LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi/Siang
Bapak/Ibu
Saya Lisnawati Manullang, mahasiswa FKG USU yang ingin melakukan
penelitian. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi sebagai
subjek penelitian saya yang berjudul “Kebutuhan Perawatan Periodontal Pasien
Penyakit Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisis di Klinik Spesialis Ginjal
dan Hipertensi Rasyida Medan”. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui
status kesehatan periodontal (jaringan pendukung gigi) dan tingkat kebutuhan
perawatan periodontal pada pasien penyakit ginjal kronis di Klinik Spesialis Ginjal
dan Hipertensi Rasyida Medan.
Manfaat penelitian ini adalah untuk memberi informasi kepada Bapak/Ibu
tentang kebutuhan perawatan periodontal (jaringan pendukung gigi), sehingga
Bapak/Ibu mengetahui sejauh mana kebutuhan perawatan periodontal yang
Bapak/Ibu perlukan, serta menjadi masukan Bapak/Ibu agar lebih menjaga kebersihan
rongga mulut yang baik.
Subjek penelitian diharapkan mengisi data diri. Kemudian akan diberikan
kuesioner dan dilakukan wawancara mengenai keluhan-keluhan yang Bapak/Ibu
alami setelah menderita penyakit ginjal kronis, riwayat penyakit dan kebiasaan
sehari-hari yang berkaitan dengan gigi dan mulut, seterusnya akan dilakukan
pemeriksaan jaringan periodonsium (gusi dan gigi) dengan menggunakan kaca mulut
dan alat kedokteran gigi untuk mengukur kedalaman saku sekitar gigi dan mengukur
kesehatan periodonsium yang dinamakan prob WHO. Penelitian ini hanya dilakukan
sekali tiap subjek penelitian dan membutuhkan waktu 30 menit. Biaya dalam
penelitian ini ditanggung oleh peneliti dan pada penelitian ini Bapak/Ibu tidak akan
dikenakan biaya (gratis).
Efek samping yang mungkin terjadi sewaktu pemeriksaan ini adalah pada
perdarahan pada gusi. Namun, hal ini dapat dicegah dengan melakukan pemeriksaan
dengan hati-hati dan dilaksanakan pada hari dimana pasien tidak menjalani
hemodialisis.
Pada kesempatan ini, saya ingin Bapak/Ibu mengetahui dan memahami tujuan
serta manfaat penelitian, sehingga memahami apa yang akan dilakukan, diperiksa dan
didapatkan sebagai hasil penelitian ini. Dengan demikian saya berharap Bapak/Ibu
bersedia ikut dalam penelitian sebagai subjek penelitian, dan saya percaya bahwa
partisipasi ini akan bermanfaat bagi Bapak/Ibu.
Jika Bapak/Ibu bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Subjek
Penelitian terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan. Perlu diketahui bahwa
surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Bapak/Ibu bebas mengundurkan diri dari
penelitian ini kapan saja selama penelitian ini berlangsung. Demikian penjelasan
mengenai penelitian ini, mudah-mudahan keterangan saya dapat dimengerti, dan atas
kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan
terimakasih.
Untuk informasi lebih lanjut mengenai penelitian ini, maka Bapak/Ibu dapat
menghubungi saya Lisnawati Manullang (081322896106)
Peneliti,
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Telepon/HP :
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang
dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:
“Kebutuhan Perawatan Periodontal Pasien Penyakit Ginjal Kronis yang
Menjalani Hemodialisis di Klinik Spesialis Ginjal dan Hipertensi Rasyida
Medan”
Maka dengan surat ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian ini.
Medan, ……….
Yang menyetujui,
Subjek Penelitian
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
KEBUTUHAN PERAWATAN PERIODONTAL PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS YANG MENJALANI HEMODIALISIS DI KLINIK SPESIALIS GINJAL DAN HIPERTENSI RASYIDA MEDAN
NO :
TANGGAL :
1. DATA RESPONDEN
Nama :
Jenis Kelamin : L / P *
Usia :
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin *
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Nomor Telepon :
* : coret salah satu
DEPARTEMEN PERIODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
2. RIWAYAT PENYAKIT DAN KEBIASAAN HIGIENE ORAL
1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari?
A. Ya
B. Tidak
2. Berapa kali dalam satu hari Anda menyikat gigi?
A. Tidak Pernah
B. 1 kali sehari
C. 2 kali sehari
D. Lebih dari 2 kali sehari
3. Pernahkah Anda berkunjung ke dokter gigi?
A. Pernah
B. Tidak pernah
4. Jika pernah, kapan terakhir kali Anda berkunjung ke dokter gigi?
A. 6 bulan yang lalu
B. 1 tahun yang lalu
C. > 1 tahun yang lalu
5. Jika Anda berkunjung ke dokter gigi, tujuannya adalah
A. Melakukan pemeriksaan rutin
B. Karena menderita sakit gigi atau gusi bengkak
C. ………..
6. Apakah Anda pernah mengalami gusi berdarah pada waktu menyikat gigi?
A. Ya
7. Apakah Anda pernah merasakan mulut Anda berbau?
A. Ya
B. Tidak
8. Apakah Anda pernah mengalami gusi bengkak?
A. Ya
B. Tidak
9. Apakah Anda menderita penyakit lain?
A. Ya ceklis (√) jawaban
i. Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi) ( )
ii. Diabetes Mellitus ( )
iii. Glomerulonefritis ( )
iv. Penyakit Jantung ( )
v. Batu Ginjal ( )
vi. Lain ……….
B. Tidak
10.Sudah berapa lama Anda menderita penyakit ginjal?
A. Kurang dari 1 tahun
B. 1-3 tahun
C. Lebih dari 3 tahun
11.Sudah berapa lama Anda menjalani hemodialisis?
A. Kurang dari 1 tahun
B. 1-3 tahun
C. Lebih dari 3 tahun
12.Apakah Anda memiliki kebiasaan buruk dibawah ini?
B. Menyirih
C. Menggigit pensil/kuku
D. Bernapas melalui mulut
E. Mengunyah pada satu sisi, yaitu ………….
F. Bruksism
G. Clenching
13.Sudah berapa lama Anda melakukan kebiasaan tersebut?
3. PEMERIKSAAN KEBUTUHAN PERAWATAN
Indeks CPITN
Skor Status Periodontal Skor Kebutuhan Perawatan
0 Sehat, tidak ada perdarahan, kalkulus atau poket
0 Tidak membutuhkan perawatan
1
Terdapat perdarahan pada gingiva, perdarahan tampak secara langsung atau dengan kaca mulut setelah probing
1
Memerlukan perbaikan kebersihan mulut
2
Terdapat karang gigi (supra atau subgingiva) perabaan dengan probe terasa kasar, warna hitam pada probe
masih terlihat 2
Memerlukan skeling supra dan subgingiva dan perbaikan kebersihan mulut
3
Terdapat poket patologis (4-5mm), sebagian warna hitam pada probe masih terlihat dari tepi gingiva pada daerah hitam
4
Terdapat poket patologis (≥6mm), seluruh warna hitam pada probe tidak terlihat, masuk ke dalam jaringan periodontal
3
Memerlukan perawatan kompleks, skeling supra dan subgingiva, root planing, dan perbaikan kebersihan mulut.
Pemberian skor
17 16 11 26 27
47 46 31 36 37
No Jenis Kelamin
30 Lk Perguruan Tinggi
1-3 tahun 1-3 tahun 4 3
31 Pr SMP 1-3 tahun 1-3 tahun 2 2
32 Lk SMA < 1 tahun < 1 tahun 4 3
33 Lk SMA > 3 tahun > 3 tahun 4 3
34 Lk SMA 1-3 tahun 1-3 tahun 3 2
35 Pr SMP < 1 tahun < 1 tahun 2 2
36 Lk SMA 1-3 tahun 1-3 tahun 3 2
37 Lk Perguruan
Tinggi
1-3 tahun 1-3 tahun 2 2
38 Pr SMA 1-3 tahun 1-3 tahun 2 2
39 Lk SMA < 1 tahun < 1 tahun 3 2
40 Lk SMA 1-3 tahun 1-3 tahun 3 2
41 Lk SD 1-3 tahun 1-3 tahun 2 2
42 Lk Perguruan
Tinggi
< 1 tahun < 1 tahun 2 2
Frequency Table
Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Laki-laki 23 53.5 53.5 53.5
Perempuan 20 46.5 46.5 100.0
Total 43 100.0 100.0
Tingkat Pendidikan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid SD 2 4.7 4.7 4.7
SMP 8 18.6 18.6 23.3
SMA 19 44.2 44.2 67.4
Perguruan Tinggi 14 32.6 32.6 100.0
Total 43 100.0 100.0
Lama Menderita Penyakit Ginjal Kronis
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid < 1 tahun 12 27.9 27.9 27.9
1-3 tahun 18 41.9 41.9 69.8
> 3 tahun 13 30.2 30.2 100.0
Mengalami Gusi Berdarah Saat Menyikat Gigi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Ya 22 51.2 51.2 51.2
Tidak 21 48.8 48.8 100.0
Total 43 100.0 100.0
Lama Menjalani Terapi Hemodialisis
Frequency Percent Valid Percent
Status Periodontal
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Skor 2 9 20.9 20.9 20.9
Skor 3 8 18.6 18.6 39.5
Skor 4 26 60.5 60.5 100.0
Total 43 100.0 100.0
Kebutuhan Perawatan Periodontal (CPITN)
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Membutuhkan Skeling dan
Perbaikan Kebersihan
Rongga Mulut
17 39.5 39.5 39.5
Membutuhkan Skeling, Root
planning, dan Perbaikan
Kebersihan Rongga Mulut
26 60.5 60.5 100.0
RINCIAN DANA PENELITIAN
Biaya :
1. Prob WHO Rp. 154.000,-
2. Masker Rp. 30.000,-
3. Sarung Tangan Rp. 40.000.-
4. Nierbeken Rp. 28.000,-
5. Pinset Rp. 20.000,-
6. Kaca Mulut Rp. 15.000,-
7. Sonde Rp. 15.000,-
8. Souvenir Rp. 258.000,-
9. Kapas Rp. 17.000,-
10.Alkohol 70% Rp. 15.000,-
11.Fotokopi Rp. 200.000,-
12.Kertas kuarto 1 rim Rp. 30.000,-
13.Print Proposal Rp. 100.000,-
14.Biaya permohonan Ethical Clearance Rp. 100.000,-
15.Biaya seminar Rp. 220.000,-
Total Rp. 1.242.000,-
Terbilang: Satu juta dua ratus empat puluh dua ribu rupiah
PERSONALIA
1. Kepala Peneliti
a. Nama Lengkap : drg. Irma Ervina, Sp.Perio (K)
b. NIP : 197107021996012001
c. Pangkat : Dosen Pembimbing
d. Fakultas / Jurusan : Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
2. Peneliti
a. Nama Lengkap : Lisnawati Manullang
b. NIM : 110600101
c. Pangkat : Mahasiswi
JADWAL KEGIATAN
No Kegiatan
September Oktober November Desember Januari Februari Maret
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4