu

10. Apakah anda memotong kuku bila sudah panjang? a. Selalu

b. Biasanya c. Jarang d. Tidak pernah

11. Setelah memegang makanan mentah dan sebelum memegang makanan yang telah dimasak, apakah anda mencuci tangan ?

a. Selalu b. Biasanya c. Sekali-sekali d. Tidak pernah

(11)

12. Bila ada air hangat , apakah anda mencuci tangan dengan air hangat? a. Selalu

13. Setelah anda mencuci tangan, apakah mengeringkannya secara menyeluruh?

a. Selalu b. Biasanya c. Sekali-sekali d. Tidak pernah

14. Bila ada sabun, apakah anda mencuci tangan dengan sabun? a. Selalu

b. Biasanya ya c. Kadang-kadang d. Tidak pernah

15. Ketika anda mencuci tangan, berapa lama anda mencucinya ? a. Kurang 5 detik

b. Antara 6 sampai 10 detik c. Antara 11 sampai 20 detik d. Lebih 20 detik

(12)

16. Apakah anda menggunakan jel atau lap antibiotik untuk mencuci tangan anda? a. Sering b. Kadang-kadang c. Jarang sekali d. Tidak pernah

17. Apakah anda memakai atasan atau kemeja yang sama selama 2 hari berturut-turut?

a. Tidak pernah b. Jarang sekali c. Kadang-kadang d. Sering

18. Apakah anda memakai rok atau celana yang sama selama 2 hari berturut-turut?

19. Apakah anda memakai pakaian dalam yang sama selama 2 hari berturut-turut?

a. Tidak pernah b. Jarang sekali c. Kadang-kadang

(13)

d. Sering

20. Apakah anda keluar rumah tanpa cuci muka dan mandi selama 2 hari berturut-turut?