LAPORAN KASUS
Epistaksis
Oleh :
Nanny Herwanto, S.Ked
(0610710092)
Pembimbing :
dr. Ahmad Dian Wahyudiono, Sp.THT-KL
Laboratorium Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
RSUD Dr. Saiful Anwar
Malang
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Suparmi
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Mergan Sekolahan No.65, Malang
No. Rekam Medik : 11035929 Tgl. Pemeriksaan : 12 April 2012
ANAMNESA (auto) (tanggal 12 April 2012) Keluhan utama : Mimisan & banjolan di leher
Anamnesa Khusus :
Pasien mengalami mimisan berulang 1 bulan ini, setiap 1 minggu sekali, 2-3 kali sehari, kumat-kumatan, sekali mimisan sekitar setengah gelas belimbing, biasanya berhenti sendiri. Namun, 3 hari ini mimisan berturut-turut. Sebelumnya pasien tidak pernah mimisan. Pasien masih menstruasi seperti biasa dan tidak mimisan saat menstruasi, dan tidak pernah pendarahan berkepanjangan. Riwayat trauma disangkal.
Pasien menyadari ada benjolan di leher kanan dan kiri sejak 6 bulan yang lalu, semakin lama semakin membesar, tidak nyeri. Telinga kiri terasa grebeg-grebek sejak 1 minggu ini, namun tidak keluar cairan. Keluhan pilek dan hidung terasa buntu disangkal. Pasien tidak mengeluh adanya pandangan dobel atau kabur. Kebiasaan makan dan minum seperti biasa, tidak ada penurunan nafsu makan maupun penurunan berat badan. Riwayat sering korek-korek hidung (-), riwayat hipertensi (-), DM(-), Hepatitis(-).
Anamnesa Umum Telinga
Gatal Korek Nyeri Bengkak Otore -Tuli - -Tinnitus - + Vertigo : -Mual : -Muntah : -Keluhan lain : -Hidung Rinore Kanan -Kiri -Buntu - Bersin : Dingin/lembab : Debu rumah : Berbau : -Mimisan + + Nyeri hidung - -Suara sengau : Keluhan lain : -Tenggorok Sukar menelan
Sakit menelan Trismus Ptyalismus Rasa ngganjal Rasa berlendir Rasa kering Keluhan lain -Laring Suara parau
-Afoni -Sesak nafas -Rasa sakit -Rasa ngganjal -Keluhan lain -STATUS PRAESENS Tanggal : 12 April 2012 Status Generalis
Keadaan umum : cukup Parese/paralisa :
-Kesadaran : compos mentis
Gizi : cukup Sesak napas :
-Stridor inspiratoir :
-Nadi : 96 x/menit Retraksi
Frekuensi nafas Suhu badan Anemia Muntah Kejang Nistagmus : 20 x/menit : 36,7 °C : + : : : Suprasternal Interkostal Epigastrial Thorax –Jantung – Paru Abdomen Gigi : : : -: dbn : dbn : dbn : tidak ada caries Status Lokalis THT Telinga Pembengkakan
Fistula auris kongenital Nyeri tekan
Meatus acusticus externus : Hiperemi Edema Penyempitan Furunkel Fistel Sekret, sifat Granulasi Polip Kolesteatoma Foetor Kanan -Kiri
-Membrana timpani : Kanan Kiri
N/retraksi/bombans Warna Reflek cahaya Perforasi Pulsasi N putih ↓ -N putih ↓
-Gambar MAE D M. Timpani D MAE S M. timpani S hiperemi - intak + hiperemi - intak + edema - r. cahaya ↓ edema - r. cahaya ↓
sekret - perforasi - sekret - furunkel - retraksi - furunkel - retraksi -
Tes Batas Atas-Batas Bawah : + 512 + Tes Rinne : + / + Tes Weber : W
Tes Schwabach : normal / normal Pemeriksaan Audiometri : -Hidung Keadaan luar : Deformitas Hematoma Krepitasi
Nyeri tekan hidung Nyeri tekan pipi D/S
-/-Rhinoskopi anterior :
Septum nasi deviasi Concha nasalis edema Warna hiperemia Mukosa pucat Kavum nasi melebar
Massa Sekret mukopurulen Darah - / / / / / + / +
Clot Foetor Krusta
Fenomena palatum molle
+ / + / / + / + Gambar
Septum deviasi
Konka edema -/-, hiperemia -/- Mukosa pucat
Sekret mukopurulen -/- Darah +/+, clot +/+
Rhinoskopi posterior
Septum nasi : deviasi Kauda konka : edema Meatus nasi : N Atap nasofaring : N Post nasal drip : -Transiluminasi
Sinus frontalis : tidak dievaluasi Sinus maxilaris : tidak dievaluasi
Tenggorok Kanan Kiri
Palatum molle : N N Uvula : ditengah Tonsil : T1 T1 Hiperemi : - -Kripte melebar : - -Detritus : - -Arcus anterior : N N
Arcus posterior : Sekret - Sekret
-Gambar
T1 T1
Faring : edema (-), hiperemi (-), lendir (-), granula (-), tampak massa pada orofaring.
palatum molle bombans hiperemi
uvula edema (-), hiperemi (-)ditengah tonsil T1/T1 faring hiperemi / hiperemi kripte melebar / granula detritus -/-
Laring
Laringoskopi Indirekta : tidak dilakukan Regio colli: D/ R.II uk 2x2cm, padat, mobile S/ R.II-V uk 4x3cm, padat, mobile
S/ Regio supraclavicula, 2 buah, uk 1x2cm, padat,mobile
Pembesaran KGB axial, inguinal : -Pemeriksaan Penunjang :
Foto Thorax : tidak ditemukan metastase ke paru
USG Abdomen : tidak ditemukan metasase ke abdomen
Pemeriksaan FNAB : Regio Supraclavicula S. Kesimpulan : Ganas. Kemungkinan suatu metastase undifferentiated carcinoma.
Pemeriksaan LP : Kesimpulan : Dari gambaran darah tepid an sumsum tulang menunjukkan suatu metastases sel asing, kemungkinan dari Ca colli.
Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap : Hb : 9,5 gr/dl Leukosit : 18.700 / µL PCV : 28,2 % Trombosit : 57.000 /µL Albumin : 2,95 g/dl GDA : 81 mg/dl Ur/Cr : 15,6 mg/dl / 0,52 mg/dl SGOT/PT : 28 U/L / 18 U/L Serum Elektrolit : Natrium : 142 mmol/l Kalium : 4,28mmol/l Chlorida : 106 mmol/l Faal Hemostasis PPT : 12,8 detik (K:12,2 detik) APTT : 28,5 detik (K:27,7 detik) RESUME (12 April 2012)
Identitas
Ny. S / Perempuan / 50 tahun / Swasta / Islam Anamnesa
• Pasien mengalami mimisan berulang 1 bulan ini, setiap 1 minggu sekali, 2-3 kali sehari, kumat-kumatan, sekali mimisan sekitar setengah gelas belimbing, biasanya berhenti sendiri. Namun, 3 hari ini mimisan berturut-turut.
• Pasien menyadari ada benjolan di leher kanan dan kiri sejak 6 bulan yang lalu, semakin lama semakin membesar, tidak nyeri.
• Telinga kiri terasa grebeg-grebek sejak 1 minggu ini, namun tidak keluar cairan.
Pemeriksaan
Status Generalis (12 April 2012)
Keadaan umum : cukup , compos mentis Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
Tax : 36,7ºC
Gigi : tidak ada caries
Status Lokalis
Telinga: MAE edema -/-, sekret -/-, reflek cahaya ↓/↓
Hidung : nyeri tekan pipi -/-, sekret -/-, septum nasi deviasi -, darah +/+,
clot +/+
Faring : edema (-), hiperemi (-), lendir (-), granula (-), tampak massa
pada orofaring.
Leher : D/ R.II uk 2x2cm, padat, mobile, S/ R.II-V uk 4x3cm, padat,
mobile, pars supraclavicula, 2 buah, uk 1x2cm, padat,mobile. Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan FNAB : Regio Supraclavicula S. Kesimpulan : Ganas. Kemungkinan suatu metastase undifferentiated carcinoma.
Pemeriksaan LP : Kesimpulan : Dari gambaran darah tepid an sumsum tulang menunjukkan suatu metastases sel asing, kemungkinan dari Ca colli.
WORKING DIAGNOSIS :
Epistaksis cavum nasi dextra-sinistra Carcinoma colli D-S (metastase undifferentiated Ca) suspek Carcinoma Nasofaring
Anemia, Leukositosis, Trombositopenia.
PLANNING DIAGNOSIS : Biopsi nasofaring.
PLANNING TERAPI:
• IVFD NS 20 tpm
•
Pasang tampon anterior Boorzaf 2-4 buah yang sudah diberikan adrenalin dan pantocain/lidocain 2%. Observasi apakah perdarahan berhenti atau tidak, tampon dievaluasi 3 hari kemudian.•
Inf. Ciprofloxacin 2x400mg• Inf. Metronidazole 3x500mg
• Inj. Kalnex 3x500mg
• Diet TKTP
• Pro kemoterapi bila TS IPD setuju
• Observasi vital sign, pendarahan, evaluasi tampon. PLANNING EDUKASI
•
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita yaitu terjadinya perdarahan yang keluar dari hidung akibat adanya proses keganasan dari karsinoma leher.•
Menjelaskan rencana terapi yang akan dilakukan yaitu pemasangan tampon pada hidung untuk menanggulangi perdarahan yang terjadi.•
Karena akan dipasang tampon pada kedua hidung, maka meminta pasien untuk bernafas sementara melalui mulut.•
Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi baik akibat dari penyakit pasien maupun tindakan dan terapi yang diberikan.•
Meningkatkan kondisi tubuh dengan cara makan makanan yang bergizi, dan istirahat yang cukupPLANNING MONITORING
•
Keluhan subyektif pasien• Tanda-tanda perdarahan
• Monitoring tampon yang dipasang pada hidung PROGNOSIS
