SIGIT WIDYATMOKO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

EVIDENCE BASED

MEDICINE

SI G I T W I D YA TM OK O FA KU LT AS K ED OK TE RA N U MS

SIGIT WIDYATMOKO

FAKULTAS KEDOKTERAN

ScienceCartoonsPlus.com

Wasiat saat

Introduction



"Without

clinical expertise

, practice

risks becoming tyrannized by external

evidence, for even excellent external

evidence may be inapplicable to or

inappropriate for an individual patient. 

Without

current best external

evidence

, practice risks becoming

rapidly out of date, to the detriment of

patients."

What is evidence based medicine (EBM)?



_{“the conscientious, explicit and}

judicious use of current best evidence

in making decisions about the care of

individual patients.”

 The integration of individual clinical expertise with the

best available external clinical evidence from systematic research.

 _{Initially proposed by Dr. David Sackett and colleagues at}

McMasters University in Ontario, Canada.

Adapted from: Sackett D.L., Rosenberg M.C., Gray J.A., Haynes R.B., Richardson W.S. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 312, 71-72.

Why is EBM important?



Up-to-date knowledge and clinical

performance can deteriorate with time

 _{There is a statistically and clinically significant negative}

correlation between a physician’s knowledge of up to date care and the years that have elapsed since graduation from medical school.

Ramsey PG, Carline JD, Inui TS et al: Changes over time in the knowledge base of practicing internists. JAMA 1991;266:1103-7.

Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB: Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995;274:700-5.



Traditional continuing medical education

programs have not been shown to improve

clinical performance

 Systematic reviews of the relevant randomized trials have

shown that traditional, instructional CME fails to modify

clinical performance and is ineffective in improving the health outcomes of patients.

Do we know the right things?

GP beliefs about prevention for a 52 yr

male

0 20 40 60 80 100

*Screen for colon cancer *Tetanus immunisation Screen for lung cancer Screen for prostate cancer *Measure cholesterol Measure glucose level *Advise heavy drinkers *Advise smokers to quit *Measure blood pressure

Really Do Should Do

EUROPREV Network Europe.Prev Med. 2005:595-601

Croatia Estonia Georgia Greece Ireland Malta Poland Slovakia Slovenia Spain Sweden

Effective Effective Effective Probable Effective Ineffective Ineffective Probable Effective

What is EBM?

 _{“Evidenced-based medicine is the concept of formalizing the} scientific approach to the practice of medicine for identification of “evidence” to support our clinical decisions. It requires an understanding of critical appraisal and the basic epidemiologic principles of study design, point estimates, relative risk, odds ratios, confidence intervals, bias, and confounding. By using this information, clinicians can categorize evidence, assess causality, and make evidence-based recommendations. Evidence-based

medicine allows analysis of complicated material so that we can make the best possible clinical decisions for the populations we serve.”

The patient’s preferences MUST be considered!

An important rule in Evidence Based Medicine…

In the practice of Evidence Based Medicine, it is the physician’s duty to find the best and

most current information and apply it judiciously for the benefit of the patient.

A BRIEF HISTORY

1980’s: McMasters University in Ontario, Canada

Dr. David Sackett and colleagues proposed Evidence

Based Medicine (EBM) as a new way of teaching, learning and practicing medicine.

Dr. Sackett defines EBM as:

“…The conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.”

PATIENT PHYSICIAN INFORMATION Question or Problem THREE MAJOR COMPONENTS of EBM

PATIENT

Values, Concerns Preferences, Expectations

Life predicament

PHYSICIAN

Training & Experience Current Expertise Continued learning

Demand for proof

INFORMATION Clinically relevant Proven by research Best up-to-date evidence EBM

Kegiatan utama klinis praktis adalah

menemukan diagnosis, memperkirakan prognosis, memberikan terapi terbaik, menilai adanya efek yang merugikan, dan menyediakan layanan konsultasi Bukti-bukti eksternal dapat diperoleh

dari sumber sumber: Cochrane,

penulusuran sistemik melalui publikasi artikel asli atau metaanalisis

Para klinisi dianujurkan untuk melakukan kajian kritis terhadap artikel yang

Langkah yang dilakukan klinisi adalah:

_{Mendefinisikan pertanyaan klinis} _{Akses ke sumber informasi}

_{Mencari informasi baru}

_{Melakukan penilaian jawaban terhadap pertanyaan}

klinis

_{Analisis kritis makalah}

_{Menerapkan bukti pada perawatan pasien}

Tujuan: melakukan praktek klinis yang

berdasar bukti (evidence based

1. MENDEFINISIKAN PERTANYAAN

KLINIS

Klinisi memerlukan jawaban atas

pertanyaan klinis yang dihadapi

Pertanyaan harus didefinisikan

sebelum mencari jawabannya

Penelusuran hanya dapat diperoleh

dengan pertanyaan spesifik.

Contoh pertanyaan klinisi sehari-hari

_{Apakah hasil yang diperoleh ini sahih} _{Apa diagnosis pasien ini?}

_{Seringkah penyakit ini muncul}

_{Apa patogenesis pada pasien ini?}

_{Bagaimana perjalanan alamiah penyakit pada}

pasien ini?

_{Apa saja faktor risiko untuk terjadinya penyakit ini} _{Seberapa efektif obat yang diberikan}

_{Efektifkah tindakan pencegahan untuk penyakit}

The Clinical Question

The FIRST step The HARDEST step

2. AKSES KE SUMBER INFORMASI

Akses ke sumber informasi dapat

dilakukan secara elektronik dan cetak

Bentuk cetak terbatas dan seringkali

sudah ketinggalan jaman

Informasi baru sering tidak dijumpai

dalam jurnal kedokteran dan

kesehatan

Akses secara elektronik: fulltext,

review, panduan klinis (clinical

guidelines),interaksi obat, akses ke

organisasi pemerintah

LITERARY RESOURCES

• TEXTBOOKS (caution – most obsolete!)

• Traditional

• Evidence Based

• JOURNALS (may be outdated)

• REVIEW ARTICLES (summaries, abstracts)

• SYSTEMATIC REVIEWS (prepared in systematic, rigorous manner) Ex: Cochrane Collection

• META-ANALYSIS

• CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

3. MENCARI INFORMASI BARU

Knowledge management: kegiatan klinisi

menata ilmunya

Perangkat-perangkat yang dapat

diperoleh: UpToDate, ACP Journal Club,

The Medical Letter, Evidence Based

Medicine, Evidence Based Practice

memudahkan klinisi

ELECTRONIC RESOURCES, DATABASES, INTERNET

Bibliographic Database

Example: Medline, PubMed

Medical Information Services: Medscape, HDCN Review Services Subjective Systematic Reviews Meta-analysis Examples: • Cochrane, • Best Evidence, • Up to Date

4. MELAKUKAN PENILAIAN JAWABAN TERHADAP PERTANYAAN KLINIS

Perangkat yang digunakan untuk

menjawab pertanyaan klinis harus:

_{Akses cepat}

_{Ditujukan pada pertanyaan spesifik} _{Infromasi terbaik dan mutakhir}

_mobile

Contoh: UpToDate, ACP Journal Club,

The Cochrane Database

COCHRANE LIBRARY

Cochrane Database of Systematic Reviews -systematically compiled reviews of intervention

Cochrane Controlled Trials Register

-_{citations of controlled trials identified anywhere in the world} Cochrane Review Methodology Database

-_{methodological papers relating to systematic reviews}

BEST EVIDENCE

Electronic version of two publications:

• Evidence Based Medicine

• American College of Physicians Journal Club Covers broad topics of information

5. ANALISIS KRITIS MAKALAH

Lakukan analisis kritis makalah yang

diperoleh tentang validitas bukti klinis

yang ada dan kegunaan atau

aplikabilitas klinis

Elemen dasar adalah validitas internal

dan generalisasi

Validitas internal untuk menilai apakah

hasil penelitian itu benar untuk subyek

penelitian tsb

Validitas internal terganggu oleh dua

proses yaitu bias dan chance

Validitas interna: apakah asosiasi yang

diperoleh benar-benar hanya dipengaruhi oleh kedua variabel

Suatu penelitian dengan kesahihan interna tinggi mempunyai nilai bias, kesalahan acak, serta pengaruh faktor perancu nol atau minimal

Validitas eksterna menunjukkan berapa baik hasil penelitian tsb dapat diterapkan pada populasi yang lebih luas

Suatu penelitian baru dapat mempunyai kesahihan eksterna yang baik apabila ia mempunyai kesahihan interna

Bias adalah kesalahan sistematik misalnya dalam alokasi subyek penelitian pada

kelompok yang sedang diperbandingkan, pada waktu follow up, pada waktu

pengukuran luaran (outcome)

Kesalahan sistematik dapat menyebabkan kesalahan dan hasil pengamatan berbeda dengan situasi yang sebenarnya

Chance adalah kesalahan acak

Probabilitas terjadinya chance dapat diperkecil dengan pengamatan pada

subyek penelitian yang jumlahnya besar dan dinyatakan dengan nilai p

…(probabilitas hasil positif palsu), kekuatan (power) penelitian (probabilitas negatif

palsu) dan dengan nilai interval kepercayaan (confidence interval) Generalisasi adalah untuk menjawab

pertanyaan apakah hasil penelitian

tersebut dapat digunakan untuk pasien individual yang dihadapi

Subyek penelitian mungkin merupakan

pasien terseleksi akibatnya hasil penelitian dapat secara sistematik berbeda dengan

Bukti eksternal terbaik untuk terapi adalah hasil penelitian dengan rancangan uji klinis terkendali acak (RCT, randomized clinical

trial atau randomized controlled trial) Bukti klinis tidak selalu harus RCT

Untuk diagnosis penyakit tidak mungkin diperoleh dari RCT, karena uji diagnostik hanya diperoleh dari penelitian

observasional

Dalam pencarian etiologi atau kausa

penyakit secara etis tidak bisa dilakukan penelitian eksperimental, oleh karena itu dilakukan penelitian cohort

Dapat juga dilakukan case control

study pada

_{Kelompok yang mempunyai faktor yang dicurigai}

sebagai penyebab sampai timbulnya penyakit yang diteliti memerlukan waktu yang lama

_{Penyakit yang diteliti jarang}

Seri kasus pun dapat digunakan

seperti pada kasus sindroma toksik

syok

The “best” evidence depends

on the type of question

Level Treatment Prognosis Diagnosis I

II Randomised

trial Inception Cohort Cross sectional III

The “best” evidence depends

on the type of question

Level Treatment Prognosis Diagnosis I Systematic

Review of … Systematic Review of … Systematic Review of …

II Randomised

trial Inception Cohort Cross sectional III

PENELITIAN OBSERVASIONAL

Laporan kasus dan seri kasus

 Banyak yang tidak menganggap sebagai suatu peneltian

 Filosofi dasar penelitian: the essence of research is comparison

 Banyak laporan kasus yang membuahkan penemuan penyakit baru:

 Richard Bright (1827): glomerulonefritis

 _{William Heberden (1772): sakit dada  angina pektoris}

 Laporan seri kasus 5 tahun pada homoseksual yang menderita Pneumocystic Carinii (1980-1981): AIDS

Penelitian cross sectional

_{Peneliti melakukan observasi atau variabel pada}

satu saat

_{Tiap subyek hanya diobservasi satu kali saja} _{Pengukuran variabel saat pemeriksaan tsb} _{Peneliti tidak melakukan tindak lanjut}

_{Hasil pengukuran biasanya disajikan dalam tabel}

2x2, dilihat prevalensi penyakit pada kelompok dengan atau tanpa FR

_Contoh:

_{Penelitian persentasi bayi yang mendapat ASI eksklusif} _{Penelitian prevalensi asma pada anak sekolah}

Studi kasus kontrol:

_{Observasi atau pengukuran variabel bebas dan}

tergantung tidak dilakukan pada saat yang sama

_{Penelitian melakukan pengukuran variabel tergan}

tung yakni efek sedang variabel bebas dicari retrospektif

_{Dianggap sebagai studi longitudinal}

_{Variabel subyek tidak hanya diobservasi pada satu}

saat tetapi diikuti sampai periode tertentu

_{Sebagai kontrol dipilih subyek yang berasal dari}

populasi yang karakteristiknya sama dengan kasus

_{Disajikan dalam tabel 2x2, dinyatakan sebagai rasio}

odds

THE TIME FACTOR

When was the study done?

In what time direction is it headed? What was its duration?

Penelitian kohort

_{Yang diidentifikasi dulu adalah kausanya,}

kemudian subyek diikuti secara prospektif selama periode tertentu untuk mencari ada tidaknya efek

_{Subyek yang terpajan menjadi kelompok yang}

diteliti sedangkan subyek yang tidak terpajan menjadi kontrol

_{Disajikan dalam tabel 2x2, dihitung risiko relatif,}

yakni perbandingan antara insidensi efek pad kelompok FR dengan tanpa FR

_{RR= 1, bukan FR}

UJI KLINIS

Uji klinis merupakan penelitian eksperimental terencana yang dilakukan pada manusia

Peneliti memberikan perlakuan atau intervensi pada subyek penelitian

kemudian efek tsb diukur dan dianalisis

Sering dilaksanakan untuk membandingkan satu jenis pengobatan dengan pengobatan yang lain

Standar optimal uji klinis: RCT.

Dalam istilah tsb termasuk aspek kesamaran atau pembutaan (masking, blinding)  hal yang amat penting disamping randomisasi

Hulley dan Cumming lebih menyukai

istilah: RBT



randomized blinded

trial

Bervariasi mulai dari uji efektivitas

obat yang sederhana, yang hanya

melibatkan beberapa puluh kasus dan

dapat dikerjakan oleh 1 orang peneliti

sd uji klinis multisenter

“Was there a similar comparison group?”

Experimental Intervention

No comparison group

All subjects receive Experimental Intervention

Experimental Intervention

NO EVENT

OUTCOME EVENT

“Trial and Error?”

or “Before & After?”

UNCONTROLLED STUDIES

SMALLPOX VACCINATION

SMALLPOX VACCINE

1. 1796: Edward Jenner inoculates 8yr-old James Phipps with cowpox virus from a milkmaid’s hands.

Child develops illness, recovers.

2. Two weeks later, inoculates same child with smallpox virus. Child survives, no illness.

(Centuries later, smallpox eradicated!)

n=1

GOOD! Resistant to Cowpox and Smallpox (NO DISEASE OUTCOME) James Phipps, age 8 years

Example#1

Drinks culture of H.pylori

HELICOBACTER PYLORI - GASTRIC ULCERS

1982: Australian microbiologist Barry J. Marshall presents evidence showing a possible infectious cause for gastric ulcers. Suggests they may be treatable with antibiotics.

Findings are met with disinterest and disbelief by medical community. Lacks support for further study.

5 years later: Prepares a broth of live organisms isolated from a gastric ulcer patient and drinks it. Becomes violently ill, develops severe acute gastritis. 1990’s Antibiotics are used routinely to cure some gastric ulcers!

Example #2

_NO

OUTCOME

SEVERE GASTRITIS

n=1

UNCONTROLLED TRIALS:

“TRIAL AND ERROR”

Dr. Marshall Microbiologist

Experimental Intervention

Control Group

STRONGLY PREFERRED! Reduces BIAS. Provides stronger results.

CONTROLLED STUDY

1944 TUBERCULOSIS TREATMENT: Streptomycin vs Bedrest

Streptomycin

(n=50)

Bedrest

(n=50)

THE FIRST RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL

By Sir Austin Bradford Hill

Experimental Intervention

Control Group

OPEN vs BLINDED STUDIES

BLINDED TRIAL

BLINDED TRIAL

BLINDED

JENIS UJI KLINIS

Dibagi dalam 2 tahapan, yaitu: Tahapan 1: dilakukan penelitian

laboratorium yang disebut juga uji

preklinik dikerjakan in vitro dengan hewan coba

Tahapan 2: digunakan manusia sebagai subyek penelitian. Berdasar tujuannya dapat dibagi menjadi:

_{Fase 1: bertujuan meneliti keamanan serta toleransi}

pengobatan dengan mengikutsertakan 20-100 subyek

_{Fase 2: untuk menilai sistem atau dosis pengobatan yang}

paling efektif, biasanya dilaksanakan dengan mengikutsertakan sebanyak 100-200 subyek

_{Fase 3: bertujuan mengevaluasi obat atau cara}

pengobatan baru dibandingkan dengan pengobatan yang telah ada. Uji klinis yang banyak dilakukan

termasuk dalam fase ini. Baku emas : uji klinik acak terkontrol

_{Fase 4: untuk mengevaluasi obat baru yang telah}

dipakai di masyarakat dalam jangka waktu yang relatif lama (5 tahun atau lebih). Fase ini penting karena terdapat kemungkinan efek samping obat timbul setelah lebih banyak pemakai (post marketing)

Rapid Critical Appraisal

PERTANYAAN UNTUK MENILAI KESAHIHAN (VALID) PENELITIAN

Apakah penempatan pasien pada kelompok terapi dilakukan dengan randomisasi dan apakah

daftar randomisasi disembunyikan

Apakah pasien yang diikutsertakan dalam

penelitian tsb diperhitungkan semuanya dalam kesimpulan dan masing-masing kelompok

dianalisis sesuai dengan kelompok alokasi random

Apakah pasien dan dokter yang memberikan terapi tidak tahu (blind) terapi obat yang diberikan

Selain dari obat yang sedang diuji

apakah kedua kelompok perlakuan

mendapat terapi lain yang sama

Apakah kedua kelompok mempunyai

ciri-ciri yang mirip pada awal

6. MENERAPKAN BUKTI PADA PERAWATAN PASIEN

Langkah berikutnya mengaplikasikan bukti-bukti yang diperoleh pada perawatan pasien Perawatan pasien sering tidak sesuai dengan

rekomendasi pakar

Halangan: menerapkan pada pasien

individual, tidak memahami benar tentang bukti itu sendiri, tidak tahu adanya hasil

penelitian, dan problem dalam pelaksanaan perawatan

CONTOH DIABETOLOGI BERDASAR BUKTI

Tujuan Terapi Cara

Timbulnya dan progresi neuropati diabetik

Prevensi mikroangiopati diabetik dengan penurunan HbA1c

Penghambatan perburukan

komplikasi nefropati dan retinopati pada DM2

Penurunan insidensi hipoglikemia berat

Prevensi kebutaan akibat retinopati diabetik

Perbaikan prognosis nefropati diabetik

Penurunan komplikasi

kardiovaskular pada diabetes prevensi primer & sekunder

Normalisasi luaran kehamilan pada wanita diabetik pragestasi

Terapi insulin intensif Terapi insulin intensif

Pengendalian ketat kadar glukosa darah

Program edukasi terapi dan terapi terstruktur

Terapi laser

Normalisasi tekanan darah Terapi antihipertensi dengan tiazide, statin, aspirin

CONTOH DIABETOLOGI TIDAK BERDASAR BUKTI

Tujuan Terapi

Cara

Perbaikan kontrol metabolik pada Diabetes Tipe 2

Prevensi komplikasi

makrovaskular pada DM 2 dengan terapi hipoglikemik Normalisasi luaran kehamilan pada DM gestasi

Prevensi retinopati, nefropati Prevensi nefropati diabetik pada DM2

Monitoring glukosa darah sendiri OHO, insulin, penurunan kadar insulin dalam sirkulasi

Skrining populasi dan terapi

intoleransi glukosa pada kehamilan Obat vasoaktif, asam alfa lipoat Skrining mikroalbuminuria

about 1/2 of

‘valid’ evidence

today is out

of date in 5 years

ScienceCartoonsPlus.com

about 1/2 of valid

evidence is not

implemented