BANU 2018
Bali
Neurology Update
Tropical Disease and Neuropediatric Cases : Revisiting (Re)-Emerging Issues with National Priorities
Editor:
dr. I A Sri Indrayani, Sp.S dr. Putu Gede Sudira, Sp.S Dr. dr. D.P.G. Purwa Samatra, Sp.S(K) Dr. dr. A.A.A. Putri Laksmidewi, Sp.S(K)
Dr. dr. I Made Oka Adnyana, Sp.S(K) dr. Ni Made Susilawathi, Sp.S(K)
dr. Ni Putu Witari, Sp.S dr. Ketut Widyastuti, Sp.S
UDAYANA UNIVERSITY PRESS
Bali
Neurology Update
2018Tropical Disease and Neuropediatric Cases :
Revisiting (Re)-Emerging Issues with National Priorities
Editor:
dr. I A Sri Indrayani, Sp.S dr. Putu Gede Sudira, Sp.S
Dr. dr. D.P.G. Purwa Samatra, Sp.S(K) Dr. dr. A.A.A. Putri Laksmidewi, Sp.S(K) Dr. dr. I Made Oka Adnyana, Sp.S(K) dr. Ni Made Susilawathi, Sp.S(K) dr. Ni Putu Witari, Sp.S dr. Ketut Widyastuti, Sp.S
Penerbit:
Udayana University Press
Kampus Universitas Udayana Denpasar Email: [email protected] Website: http://penerbit.unud.ac.id 2018, x + 261 pages, 14.8 x 21 cm
ISBN 978-602-294-297-9
SAMBUTAN KETUA UMUM PENGURUS PUSAT PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA (PP PERDOSSI)
Om Swastiastu.
Assalamualaikum Wr. Wb.
Salam sejahtera untuk kita semua.
Om Namo Budhaya.
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas rahmat dan karunia-Nya kita bersama-sama dapat segera mengikuti acara The 6th Bali Neurology Update (BANU 6th). Acara ini merupakan agenda ilmiah resmi Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI), yang rutin dilaksanakan di regional kawasan Bali, Lombok, Nusa Tenggara Barat, hingga Nusa Tenggara Timur.
Acara ilmiah ini merupakan sarana penunjang pengembangan ilmu pengetahuan kedokteran umumnya dan Neurologi khususnya, yang dapat dimanfaatkan oleh mahasiswa kedokteran, dokter umum, dokter residen, dan dokter spesialis neurologi guna tetap update terhadap perkembangan ilmiah terbaru. Hal ini berguna untuk menjaga wawasan ilmiah sekaligus meningkat kompetensi yang dimiliki selama ini. Semua itu demi peningkatkan pelayanan kita kepada masyarakat.
The Bali Neurology Update (BANU) selalu menyajikan wawasan ilmiah baru, baik dalam konsep epidemiologi, patofisiologi, diagnosis, terapi, dan prevensi berbagai penyakit neurologis. Pemilihan judul serta penyajian materi mempertimbangkan aspek yang sedang ramai dibicarakan dan dialami oleh klinisi di tanah air, serta selalu berorientasi pada bukti ilmiah terkini (Evidence-based medicine/ EBM). Kali ini BANU menyajikan tema besar Neuroinfeksi dan Neuropediatri. Kedua topik ini memiliki angka kejadian serta jumlah populasi berisiko yang cukup tinggi di Indonesia. Kasus yang muncul dan merebak dapat berupa kasus yang baru pertama kali terjadi maupun kasus yang sebelumnya sudah pernah muncul dan tertangani dengan baik. Hal ini membuatnya menjadi isu nasional yang strategis dalam bidang kesehatan. Peran tenaga medis baik dokter spesialis, dokter umum, mahasiswa kedokteran, ataupun paramedis pada fase kegawatdaruratan maupun restorasi dapat meningkatkan angka harapan hidup dan/ atau kualitas hidup pasien.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia menyambut hangat dan menyampaikan selamat atas penyelenggaraan BANU 6th ini. Semoga BANU 6th ini berjalan sukses sebagaimana BANU sebelumnya, sekaligus dapat terus berjalan berkesinambungan.
Terima kasih dan ucapan selamat saya sampaikan kepada panitia BANU 6th atas kerja keras serta kerjasamanya yang baik dalam menyelenggarakan kegiatan ini. Akhir kata, selamat mengikuti rangkaian acara symposium dan workshop BANU-6, semoga acara ini bermanfaat untuk kemajuan masyarakat dan bangsa Indonesia.
Om Santi Santi Santi Om Wassalamualaikum Wr. Wb.
Prof. Dr. dr. Moh. Hasan Machfoed, Sp.S(K), M.S.
Ketua Umum PP PERDOSSI
SAMBUTAN KETUA PERDOSSI CABANG DENPASAR Om Swastyastu,
Puji syukur kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa, Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat rahmat-Nya sejawat semua dapat mengikuti acara ilmiah tahunan Bali Neurology Update (BANU) yang keenam. Acara ini adalah acara rutin tahunan yang terselenggara atas kerjasma PERDOSSI cabang Denpasar dengan Program Pendidikan Dokter Spesialis-I (PPDS-I) Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.
Acara ilmiah ini menjadi sangat penting mengingat perkembangan ilmu kedokteran, khususnya dibidang Neurologi, sehingga diperlukan Pendidikan kedokteran berkelanjutan sebagai usaha untuk meningkatkan keilmuan guna penatalaksanaan pasien yang lebih baik.
Seiring dengan meningkatnya jumlah populasi penduduk di Indonesia dimana diikuti dengan perubahan gaya hidup penduduknya sehingga terjadi lonjakan angka kasus infeksi yang khusunya berhubungan dengan bidang Neurologi yang terjadi pada usia dewasa maupun pada anak. Sehingga diperlukan pengetahuan yang lebih baik di bidang ini.
Oleh karena itu, topik yang diangkat dalam acara ilmiah kali ini adalah “Tropical Disease and NEuropediatri cases : Revisiting (Re)-Emerging Issues with National Priorities”
Besar Harapan BANU keenam yang kami selenggarakan akan dapat memberikan tambahan wawasan dan pengetahuan kepada sejawat sekalian. Atas nama PERDOSSI cabang Denpasar, kami mengucapkan selamat mengikuti acara ini dan juga terima kasih kepada seluruh panitia yang telah mempersiapkan acara ini sehingga dapat berlangsung dengan baik.
Om, Santi, Santi, Santi, Om.
Hormat kami ,
Prof. Dr. dr. Anak Agung Raka Sudewi, Sp.S(K) Ketua PERDOSSI cabang Denpasar
SAMBUTAN KETUA PANITIA BALI NEUROLOGY UPDATE 2018 Om Swastiastu.
Assalamualaikum Wr. Wb.
Salam sejahtera untuk kita semua.
Om Namo Budhaya.
Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa yang telah melimpahkan rahmat, bimbingan, petunjuk dan kekuatan-Nya kepada kita, acara “The 6th Bali Neurology Update (BANU 6th)” akan segera diselenggarakan. Tema besar yang diambil oleh BANU 6th adalah “Tropical Disease and Neuropediatric cases: Revisiting (RE)- Emerging Issues with National Priorities”.
Prioritas masalah kesehatan menjadi tantangan nasional yang harus ditangani lebih lanjut oleh semua pihak. Indonesia sebagai negara megadiversitas beriklim tropis memiliki kekayaan hayati dan non hayati melimpah yang berpotensi memberikan keuntungan dan kerugian. Relevansi di ranah neurologi klinis terkait penyakit dan/ atau kondisi tropis berupa merebaknya kembali beberapa kasus sebagai Kejadian Luar Biasa (KLB) menjadi salah satu contoh nyata. Kasus rabies, neurosistiserkosis, meningitis streptococcus suis, difteri, dan program imuniasasi anak untuk japanese enchephalitis (JE) menjadi tantangan bagi klinisi tanah air. Begitu pula dengan kasus endemis dan/ atau sporadik seperti meningitis, ensefalitis, malaria serebral, tetanus, poliomielitis, dsb. Selain itu, sebagai sebuah negara berkembang dengan kurva pertumbuhan penduduk berbentuk piramida, jumlah penduduk kelompok usia anak dan remaja adalah sepertiga jumlah total penduduknya.
Penanganan kasus penyakit neurologis yang menyerang kelompok usia ini memerlukan penanganan yang sinergis dan terpadu oleh dokter spesialis neurologi, dokter spesialis anak, maupun dokter umum. Semua kasus di atas, mengacu pada Standar Kompetensi Dokter Indonesia tahun 2012 memiliki skala kompetensi 3A/B dan 4, yang artinya seorang dokter umum diwajibkan mampu menangani tuntas, atau minimal mampu melaksanakan penanganan pertama manajemen terpadu pasien dengan diagnosis tersebut. Pada ranah dokter spesialis, kasus-kasus di atas menjadi kompetensi wajib yang harus ditangani secara terpadu. Realitanya, sering kali kita tidak bisa bekerja sendiri-sendiri dan membutuhkan kerja sama terpadu dengan pihak lain (spesialiasi dan profesi lain).
Adapun benang merah antara tema neurologi terkait penyakit tropis dan neuropediatri adalah kedua topik ini sama-sama memiliki angka kejadian serta jumlah populasi berisiko yang cukup tinggi di Indonesia. Kasus yang muncul dan merebak dapat berupa kasus yang baru pertama kali terjadi maupun kasus yang sebelumnya sudah pernah muncul dan tertangani dengan baik. Peran tenaga medis baik dokter spesialis, dokter umum, mahasiswa kedokteran, ataupun paramedis pada fase kegawatdaruratan maupun restorasi dapat meningkatkan angka harapan hidup dan/ atau kualitas hidup pasien.
Akhir kata semoga acara ini dapat berlangsung dengan baik. Tahap persiapan hingga pelaksanaan nanti kami susun dengan sebaik-baiknya. Kami tunggu kehadirannya di BANU 6th.
Om Santi Santi Santi Om Wassalamualaikum Wr. Wb.
dr. Ida Ayu Sri Indrayani, Sp.S
Ketua Panitia The 6th Bali Neurology Update
DAFTAR ISI
COVER ... i
SAMBUTAN KETUA UMUM PP PERDOSSI ... iii
SAMBUTAN KETUA PERDOSSI CABANG DENPASAR ... iv
SAMBUTAN KETUA PANITIA 5TH BANU 2017 ... v
DAFTAR ISI ... vii
SIMPOSIUM I Diagnosis and critical management of cerebral malaria ... 1
dr. I.B. Indrajaya, Sp.S Emerging Infectious Disease: Meningitis S.suis ... 15
dr. Ni Made Susilawathi, Sp.S(K) Rabies : Update in prevention strategy ... 21
dr. Candida Isabel Lopes, Sp.S SIMPOSIUM II Intepretation of clinical and lumbar puncture results in CNS infection ... 33
dr. A.A. Ayu Suryapraba, Sp.S Neurological manifestation in Dengue ... 40
dr. A.A.B.N. Nuartha, Sp.S(K) Neurocognition aspect of HIV ... 41
Dr. dr. A. A.A. Putri Laksimdewi, Sp.S(K) SIMPOSIUM III Challenge in diagnosis and treatment of Neurocysticercosis ... 56
Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K) Prevention of Neurotropical infection in specific endemic area in Indonesia : focus on malaria cerebral, JEE and M.Suis ... 61
dr. Aditarini, Sp.MK Special consideration of AED therapy in CNS Infection ... 66
Dr. dr. D.P.G. Purwa Samatra, Sp.S(K) SIMPOSIUM IV Methanol and mushroom intoxication ... 84
Prof. Dr. dr. Sri Sutarni, Sp.S(K) Neurological manifestation in near drowning ... 91
Dr. Wayan Widyantara, Sp.S SIMPOSIUM V Encephalopathy or encephalitis? ... 99
dr. Ni Putu Witari, Sp.S Diagnosis & Management of JE encephalitis endemic area ... 105
Dr. dr. I.G.N. Putu Suwarba, Sp.A(K) Neurophysiological study finding in leprosy patients ... 114
dr. Komang Arimbawa, Sp.S
SIMPOSIUM VI
Migraine : different management in children and adult ... 122 Dr. dr. I Made Oka Adnyana, Sp.S(K)
Assesment and Management of Pain in children ... 136 Dr. dr. Thomas Eko Purwata, Sp.S(K)
Snoring in children : impact, cause and treatment ... 137 dr. Desak Ketut Indrasari Utami, Sp.S
Attention Deficit Hyperactivity Disorder ... 151 dr. Sri Yenni T, M. Biomed, Sp.S
SIMPOSIUM VII
Cerebral Vein Sinus Thrombosis ... 164 dr. I.G.N. Budiarsa, Sp.S
Secondary prevention in stroke with AF ... 172 dr. I.B. Kusuma Putra, Sp.S
SIMPOSIUM VIII
AED consideration in children with epilepsy ... 178 dr. Siti Aminah, Sp.S(K)
How to differentiate seizure or movement disorder in children? ... 186 Dr. dr. Anna Marita Gelgel, Sp.S(K)
Common and specific EEG finding in children epilepsy ... 195 dr. A.A. A. Meidiary, Sp.S
Ketogenic Diet in Children with Epilepsy ... 202 dr. I.G.A.M. Riantarini, Sp.S
ABSTRAK POSTER
1. Risk on Developing Epilepsy After Having Episode of Febrile Seizure in Children : Evidence Based Case Report ... 204
A.A. Yuniari, A.F. Priarti, A.A. Mahardika
2. Risk on Developing Epilepsy After Having Episode of Febrile Seizure in Children : Evidence Based Case Report ... 205
A.A. Yuniari, A.A. Mahardika, R.A. Soebardi
3. Case Report : Refractory Status Epilepticus in Child with
Meningoencephalitis ... 206 Fabian J.Junaidi, Saphira Evani
4. Hubungan Kadar Gula Darah Puasa saat Terjadinya Stroke dengan NIH Stroke Scale pada Pasien Stroke Iskemik Akut di RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta... 207
Hermawan Hanjaya, Paryono, Ismail Setyopranoto
5. Retinopati sebagai Penanda Prognostik Gangguan Neurologis pada Penderita Malaria Serebral yang Bertahan Hidup : Sebuah Tinjauan Sistematik Mini ... 208
IF Gosal, A. Prabata
6. Infeksi Streptococcus suis pada Manusia dengan Presentasi Klinis
Meningitis Bakteri dan Atritis ... 209
IGM Ardika Aryasa, Ni Made Susilawathi, Anak Agung Ayu Suryapraba Indradewi Karang
7. Karakteristik Klinik dan Lokasi Tumor Otak di RS Siti Khadijah Sepanjang- Sidoarjo tahun 2015-2017 ... 210
Lathifatul Fikriyah, Muhammad Hamdan
8. Fahr’s Disease : A Case Series ... 211 Margaret, Jennifer Simca, Retno Jayantri Ketaren, Evlyne Erlyana Suryawijaya
9. Case Report : Anti-NMDA Receptor Encephalitis in a Young Woman ... 212 M.A. Limawan, P. Susanto, D. Imran
10. Angka Kejadian Kasus Vertigo Vestibular di Rumah Sakit Umum Daerah Padangan Bojonegoro, Jawa Timur Periode Januari 2018-Juli 2018 ... 213
Sheila Widyariskya Firdausy
11. Gambaran Profil Lipid, Leukosit, Hematokrit, Gula Darah Acak pada Pasien Stroke Non-Hemoragik Rumah Sakit Santa Elisabeth –
Lubuk Baja, Batam ... 214 Tommy Sarongku
12. Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan Lokasi Nyeri Muskuloskeletal pada Pasien Obesitas di Puskesmas Denpasar Selatan II ... 215
Luh Nyoman Ari Trisnasanti, IA Sri Wijayanti, Putu Eka Widyadharma, Thomas Eko Purwata
13. Penyebab Dizziness pada Pasien Usia Lanjut Berdasarkan Pendekatan Secara Neuroanatomi di Poliklinik Geriatri RSUP Sanglah Denpasar Periode April 2018- Juli 2018 ... 216 I.A. Sri Indrayani, Ni Putu Witari, Ketut Widyastuti, I Putu Sudira, I.B. Putu Putrawan
14. Perbedaan Latensi Gelombang Brainstem Auditory Evoked Potential pada penderita Diabetes Melitus yang datang ke Poliklinik Saraf dan Poliklinik Diabetes RSUP Sanglah Denpasar Periode April sampai Juli 2016
berdasarkan durasi menderita DM ... 217 Gunawan SE, Arimbawa IK, Putra IGN
15. HIV-Associated Neurocognitive Disorder (HAND) pada Pasien dengan HIV tanpa Infeksi Oportunistik ... 218
Dhyatmika GP, Widyastuti K, Laksmidewi AAAP
16. Disseminated Neurocysticercosis and Muscular Cysticercosis : A Rare Finding Case Report ... 219
Hesti Hepataningrum, Ni Made Susilawathi
17. Laporan Kasus Prognosis Penderita Malaria Berat dengan Klinis Malaria Serebral... 220
Putra IBD, Susilawathi NM
18. Gambaran Multidimensi dari Manajemen Epilepsi Paska Stroke; Laporan Serial Kasus ... 222
Naryana KAS, Gelgel AM
19. Abscess-like Glioma pada Massa di Mesensefalon ... 223 Putri Eka Pradnyaning, IA Sri Indrayani, DPG Purwa Samatra
20. Laporan Kasus : High Grade Glioma pada anak ... 224 Sihanto R.D., Thomas Eko Purwata
21. Laporan Kasus : Perdarahan Subaraknoid dan Kehamilan... 225 I.G.A. Aria Tristayanthi, I.B. Kusuma Putra
22. Laporan Kasus : Neurosistiserkosis mimicking Tumor Serebri ... 226 Winda Arista Haeriyoko, Ni Made Susilawathi, A.A. Raka Sudewi, IGN Purna Putra
23. Afasia Selektif pada Pasien Multilingual sebagai Gejala Transient Ischemic Attack ... 227
Pristanova Larasanti, A.A.A Putri Laksmidewi
24. Profil Penderita Miastenia Gravis di Poli Saraf RSUP Sanglah Tahun 2016- 2017 ... 228
Kelvin Yuwanda, Komang Arimbawa, IGN Purna Putra WORKSHOP DRY NEEDLING
Sindrom Nyeri Miofasial... 229 Jimmy Barus, Octavianus Darmawan
Prinsip Dasar Dry Needling dalam Manajemen Sindrom Nyeri Myofasial ... 240 I Putu Eka Widyadharma
WORKSHOP BOTULINUM TOXIN INJECTION
Overview Botulinum Toksin (BOTOX) ... 230 D.P.G. Purwa Samatra
WORKSHOP PAIN INTERVENTION : USG GUIDING
Peran Ultrasound dalam Diagnosa dan Tatalaksana Sistem Muskuloskeletal ... 240 Yusak MT Siahaan
Ultrasonografi pada Lutut ... 249 Yusak MT Siahaan
WORKSHOP PAIN EDUCATION
Pain pathway and mechanism ... 253 Thomas Eko Purwata
Penilaian Nyeri ... 254 Ida Ayu Sri Wijayanti
Prinsip Penatalaksanaan Nyeri Akut ... 259 Ida Ayu Sri Wijayanti
DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN KRITIS MALARIA SEREBRAL Indrajaya Manuaba
RSUD Wamena, Papua
Pendahuluan
Malaria tidak diragukan lagi merupakan penyakit parasite paling penting yang menjangkiti manusia. Diseluruh dunia hampir 3 milyar orang berisiko terkena infeksi malaria. Setiap tahun terdapat 219 juta kasus dan hampir 1 juta kematian. Terminologi “complicated malaria” meliputi sejumlah sindroma klinis sebagai berikut : cerebral malaria, severe anemia, respiratory distress/acidosis, dan multiorgan system failure. Penderita dengan complicated malaria berisiko mengalami kematian akibat dari penyakitnya, sedangkan penderita dengan uncomplicated malaria umumnya dapat pulih sempurna.
Sindroma klinis “cerebral malaria” didefinisikan sebagai keadaan koma yang tidak dapat dijelaskan pada penderita yang mengalami malaria parasitemia, yang menjadi penyebab kematian pada sebahagian besar penderita. Usia anak di Afrika dan usia dewasa di Asia merupakan kelompok demografik yang paling sering mengalami malaria serebral, meskipun 80% kasus malaria serebral dan 90% kasus kematian berasal dari sub-sahara Afrika. Malaria serebral umumnya berakibat fatal apabila tidak diatasi, di mana dengan melalui perawatan optimal, angka kematian mencapai 15% sampai 25%. Laporan klinis, penduduk Afrika usia anak dengan complicated malaria sebagian besar mengalami gangguan serebral, disertai perjalanan onset koma dan kejang yang berlangsung cepat. Di samping tanda-tanda disfungsi SSP, penderita usia dewasa dengan malaria komplikata seringkali mengalami kegagalan fungsi renal, hepatik, dan respiratorik. Dalam definisi, penderita dewasa harus menunjukkan tanda disfungsi SSP untuk dapat didiagnosis sebagai Malaria Serebral. Di lain pihak, terkadang penderita anak manifestasinya dibarengi dengan non-central nervous system organ dysfunction. Pada kedua kelompok usia, multiorgan system involvement mengindikasikan prognosis buruk.
Angka kematian pada penderita anak dan dewasa dengan malaria serebral adalah tinggi, meskipun pada penderita dewasa penyebab langsung dari kematian lebih diakibatkan oleh penyebab non-SSP dibandingkan penderita anak. Sepertiga dari kasus malaria serebral pada anak yang dapat bertahan memperlihatkan neurologic sequelae. Epilepsi, gangguan kognitif, kelainan perilaku, serta defisit neurologis yang meliputi motorik, sensorik dan gangguan berbicara merupakan sekuelae yang sering dijumpai pada anak, dan lebih jarang dijumpai pada kasus malaria serebral dewasa yang dapat bertahan.
Oleh dampak buruk yang ditimbulkan, upaya untuk menurunkan kasus malaria terus dilakukan. Pencegahan infeksi dengan penggunaan insecticide-impregnated bed nets dan mosquito control dewasa ini telah didukung oleh pemerintah dan NGO. Meskipun insiden dan prevalensi malaria telah menurun pada beberapa belahan dunia, namun pemberantasan malaria di seluruh dunia masih menjadi tujuan masadepan. Riset terhadap vaksin malaria sedang berlangsung, dan penelitian untuk menemukan effective adjunctive therapy strategies terhadap penderita dengan malaria serebral masih terus dilakukan. Menurunkan angka kematian dan disabilitas neurologis yang diakibatkan oleh malaria serebral hanya akan berhasil apabila insiden dari infeksi malaria mengalami penurunan secara drastis dan strategi terapi yang lebih efektif telah didapatkan.
Patogenesis
Meskipun kondisi klinis diberikan nama malaria “serebral”, parasitnya sendiri tidak memasuki parenkim otak, melainkan sejumlah proses patofisiologis berinteraksi di dalam vaskulatur serebral atau sistemik yang pada akhirnya menginduksi koma dan mengakibatkan seringnya outcome kematian dan disabilitas neurologis.
Walaupun telah dilakukan riset secara intens, namun pathogenesis dari malaria serebral masih belum lengkap diketahui. Sebahagian besar hipotesis mendasarkan kepada tissue samples yang didapatkan melalui otopsi. Namun perlu diketahui bahwa mekanisme yang menimbulkan kondisi koma adalah berbeda dengan mekanisme yang mengakibatkan kematian. Hal yang paling penting terletak pada elemen dari siklus hidup parasit yang membedakan Plasmodium falciparum (dan belakangan, Plasmodium knowlesi) dari tiga spesies lainnya yang menginfeksi manusia, yaitu: adanya sekuestrasi dari eritrosit yang terinfeksi parasit didalam mikrovaskulatur dari tubuh, termasuk pada jaringan otak. Akan tetapi, meskipun proses sekuestrasi adalah penting, namun kondisi tersebut saja tidak cukup untuk menimbulkan koma. Proses patofisiologis lainnya tidak diragukan lagi berinteraksi secara lokal untuk menimbulkan koma dan dan tanda gangguan neurologis lainnya. Hal yang terpenting dari mekanisme lokal ini adalah: abnormalitas sitokin di dalam darah dan abnormalitas dari sawar darah otak.
Pada kasus fatal malaria serebral, jaringan otak tampak membengkak dan pucat. Histologic hallmark adalah berupa gambaran pembuluh darah serebral yang dipenuhi oleh eritrosit yang terinfeksi parasit (parasitized erythrocytes). Gambaran fluorescein angiograms pada pembuluh darah retina memperlihatkan pembuluh darah yang dipenuhi oleh eritrosit yang terinfeksi parasit menunjukkan adanya gangguan perfusi. Kondisi yang sama tampaknya
terjadi pada jaringan otak yang mengalami dampak berupa hipoksia, hipoglikemia, dan inflamasi.
Siklus Hidup
Proses sekuestrasi akan menghentikan eritrosit yang terinfeksi parasit mengitari sirkulasi darah melalui mekanisme erythrocyte-endothelial interaction dan adhesion. Mekanisme ini terjadi berkat adanya parasite-encoded proteins yang diekspresikan di permukaan eritrosit yang memiliki afinitas berikatan dengan sel endothel.
Dua belas sampai lima belas jam setelah invasi parasit kedalam eritrosit, membran sel eritrosit memperlihatkan knoblike projection dalam jumlah banyak yang berisikan parasite-encoded proteins, yaitu: PfEMP1 (Plasmodium falciparum erythrocyte membrane protein 1). Protein PfEMP1 dimunculkan (encoded) oleh var genes. Terdapat sekurangnya 60 var genes per parasite genome, dan ekspresinya dikendalikan secara epigenetik. Hanya satu varian var yang akan diekspresikan dalam sekali waktu.
Host endothelial cell receptors bagi PfEMP1 meliputi: CD36, ICAM-1, VAR2CSA (di dalam plasenta), dan EPCR (endothelial cell protein C receptor).
Interaksi sel eritrosit yang terinfeksi dengan sel endothel pada pembuluh darah kapiler dan postcapillary venules akan mengakibatkan obstruksi mikrovaskular dan aktivasi sel endothelial. Pada saat sequestered erythrocyte schizont mengalami ruptur, maka di wilayah lokal akan terjadi pelepasan heme dan hemoglobin yang pada gilirannya akan menimbulkan penurunan kadar nitric oxide, di mana pada akhirnya mengakibatkan semakin memburuknya disfungsi endothel. Proses sekuestrasi terjadi di seluruh bagian tubuh, di mana yang paling berat terjadi pada organ: usus, otak, jantung, paru, dan jaringan lemak subkutan.
Sekuestrasi merupakan gambaran khas dari infeksi oleh P. falciparum. Infeksi oleh P. knowlesi juga dapat mengakibatkan erythrocyte sequestration, namun infeksi oleh P. vivax, P. ovale, dan P. malariae tidak menimbulkan sekuestrasi dari eritrosit.
Meskipun atraktif dipakai untuk menjelaskan kondisi koma pada penderita dengan malaria serebral, namun sekuestrasi saja tidak memadai untuk mengakibatkan penurunan tingkat kesadaran. Keseluruhan dampak dari parasitemia terhadap tubuh merupakan penentu utama dari penyakit. Histidine- rich protein 2 (HRP-2) merupakan protein parasit yang sangat banyak dilepaskan pada saat schizont mengalami ruptur; pemantauan kualitatif dari protein ini merupakan dasar yang digunakan pada uji diagnostik cepat malaria (malaria rapid diagnostic test) yang tersedia secara luas dewasa ini. Pemeriksaan protein ini dapat pula diukur secara kuantitatif dan dapat memberikan petunjuk jumlah
total dari parasit yang menginfeksi tubuh. Pengukuran kuantitatif dari HRP-2 memberikan petunjuk tingkat keparahan penyakit yang lebih tinggi pada penderita dengan kadar serum HRP-2 yang lebih tinggi.
Sekuestrasi terlihat pada gambaran histologis dari eritrosit yang terinfeksi. Pada eritrosit yang terinfeksi, sel eritrosit tampak kehilangan penampakan bikonkavitas nya, menjadi tampak bulat (spherical), dan menjadi kurang memiliki sifat lentur (less deformable) dibandingkan dengan eritrosit yang tidak terinfeksi. Eritrosit yang mengalami sekuestrasi tampak menempel pada endothelium vaskular sampai pada akhirnya mengalami ruptur dan mengganggu aliran darah laminar. Eritrosit yang tidak terinfeksi harus melewati ruang vaskular yang sempit sehingga mengakibatkan terjadinya formasi “clumps of infected and uninfected erythrocytes”, yang disebut formasi “rosettes”.
Dengan akibat menurunkan kecepatan aliran darah pada vaskulatur serebral, maka keberadaan formasi “rosettes” akan memperburuk kondisi sekuestrasi.
Aliran darah laminar juga diperburuk oleh adanya infected erythrocyte-platelet interactions, yang disebut “platelet-mediated clumping”.
Inflamasi
Kadar sitokin, mediator inflamasi yang terlarut, mengalami peningkatan pada darah penderita malaria berat baik dewasa maupun anak.
Namun demikian, penelitian menggunakan metode assay terhadap kadar serum dari sitokin spesifik memperlihatkan hasil beragam. Kadar dari baik proinflammatory cytokines (seperti, interleukin 6) dan anti-inflammatory mediators (interleukin 10) dapat meningkat. Sedangkan, peningkatan kadar dari proinflammatory mediators lainnya, seperti tumor necrosis factor-α (TNF-α) dan interleukins 1, 8, dan 12 tidaklah dijumpai konsisten pada serum penderita dengan malaria serebral. Di dalam parenkim otak sendiri, kenyataannya dapat jauh berbeda. Proinflammatory cytokines ditemukan dalam kadar lebih tinggi pada jaringan otak penderita anak yang meninggal oleh malaria serebral dibandingkan dengan kelompok kontrol. Produksi lokal dari TNF-α telah dibuktikan sebagai central mediator dari timbulnya kondisi koma pada malaria serebral, yang berasal dari makrofag (kemunculannya respon eritrosit yang mengalami sekuestrasi atau ruptur yang menempel pada endothelium vaskular) dan dari mikroglia di dalam paremkim otak. Circulating TNF-α tampaknya tidak unik bertanggungjawab dalam terjadinya koma pada malaria serebral. Studi dengan memberikan adjunctive anti-TNF-α antibody pada penderita anak dengan malaria serebral menunjukkan adanya penurunan kadar sirkulasi dari sitokin, namun tidak menunjukkan adanya penurunan dari lamanya koma dibandingkan dengan kelompok kontrol yang mendapatkan terapi standar antimalarial.
Gambar 1. Siklus hidup malaria.1 Peningkatan Tik
Di Afrika, pada kasus anak dengan malaria serebral, edema serebral dan meningkatnya tekanan intrakranial umum terjadi. Kondisi ini dapat ditunjukkan melalui pemeriksaan radiografis maupun melalui pemeriksaan klinis dengan ditemukannya tanda edema papil dan sindroma herniasi sentral atau uncal. Anak dengan malaria serebral yang memperlihatkan edema papil memiliki risiko relatif kematian 4,5 kali lebih tinggi dibandingkan penderita anak yang tidak menunjukkan edema papil. Sedangkan di Asia, di mana malaria serebral lebih umum dijumpai pada penderita dewasa, peningkatan tekanan intrakranial jarang dijumpai baik secara radiografis maupun klinis.
Patofisiologi yang melatarbelakangi peningkatan TIK belumlah jelas.
Penelitian neuropatologis menunjukkan bukti adanya endothelial cell activation dan kerusakan BBB. Pada kasus fatal, umum dijumpai adanya peningkatan volume jaringan otak, dan terjadinya edema vasogenik sebagai akibat dari kerusakan BBB kemungkinan menjadi penyebabnya. Dijumpai adanya perivascular ring hemorrhages, terutama pada substansia alba dari serebrum dan substansia alba serta substansia gresia dari serebellum. Dengan berjalannya waktu, fokus perdarahan tersebut akan diserap dan digantikan dengan Durck granuloma berupa area sentral yang terdiri dari neuronal necrosis yang dikelilingi oleh reactive gliosis. Adanya sequestered erythrocyte mass sendiri akan menimbulkan peningkatan volume otak. Apabila drainase vena terhalang oleh sekuestrasi parasit pada kapiler dan poskapiler venulae, maka akan terjadi kongesti vaskular, yang semakin memperburuk proses patofisiologis lain yang melatarbelakangi koma dan kematian.
Penyumbang potensial lainnya dari peningkatan TIK meliputi:
cytotoxic edema, vascular congestion, dan hiperemia yang ditimbulkan oleh meningkatnya brain metabolic demands akibat dari demam, anemia, kejang, dan hipoglikemia.
Gambar 2. Gambaran T1-weightened MRI, tampak adanya peningkatan derajat berat dari volume jaringan otak pada penderita dengan retinopathy-positive cerebral malaria. A: pada pandangan sagital tampak adanya cerebellar tonsilar herniation (lingkaran), penyempitan (effacement) dari prepontine cistern (panah), dan kompresi dari ventrikel ke-empat (kepala panah). Pada penampang aksial B:
tampak penyempitan ventrikel lateralis. C: tampak penyempitan dari sulcal marking (kepala panah putih) dan penyempitan dari ambient cisterns (kepala panah hitam), penebalan area kortikal, dan peningkatan signal secara difus pada area kortikal.1
Diagnosis
Meskipun definisi klinis dari malaria serebral memiliki sensitivitas yang tinggi, namun spesifisitasnya rendah. Hal ini disebabkan oleh adanya high community rates dari asymptomatic parasitemia, terutama pada wilayah geografis dengan high transmission intensity di mana malaria serebral umum dijumpai. Asymptomatic carriage dari malaria dapat dijumpai separuh dari populasi. Sehingga, penderita koma akibat dari latarbelakang etiologi non- malaria (mis., viral encephalitis, kondisi postinfectious, atau intoksikasi) namun secara insidental menunjukkan parasitemia akan dapat terdiagnosis mengalami infeksi. Sebagai penyebab terjadinya kondisi akut yang disertai koma. Angka false-positive seperti ini tampaknya cukup tinggi. Pada sebuah seri kasus, sebanyak 23% penderita yang memenuhi kriteria diagnosis klinis malaria serebral, dimana kemudian meninggal dan menjalani otopsi tidak dijumpai adanya sequestered parasitized erythrocyte didalam vaskulatur serebral nya.
Beruntungnya, penderita anak yang mengalami parasitemia disertai koma oleh malaria dibandingkan dengan nonmalarial coma etiology dapat dibedakan melalui ada tidaknya gambaran malarial retinopathy.
Gambar 3. Temuan postmortem penderita dengan malaria serebral. A: potongan koronal segar penderita yang meninggal dengan retinopathy-positive cerebral malaria. Tampak girus mendatar, dan sulkus menyempit disertai bintik perdarahan yang luas mengenai substansia alba. B: penampakan dekat dari perdarahan substansia alba. C: penampakan dekat dari perdarahan substansia alba (pengecatan: hematoxylin and eosin). D: penampakan sangat dekat dari perdarahan substansia alba. Tampak fibrin clot dan sequestered parasite di dalam pembuluh darah sentral (panah). Terlihat extravasated red blood cells yang tidak terinfeksi oleh parasit malaria.1
Malarial Retinopathy
Retinopati malaria pertama kali dipublikasikan pada tahun 1993, dan beberapa tahun kemudian gambaran patologis ini telah diidentifikasi dengan baik. Retina memperlihatkan tiga gambaran abnormal yang utama: tampak keputihan, perubahan warna pembuluh darah, dan perdarahan. Dua abnormalitas yang pertama adalah karakteristik untuk malaria. paling jelas tampak pada wilayah sekitar macula, atau di perifer, yang menandai area dengan gangguan perfusi. Segmen pembuluh darah dengan warna oranye atau keputihan (predominan venulae) menandai area dengan intravascular sequestration. Intraerythrocytic parasites memakan host cell hemoglobin menimbulkan penampakan bercak fokal berupa pale erythrocyte, sehingga menghasilkan gambaran segmen pembuluh darah yang tampak oranye atau keputihan melalui pemeriksaan oftalmoskop. Perdarahan retina seringkali memperlihatkan keputihan pada bagian tengahnya, dan tampak menyerupai kondisi klinis lainnya (mis., hipertensi, anoksia, HIV). Namun, pada comatose parasitemic patient, gambaran tersebut merupakan bukti adanya malarial retinopathy. Perdarahan umumnya dijumpai diantara retinal layer, namun dapat juga meluas sampai preretinal space. Dapat juga dijumpai edema papil. Edema
papil tersendiri saja tidak dapat menjadi bukti adanya malarial retinopathy, namun apabila temuan tersebut bersamaan dengan satu atau lebih temuan kelainan retina lainnya maka keseluruhan temuan tersebut akan memperburuk prognosis. Penderita dengan malarial retinopathy berat memiliki risiko kematian lebih tinggi. Yang menarik, kadar plasma dari HRP-2 (putative marker dari tingkat keparahan infeksi parasit tubuh) dapat membedakan penderita anak yang positif mengalami retinopati malaria dengan yang tidak.
Pemeriksaan retinal angiography pada penderita anak dengan retinopati malaria memperlihatkan adanya area dengan central dan peripheral nonperfusion. Pada penderita yang mengalami kepulihan, evaluasi ulangan melalui angiografi retina memperlihatkan adanya reperfusi pada area yang semula tanpa aliran darah. Jarang dijumpai gangguan penglihatan pada penderita yang pulih dari retinopathy-positive cerebral malaria.
Abnormalitas retina dapat dideteksi melalui pemeriksaan baik indirect maupun direct ophthalmoscopy. Temuan abnormalitas retina 95% sensitif dan 90% spesifik dalam mengidentifikasi penderita anak yang memperlihatkan bukti histologis adanya sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi didalam pembuluh darah pada otopsi, dan sesuai dengan kriteria diagnosis klinis dari malaria serebral.
Penderita dengan malaria serebral klinis yang tidak menunjukkan adanya malarial retinopathy kemungkinan memiliki latarbelakang nonmalarial sebagai penyebab koma yang dialaminya. Penting bagi penderita dengan retinopathy- negative untuk ditelusuri etiologi nonmalarial dari koma yang dialami.
Malarial retinopathy belum teridentifikasi dengan baik pada penderita dewasa. Perdarahan retina dijumpai sebanyak 15% dari kasus dewasa, dan temuan ini meningkatkan risiko kematian. Perubahan warna pembuluh darah retina jarang ditemukan dibandingkan kasus anak. Studi klinis-patologis masih terbatas.
Gambar 4. Malarial retinopathy. Foto fundus dari penderita anak dengan retinopathy-positive cerebral malaria. A: macular whitening (panah hitam). B:
retinal whitening yang berada ekstramakular (panah hitam). C: tampak sebaran white-centered hemorrhage dan perimacular whitening (panah hitam).
Perubahan warna di perifer (panah putih) adalah artifak. D: perluasan vessel whitening.1
SKALA KOMA UNTUK ANAK DAN DEWASA
Blantyre Coma Scale Glasgow Coma Scale
Motor response to painful stimulus
Localizes pain
Generalized withdrawal No response
2 1 0
Obeys commands Localizes pain Flexion/withdrawal Decorticate posturing Decerebrate posturing No response
6 5 4 3 2 1 Verbal
response to speech or painful stimulus
Appropriate speech or normal cry
Abnormal cry No cry or sounds
2 1 0
Oriented and converses normally
Awake but disoriented Utters inappropriate words
Incomprehensible sounds
No sounds
5 4 3 2 1
Eye movements
Visually follows moving object or face Does not visually follows moving object or face
1 0
Opens eyes spontaneously Opens eyes in response to voice
Opens eyes in response to pain
No eye opening
4 3 2 1
Malaria berat umumnya menunjukkan manifestasi berupa satu atau lebih keadaan klinis berikut:
- koma (malaria serebral), - asidosis metabolik, - anemia berat, - hipoglikemia, - gagal ginjal akut, atau - edema paru akut.
Apabila penderita tidak mendapatkan penanganan medis, malaria berat umumnya berakibat fatal.
Malaria falciparum berat (severe falciparum malaria) didefinisikan sebagai satu atau lebih kondisi klinis berikut ini, yang berlangsung dengan tanpa ditemukannya penyebab alternatif lain, pada keadaan ditemukannya Plasmodium falciparum asexual parasitaemia :
- Penurunan kesadaran: GCS ˂ 11 pada dewasa, atau BCS ˂ 3 pada anak.
- Prostration: kelemahan umum sampai mengakibatkan penderita tidak mampu duduk, berdiri, atau berjalan dengan tanpa bantuan.
- Kejang berulang (multiple convulsions): lebih dari dua episode dalam kurun 24 jam.
- Asidosis: dijumpai base deficit ˃ 8 mEq/L, atau kadar bikarbonat plasma ˂ 15 mmol/L, atau kadar laktat plasma vena (venous plasma lactate) ≥ 5mmol/L. Asidosis berat memperlihatkan manifestasi klinis sebagai kegagalan pernafasan (nafas cepat dan dalam).
- Hipoglikemia: kadar glukosa darah atau plasma ˂ 2,2 mmol/L (˂ 40 mg/dL).
- Anemia malaria berat (severe malarial anemia): kadar Hb ≤ 5 g/dL, atau nilai hematokrit ≤ 15% pada anak usia ˂ 12 tahun; dan ≤ 7 g/dL, atau ≤ 20% pada dewasa; dengan hasil hitung parasit ˃ 10.000/µL.
- Gangguan fungsi ginjal: plasma atau serum creatinine ˃ 265 µmol/L (3 mg/dL), atau urea darah ˃ 20 mmol/L.
- Jaundice: plasma atau serum bilirubin ˃ 50 µmol/L (3 mg/dL) dengan hitung parasit ˃ 100.000/µL.
- Edema paru: terbukti melalui pemeriksaan radiologis, atau saturasi oksigen ˂ 92% pada udara ruangan dengan laju respirasi ˃ 30/menit, seringkali disertai dengan chest indrawing dan krepitasi pada auskultasi.
- Tanda perdarahan yang nyata: meliputi perdarahan hidung berulang atau berlangsung lama, perdarahan pada gusi ataupun pada tempat pungsi vena, hematemesis atau melena.
- Tanda syok: Compensated shock didefinisikan sebagai capillary refill ≥ 3 detik, atau adanya temperature gradient pada tungkai (mid to proximal limb), namun dengan tanpa adanya hipotensi.
Decompensated shock didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik
˂70 mmHg pada anak, atau ˂ 80 mmHg pada dewasa, disertai dengan tanda gangguan perfusi (akral dingin atau prolonged capillary refill).
- Hiperparasitemia: P. falciparum parasitemia ˃ 1%.
Mortalitas malaria berat yang tidak mendapatkan penanganan (terutama malaria serebral) mendekati 100%. Dengan pemberian terapi antimalarial yang efektif dengan segera dan perawatan suportif maka mortalitas menurun menjadi 10 – 20%.
Tujuan utama terapi malaria berat adalah mencegah kematian. Tujuan berikutnya adalah pencegahan disabilitas dan mencegah recrudescent infection.
Kematian pada malaria berat seringkali terjadi dalam beberapa jam pertama setelah masuk rumah sakit, sehingga sangat penting highly effective antimalarial drug diberikan sesegera mungkin. Manajemen malaria berat dalam garis besarnya terdiri dari:
- penilaian klinis penderita, - terapi antimalarial spesifik, dan
- terapi tambahan serta penanganan suportif.
Penilaian Klinis
Malaria merupakan kegawat-daruratan medis. Kelapangan jalan nafas harus dipertahankan pada penderita tidak sadar, dan pernafasan serta sirkulasi mendapatkan pemantauan. Pasang kanula intravena, dan kadar gula darah, hematokrit atau hemoglobin, parasitemia, dan pada dewasa fungsi ginjal harus segera diperiksa. Pemeriksaan klinis seksama perlu dikerjakan, termasuk menilai kesadaran menggunakan coma score. Penderita dengan kesadaran menurun perlu menjalani pungsi lumbar untuk pemeriksaan analisis CSF, untuk menyingkirkan meningitis bakterial.
Tingkat asidosis merupakan penentu penting dari outcome; bila memungkinkan perlu dilakukan pemeriksaan kadar plasma bikarbonat atau kadar laktat dari vena. Bila fasilitas memungkinkan, pada penderita tidak sadar, kondisi hiperventilasi atau syok, perlu dilakukan pemeriksaan pH dan gas darah kapiler atau arterial. Pemeriksaan darah juga harus meliputi: cross-matching, hitung darah lengkap, hitung platelet, pembekuan, kultur, dan biokimia lengkap.
Keseimbangan cairan dari penderita juga perlu diperhatikan dengan seksama pada malaria berat untuk menghindari over atau under-hydration.
Diagnosis banding dari demam pada penderita kritis sangat beragam.
Koma disertai demam dapat disebabkan oleh meningoensefalitas atau malaria.
Malaria serebral tidak disertai oleh tanda iritasi meningen (kaku kuduk, fotofobia, atau Kernig’s sign), namun dapat dijumpai keadaan opisthotonic. Oleh karena meningitis bakterial yang tidak memperoleh penanganan akan bersifat fatal, maka pengerjaan diagnostic lumbar puncture diperlukan untuk menyingkirkan kondisi ini. Juga terdapat situasi clinical overlap antara septikemia, pneumonia, dengan malaria berat, dan kondisi ini dapat berlangsung bersamaan. Bila memungkinkan, sampel darah perlu selalu diambil pada saat kedatangan penderita untuk pemeriksaan kultur bakterial. Pada wilayah endemik malaria, terutama bila parasitemia banyak dijumpai pada kelompok usia muda, adalah sulit untuk menyingkirkan septikemia dengan segera pada anak dengan kesadaran menurun. Menghadapi kasus tersebut, maka empirical parenteral broad-spectrum antibiotic harus diberikan sesegera mungkin bersamaan dengan terapi antimalarial.
Terapi
Terapi penderita malaria berat dewasa dan anak (termasuk bayi, perempuan hamil pada semua trimester dan ibu menyusui) dengan memberikan artesunate intravena atau intramuskular sekurangnya selama kurun 24 jam atau sampai penderita mentoleransi medikasi oral. Setelah itu, tuntaskan terapi dengan pemberian ACT (artemisin-based combination therapy), dan berikan primaquine dosis tunggal.
Anak dengan BB ˂ 20 kg harus mendapatkan dosis artesunate yang lebih tinggi (3 mg/kg BB per dosis) dibandingkan dengan anak dengan berat badan yang lebih besar dan dewasa (2,4 mg/kg BB per dosis).
Perawatan Suportif
Penderita dengan malaria berat membutuhkan perawatan ICU. Observasi klinis diperlukan dengan memantau: tanda vital, coma score, dan urine output. Kadar glukosa darah perlu dipantau setiap 4 jam, terutama pada penderita dengan penurunan kesadaran.
Manajemen klinis menghadapi manifestasi dan komplikasi berat dari malaria oleh P. falciparum
Manifestasi atau komplikasi Manajemen segera
Koma (malaria serebral) Pertahankan jalan nafas, posisi miring, singkirkan penyebab lain yang dapat diatasi (treatable cause) dari koma
(meliputi: hipoglikemia, meningitis bakterial); bila diperlukan lakukan intubasi.
Hiperpireksia Berikan kompres dingin dan antipiretik.
Kejang Pertahankan jalan nafas; atasi segera
dengan pemberian diazepam intravena atau rektal, lorazepam, midazolam atau paraldehida intramuskular. Periksa kadar gula darah.
Hipoglikemia Koreksi hipoglikemia, dan pertahankan dengan pemberian infus mengandung glukosa. Meskipun hipoglikemia didefinisikan sebagai glukosa ˂ 2,2 mmol/L, namun ambang intervensi dilakukan pada ˂ 3 mmol/L untuk anak
˂ 5 tahun, dan ˂ 2,2 mmol/L untuk anak lebih tua dan dewasa.
Anemia berat Transfusi menggunakan fresh whole
blood.
Acute pulmonary edema Posisikan penderita 45 , berikan oksigen, berikan diuretik, hentikan cairan intravena, lakukan intubasi dan berikan PEP atau CPAP pada kondisi life-threatening hypoxemia.
Acute kidney injury Singkirkan penyebab pre-renal, periksa keseimbangan cairan dan kadar natrium urin; pada keadaan yang menunjukkan gagal ginjal, lakukan hemodialysis, atau peritoneal dialysis.
Perdarahan spontan dan koagulopati Berikan transfusi menggunakan fresh whole blood; berikan injeksi vitamin K.
Daftar Pustaka
1. Douglas G. Postels, Terrie E. Taylor. Cerebral Malaria. In: Michael Scheld, Richard J. Whitely, Christina M. Marra, editors. Infections of The Central Nervous System. 4th Ed. Philadelphia: Wolters Kluwer;
2014.
2. World Health Organization. Guidelines for The Treatment of Malaria.
3rd Ed. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data; 2015.
3. World Health Organization. World Malaria Report 2012. Geneva:
World Health Organization; 2012.
4. Leech JH, Barnwell JW, Miller LH, et al. Identification of A Starin- specific Malarial Antigen Exposed On The Surface of Plasmodium falciparum-infected Erythrocytes. J Exp Med. 1984.
5. Buhari M. Morphological Changes in Malaria. African J Clin Exper Microbiol. 2005.
6. Lewallen S, Taylor TE, Molyneux ME, et al. Ocular Fundus Finding in Malawian Children with Cerebral Malaria. Opthalmology. 1993.
MENINGITIS STREPTOCOCCUS SUIS SEBAGAI PENYAKIT INFEKSI EMERGING Ni Made Susilawathi
Departemen Neurologi FK UNUD/RS UNUD-BALI
Abstrak
Meningitis Streptococcus suis (S. suis) terjadi akibat paparan terhadap babi dan produk babi yang terinfeksi. Kasus infeksi S. suis mengalami peningkatan secara signifikan beberapa tahun terakhir, sebagian besar kasus terjadi di Asia Tenggara bahkan pernah dilaporkan kejadian wabah di Cina.
Kasus pertama infeksi S. suis di Bali terjadi pada tahun 2014 pada pasien dengan meningitis dan sepsis, selanjutnya kejadian meningitis S. suis di Bali mengalami peningkatan dan dilaporkan terjadi dibeberapa kabupaten di Bali. S. suis menyebabkan infeksi sistemik dengan meningitis sebagai manifestasi klinis yang paling sering terjadi. Manifestasi lain yang ditemukan seperti sepsis, endokarditis, artritis, endopthalimitis, uveitis, spondylodisitis, opthalmoplegia dan abses epidural. Tuli sensorineural merupakan komplikasi yang sering pada meningitis S. suis.
Pendahuluan
Streptococcus suis (S. suis) adalah patogen babi yang dapat menyebabkan infeksi sistemik pada manusia.1,2 Infeksi S. suis pada babi pertama kali dilaporkan oleh seorang dokter hewan pada tahun 1954 setelah kejadian wabah meningitis, septikemia dan artritis purulenta pada anak babi.1 Kasus meningitis S. suis pada manusia dilaporkan terjadi di Denmark pada tahun 1968.3 Kejadian infeksi S. suis mengalami peningkatan bebarapa tahun terakhir di kawasan Asia Tenggara, bahkan pernah dilaporkan adanya wabah infeksi S. suis yang terjadi di Cina pada tahun 1998 dan 2005.4 Bakteri S. suis dilaporkan sebagai penyebab tersering meningitis dewasa di Vietnam, penyebab kedua di Thailand dan penyebab ketiga di Hongkong.5 Kasus pertama meningitis S. suis di Bali dilaporkan terjadi pada tahun 2014 dan setelah itu kejadiannya cenderung mengalami peningkatan, infeksi S. suis merupakan penyakit infeksi emerging yang perlu diwaspadai.6
S.suis merupakan bakteri gram positif, berbentuk kokus, bersifat fakultatif anaerob dan secara serologis memiliki 35 serotipe dan serotipe 2 dikenal sebagai serotipe yang paling virulen dan sebagai penyebab utama penyakit pada babi dan manusia.7,8
Penyakit Infeksi Emerging
Penyakit infeksi emerging (PIE) adalah suatu penyakit menular yang baru diketahui keberadaanya dengan angka kejadian yang meningkat tajam. PIE sebagian besar bersifat zoonosis yang penularannya dari hewan ke manusia.
Perubahan lingkungan, demografi manusia dan hewan, praktek pertanian, faktor budaya dan sosial seperti kebiasaan makanan berperanan dalam munculnya penyakit zoonosis menjadi PIE.9
Meningitis S. suis merupakan penyakit zoonosis yang disebabkan oleh bakteri S. suis yang memiliki reservoir alamiah pada babi dan ditularkan melalui kontak langsung dengan babi terinfeksi dan mengkonsumsi produk babi yang terkontaminasi S. suis.8
Infeksi S. suis merupakan PIE yang kejadiannya dilaporkan meningkat dan menimbulkan problem kesehatan masyarakat.9 Kejadian wabah infeksi S.
suis di Cina yang menginfeksi lebih dari 200 orang dengan angka kematian sekitar 20 % menunjukkan ancaman patogen ini terhadap kesehatan manusia.10,11
Laporan kejadian infeksi S. suis sebagian besar berasal dari Asia. Hal ini dimungkinkan karena kontak manusia dengan babi sangat dekat akibat dari kebiasaan masyarakat memelihara babi di belakang rumah, pemotongan babi sering dilakukan di rumah atau tempat terbuka tanpa pengawasan petugas dan dijual di pasar tradisional, kebiasaan mengkonsumsi olahan babi yang segar/mentah sangat popular di beberapa negara di Asia serta kebiasaan mengolah dan mengkonsumsi daging babi sakit yang dapat meningkatkan risiko penularan S. suis ke manusia.1,10,11
Manifestasi Klinis Infeksi S. Suis
S. suis menyebabkan infeksi sistemik yang melibatkan berbagai organ dengan manifestasi klinis bervariasi.1,2 Meningitis merupakan manifestasi yang paling sering ditemukan (68 %) diikuti oleh sepsis (25 %), artritis septik (12,9 %), sindrom syok toksik (25,7 %), endokarditis (12,4 %) dan endopthalmitis (4,6 %).7 Keluhan di kulit berupa purpura, ekomosis, bula hemorgik dan purpura fulminan dapat ditemukan pada pasien dengan infeksi S.suis.1
Masa inkubasi infeksi S. suis bervariasi yang berhubungan dengan mekanisme penularannya. Masa inkubasi lebih singkat apabila terinfeksi melalui luka di kulit dan menyebar cepat secara hematogen sedangkan masa inkubasi lebih panjang apabila terinfeksi melalui konsumsi oral. Kejadian wabah di Cina dilaporkan masa inkubasi berkisar 3 jam sampai 14 hari dengan rerata 2.2 hari. 7,11
Meningitis S. suis umumnya terjadi pada usia dewasa dengan rerata usia 51 tahun, dominan laki-laki dan sangat jarang terjadi pada anak-anak.
Faktor predisposisi utama adalah riwayat kontak dengan babi/ daging babi (61
%) dan riwayat pasien memiliki luka di kulit saat kontak dengan babi (20%).
Faktor yang lain adalah alkoholism (19 %), diabetes (5 %), splenektomi (1 %), dan penggunaan obat imunosupresan (0,3 %).7
Manifestasi klinis meningitis S. suis secara umum sama dengan meningitis bakteri akibat penyebab lain1 dengan gejala yang paling sering adalah
febris (97 %), nyeri kepala (95 %), kaku kuduk (93 %), dan perubahan kesadaran (31 %). Trias klasik meningitis yang terdiri dari febris, kaku kuduk dan perubahan kesadaran hanya dijumpai pada 9 % kasus.8 Meningitis S. suis sering disertai dengan bakteremia yang mirip dengan meningitis S. pneumoniae dan N.
meningitidis. Komplikasi infeksi S. suis dapat menimbulkan gagal ginjal akut, sindrom distress pernafasan akut, Disseminated intravascular coagulation (DIC) dan sindrom syok toksik yang berhubungan dengan mortalitas yang tinggi.1
Tuli sensorineural merupakan komplikasi yang paling sering dijumpai sekitar 53 % pasien, yang terjadi pada nada tinggi. Derajat ketulian dapat sangat berat dan permanen, namun pada beberapa kasus dilaporkan mengalami perbaikan seiring dengan waktu. Keluhan disfungsi vestibular seperti ataksia dapat terjadi berhubungan dengan ketulian.1,7
Tingkat mortalitas infeksi S. suis bervariasi, kurang dari 3% (di negara maju) sampai lebih dari 26% (di Asia). 7,8,10 Syok septik dan peningkatan kadar alanine transaminase meningkatkan risiko kematian.7
Penegakan Diagnosis Meningitis S. Suis
Standar baku untuk mendiagnosis meningitis adalah pemeriksaan cairan serebrospinalis (CSS).12 Pemeriksaan CSS sangat penting dalam penegakan diagnosis meningitis bakteri, identifikasi patogen penyebab dan menguji sensitifitas antibiotika secara in vitro. Gambaran CSS pada meningitis bakteri adalah pleositosis dominan neurotrofil, peningkatan kadar protein (> 50 mg/dl ) dan kadar glukosa rendah/ hipoglikoria (< 45 mg/dl).13
Diagnosis definitif untuk meningitis bakteri adalah pemeriksaan kultur CSS. S. suis pada kultur CSS memberikan gambaran koloni bakteri α hemolitik berantai. Koloni ini kemudian diperiksa lebih lanjut dengan uji biokimia secara konvensional atau dengan sistem semiotomatis seperti VITEX-2 Compact (Biomerieux) untuk mengidentifikasi spesies S. suis. Hasil kultur sering negatif apabila pemeriksaan CSS tertunda dan dikerjakan setelah pemberian antibiotika.
S.suis sering didiagnosis keliru sebagai S. viridans atau S. pneumoniae terutama spesimen dari CSS. Pemeriksaan CSS dengan teknik PCR dapat meningkatkan kemampuan identifikasi S. suis secara spesifik dan juga dapat mendeteksi gene yang berperanan dalam faktor virulensi S.suis. 1,7
Penanganan Meningitis S. Suis
Penatalaksanaan meningitis S.suis sama dengan meningitis bakteri akibat bakteri patogen lainnya seperti S. pneumoniae & N. meningitides. Terapi antibiotika harus diberikan segera, tanpa ada penundaan saat diagnosis meningitis ditegakkan. S. suis secara umum masih sensitif dengan antibiotika golongan penisilin dan sefalosporin. Terapi antibiotika empiris dengan menggunakan seftriakson 2 gram setiap 12 jam selama 14 hari atau penisilin G
24 juta IU setiap 24 jam selama minimal 10 hari secara intravena dapat digunakan pada penanganan meningitis S.suis 1,7,8 Beberapa pasien meningitis S.suis dilaporkan mengalami kekambuhan setelah pengobatan antibiotika selama 2 minggu dengan ceftriakson atau penisilin, dan memberikan respon yang baik setelah pemberian antibiotika diperpanjang sampai 4-6 minggu.1,8
Pemberian deksametason (0,4 mg/kgBB selama 4 hari) sebagai terapi adjuvan meningitis bakteri dapat menurunkan mortalitas dan mengurangi komplikasi neurologis termasuk gangguan pendengaran.1,8
Pencegahan Infeksi S. Suis
Infeksi S. suis merupakan penyakit zoonosis yang dapat dicegah penularannya. Babi sakit merupakan sumber infeksi utama pada S. suis sehingga pengawasan terhadap babi sakit merupakan kunci pencegahan penularan pada manusia. Wabah infeksi S. suis sering terjadi di negara berpenghasilan rendah dengan peternakan babi yang intensif dimana pengawasan terhadap infeksi pada peternakan babi sangat kurang akibat kondisi kandang yang kotor, lembab dan berventilasi buruk dengan makanan yang terkontaminasi. Peningkatan kualitas kondisi penangkaran babi dan vaksinasi babi merupakan metode efekif untuk mengurangi wabah infeksi S.suis pada babi sehingga mengurangi risiko penularan pada manusia.2, 14
Vaksinasi S. suis untuk manusia belum ditemukan sehingga pengawasan yang ketat pada perdagangan dan pemotongan daging babi merupakan langkah penting dalam pengedalian penyebaran infeksi dari babi ke manusia. Peningkatan kesadaran masyarakat tentang penyakit ini pada populasi yang berisiko tinggi disertai dengan pengetahuan mempersiapkan dan mengolah produk babi yang aman dapat membantu mengurangi infeksi ada manusia. Pengetahuan yang penting perlu diketahui antara lain: pemakaian sarung tangan saat mengolah produk babi apabila terdapat luka terbuka, mencuci tangan dan membersihkan peralatan secara menyeluruh setelah kontak dengan produk babi dan memasak produk babi dengan matang. WHO merekomendasikan untuk memasak daging babi hingga mencapai suhu internal 70OC atau kaldunya menjadi jernih (bukan berwarna merah muda).2,14
Kesimpulan
Meningitis S. suis sering tidak terdiagnosis sehingga diperlukan peningkatan kesadaran tentang patogen ini dikalangan dokter klinisi dan mikrobiologi. Tindakan pencegahan yang sederhana seperti memakai sarung tangan saat memproses daging babi, selalu mencuci tangan setelah mengolah daging babi dan memasak produk babi dengan baik sangat efektif menghindari infeksi S. suis. Para wisatawan harus menyadari kebiasaan makan produk babi
mentah atau setangah matang dibeberapa daerah dapat meningkatkan risiko penularan infeksi S. suis.
Daftar Pustaka
1. Wertheim HF, Nghia HD, Taylor W, Schultsz C. Streptococcus suis: an emerging human pathogen. Clin Infect Dis. 2009; 48:617-625.
2. Lun ZR, Wang QP, Chen XG, Li AX, Zhu XQ. Streptococcusi suis: an emerging zoonotic pathogen. Lancet Infect Dis. 2007.; 7: 201-09.
3. Perch B., Kristjansen P., Skadhuge Kn. Grup R Streptococci Pathogenic For Man. Acta path. Microbiol. Scandinav. 1968, 74; 69-76.
4. Feng Y, Zhang H, Wu Z, Wang S, Cao M, Hu D, et al. Streptococcus suis infection An emerging/reemerging challenge of bacterial infectious diseases?. Virulence. 2014, 5(4): 477-497
5. Goyette-Desjardins G, Auger JP, Xu J, Segura M, Gottschalk M.
Streptococcus susi, an important pig pathogen and emerging zoonotic agent-un update on the worldwide distribution based on serotyping and sequence typing. Emerging Microbe and Infections,2014; 3,e45;doi:10.1038/emi.
6. Susilawathi NM, Tarini NMA, Sudewi AAR. Meningitis Bakterial Streptococcus suis dengan Tuli Sensorineural Bilateral. Neurona. 2016, 34(1):55- 59.
7. Fong IW. Zoonotic Streptococci: A Focus on Streptococcus suis. In Fong IW, editor. Emerging Zoonoses, Emerging Infectious Diseases of the 21st Century, Springer International Publishing AG. 2017, p.189- 210
8. van Samkar A, Brouwer MC, Schultsz C, van der Ende A, van de Beek.
Streptococcus suis Meningitis: A Systematic Review and Meta-analysis.
PLOS Negl Trop Dis 2015, 9(10):1-10
9. Jafry KT, Ali S, Rasool A, Raza A, Gill Z. Zoonoses. Int. J.Agric. Biol.
2009,11:217-220
10. Gottschalk M, Fittipaldi N, Segura M. Streptococcus suis Meningitis. In Christodoulides M, editor. Meningitis: Cellular and Molecular Basis.
C.A.B. International 2013; p.184-198
11. Yu H, Jing H, Chen Z, Zheng H, Zhu X, Wang, et al. Human Streptococcus suis outbreak, Sichuan, China. Emerg Infect Dis 2006 ,12:914-920
12. van de Beek D, Brouwer M, Hasbun R, Koedel U, Whitney C, Wijdicks E. Community-acquired bacterial meningitis. Nature Review. Disease Primers. 2016, 2; 1-20
13. Tan YC, Gill AK, Kim KS. Treatment Strategies for central nervous system infections: an update. Expert Opin. Pharmacother. 2014, 16(1);1- 17
14. Papatsiros VG, Vourvidis D, Tzitzis AA, Meichannetsidis PS, Stougiou D, Mintza D, et al. Streptococcus suis: an important zoonotic pathogen for human- prevention aspects.Veterinary World. 2011, 4(5):
216-221
RABIES: UPDATE IN PREVENTION STRATEGY Candida Isabel Lopes Sam
Neurology Department, Tjark Corneille Hillers Hospital-Maumere School of Medicine, Nusa Cendana University-Kupang
Abstract
Rabies is a vaccine-preventable viral zoonotic disease which occurs in more than 150 countries and territories. Dogs are the main source of human rabies deaths, contributing up to 99% of all rabies transmissions to humans.
Infection causes ten thousands deaths every year, largely in Asia and Africa. Forty percent of people bitten by suspect rabid animals are children under 15 years of age. Rabies prevention involves two main, non-exclusive strategies: (i) dog vaccination to interrupt virus transmission to humans; and (ii) human vaccination i.e. post-exposure prophylaxis (PEP) and pre-exposure prophylaxis (PrEP).
PEP is administered promptly following exposure to rabies, and consists of timely, rigorous wound care, administration of rabies immunoglobulin (RIG) in severe exposures, and a series of intradermal (ID) or intramuscular (IM) rabies vaccines. Long, complicated PEP regimens and the high cost, low availability, uncertain quality and short shelf life of RIG are barriers to PEP implementation. PrEP is indicated for individuals who face occupational and/or travel-related exposure to rabies virus in specific settings or over an extended period. PrEP consists of a series of rabies vaccines, followed by booster vaccination in case of exposure.
The new WHO recommendations for rabies immunization was announced on the early 2018. These updated recommendations are based on new evidence and directed by public health needs that are cost-, dose- and time-sparing, while assuring safety and clinical effectiveness. In addition, new guidance on prudent use of rabies immunoglobulin (RIG) is provided. The following review article summarized the main point of the updated WHO position on rabies prevention as endorsed by the Strategic Advisory Group of Experts on immunization (SAGE) at its meeting in October 2017.
Keywords: Rabies, Prevention, Prophylaxis, Vaccine, WHO
1. Pendahuluan
Rabies disebut juga penyakit anjing gila adalah penyakit zoonosis yang disebabkan oleh virus rabies dari genus Lyssavirus dan termasuk dalam family Rhabdoviridae; merupakan penyakit infeksi akut pada susunan saraf pusat, yang hampir selalu berakibat fatal setelah timbulnya gejala klinis.1,2 Penyebaran virus rabies pada manusia dapat terjadi melalui goresan atau gigitan hewan
penular rabies (HPR) yang merusak kulit, atau melalui kontak langsung dengan permukaan mukosa seseorang, seperti hidung, mata atau mulut. Pernah dilaporkan adanya transmisi virus rabies setelah transplantasi jaringan atau organ dari donor yang meninggal dengan rabies yang tidak terdiagnosis.2,3
Rabies terdapat pada semua benua kecuali Antartika, dan lebih dari 95% kematian manusia akibat rabies terjadi di Asia dan Afrika. Meskipun Vaksin Anti Rabies (VAR) dan Serum Anti Rabies (Rabies Imunoglobulin) yang efektif tersedia di berbagai negara tetapi sering kali tidak dapat diakses oleh mereka yang membutuhkan karena pada umumnya rabies menginfeksi masyarakat dengan sosial ekonomi rendah yang tinggal di daerah terpencil.2,4
World Health Organization (WHO) melaporkan rata-rata biaya VAR untuk Post Exposure Prophylaksis (PEP) sebesar 40 US$ di Afrika dan 49 US$ di Asia. Keadaan ini jelas akan menjadi beban keuangan pada keluarga miskin yang terkena dampak dengan pendapatan harian rata-rata hanya 1-2 US$ per orang.
Setiap tahun, lebih dari 15 juta orang diseluruh dunia mendapatkan VAR untuk mencegah ratusan ribu kematian akibat rabies.4
2. Epidemiologi
Lebih dari 150 negara di dunia telah terjangkit rabies. Australia, Selandia Baru, Jepang, Papua Nugini dan Negara Kepulauan Pasifik saat ini bebas rabies. Namun status bebas rabies pada suatu negara atau daerah dapat berubah kapan saja. Misalnya, pada tahun 2008 di Propinsi Bali, dilaporkan adanya kasus rabies pada binatang kemudian menyebar ke manusia.
Sebelumnya Bali bebas rabies, meskipun di daerah lain di Indonesia masih terdapat kasus rabies.3 Selama periode 2012-2016 dilaporkan kasus gigitan HPR di Indonesia sebanyak 373.000 kejadian dan sebanyak 288.417 (77,3%) mendapatkan PEP dengan suntikan VAR. Sebanyak 555 kasus dilaporkan meninggal dengan gejala-gejala rabies atau 112 kematian pertahun.5
Setiap tahun lebih dari 59.000 orang meninggal akibat rabies dan lebih dari 15 juta orang di seluruh dunia mendapatkan suntikan VAR untuk mencegah tertular penyakit ini. Sembilan puluh sembilan persen transmisi rabies ke manusia melalui gigitan anjing rabies dan sekitar 30 - 60% dari korban adalah anak-anak di bawah usia 15 tahun. Dengan demikian salah satu cara untuk eliminasi rabies dilakukan melalui vaksinasi anjing dan mencegah gigitan anjing atau HPR lainnya.2,6
3. Manifestasi Klinis
Rabies hampir selalu berakibat fatal. Masa inkubasi rabies sekitar 3 - 8 minggu, tetapi dapat juga berkisar 1 minggu sampai beberapa tahun. Perbedaan masa inkubasi ini dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu jenis atau strain virus rabies, jumlah virus yang masuk, kedalaman luka gigitan, banyaknya persarafan
di sekitar luka, imunitas penderita dan lokasi luka gigitan; semakin dekat luka gigitan ke sistem saraf pusat, maka gejala klinis akan lebih cepat muncul. Oleh karena itu luka gigitan di atas daerah bahu (leher, muka dan kepala), pada jari tangan atau jari kaki, area genitalia dan luka yang lebar, dalam atau multiple merupakan luka dengan risiko tinggi. Luka risiko rendah adalah jika terjadi jilatan pada luka terbuka atau gigitan yang menimbulkan luka lecet di area badan, tangan dan kaki.2-4
Manifestasi klinis penyakit rabies terdiri dari beberapa fase yaitu fase prodromal, sensoris, eksitasi dan paralisis. 2,7,8
Fase prodromal: pada fase ini muncul gejala berupa demam, malaise, mual, nafsu makan menurun, sakit kepala dan rasa nyeri di tenggorokan selama beberapa hari.
Fase sensoris: penderita merasa nyeri, rasa panas disertai kesemutan pada bekas luka, kemudian disusul dengan gejala cemas, dan reaksi yang berlebihan terhadap rangsang sensorik
Fase eksitasi: peningkatan tonus otot dan peningkatan aktivitas simpatis berupa hiperhidrosis, hipersalivasi, hiperlakrimasi dan pupil dilatasi. Bersamaan dengan fase eksitasi ini penyakit mencapai puncaknya, yang sangat khas pada stadium ini adalah munculnya berbagai fobia seperti hidrofobia, fotofobia dan aerofobia.
Hidrofobia merupakan gejala khas penyakit rabies karena tidak ditemukan pada penyakit encephalitis lainnya. Pada fase ini dapat terjadi apnoe, sianosis, kejang dan takikardi. Gejala eksitasi tetap berlangsung sampai penderita meninggal.
Fase paralitik: disebut sebagai rabies paralitik, bentuk ini ditandai dengan paralisis otot. Terjadi secara bertahap dimulai dari bagian bekas luka gigitan atau cakaran. Penurunan kesadaran terjadi secara perlahan dan akhirnya mati karena paralitik otot pernapasan dan jantung.
4. Pencegahan
Rabies adalah penyakit yang mematikan, tetapi bisa dicegah. WHO terus mempromosikan pencegahan rabies pada manusia melalui upaya eliminasi rabies pada anjing dan pencegahan gigitan anjing. Untuk itu diperlukan strategi pendekatan One Health, yaitu kerja sama lintas sektor khususnya antara kesehatan masyarakat dan kesehatan hewan.9,10
Aliansi Global telah sepakat untuk mengupayakan agar tidak terjadi kematian pada manusia akibat rabies di tahun 2030, berfokus pada peningkatan akses PEP bagi korban gigitan, memberikan edukasi tentang pencegahan gigitan HPR, dan memperluas cakupan vaksinasi anjing untuk mengurangi risiko paparan pada manusia.2
4.1. Eliminasi rabies pada anjing
