LAMPIRAN VII Peraturan Bersama
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014 Nomor : 24 Tahun 2014 Tanggal 12 Agustus 2014 CONTOH
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dr. A. ...
NIP : ...
Pangkat/golongan ruang : Pembina Tk.I / IIIb
Jabatan : Ketua Jurusan ...
Unit Kerja : Fakultas ...Universitas Diponegoro
Menyatakan bahwa :
Nama : ...
NIP : ...
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Pengajar
Unit Kerja : Fakultas ...Universitas Diponegoro
Telah melaksanakan penunjang tugas Dosen sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan
Hasil
Jumlah Volume Kegiatan
Angka Kredit
Jumlah Angka Kredit
Keterangan/ bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
E. 1. Menjadi anggota dalam suatu Panitia / Badan pada Perguruan Tinggi
1
Menjadi Anggota Panitia Penerimaan Mahasiswa Undip Tahun 2015
2731 Agustus
2015
2 sks/
tahun 1 2 2
SK Rektor UNDIP No. ... Copy SK Terlampir E1
2 MenjadiPanitia Dies Natalis Anggota Undip Tahun 2015
Agustus – Desember
2015
2 sks/
tahun 1 2 2
SK Rektor UNDIP No. ... Copy SK Terlampir E2
Sub Jumlah Menjadi anggota Panitia/Badan pada PT 4
E.6. Berperan serta Aktif dalam pertemuan Ilmiah
3
Menjadi Peserta Seminar Nasional Sandang Pangan di Jakarta
12 – 13
Juli 2015 Kegiatan 1 2 2
Sertifikat Seminar Terlampir E3
JUMLAH KUM PENUNJANG
6
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang,
Ketua Jurusan ... Fakultas ... UNDIP
