PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAERAH OPERASI

K U R A E S I N S K E P , N E R S R S J P D H K , 1 8 – 2 4 M E I 2 0 1 4

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI DAERAH OPERASI

Tujuan



Dapat mengetahui kriteria infeksi daerah

operasi dan dapat melaksanakan tatalaksana

pencegahan dan pengendaliannya.

Pokok Bahasan

 Pendahuluan

 Kriteria Infeksi Daerah Operasi

 Stratifikasi Risiko

 Pencegahan dan pengendalian infeksi

 Kesimpulan

Pendahuluan

 Tahun 2010 diperkirakan 16 juta dilakukan operasi di acute care US ,sebuah study menemukan bahwa 31% terjadi SSI dari keseluruhan HAIs.

 NHSN ( National Healthcare Safety Network)

tahun 2006 – 2008, dari 849.659 prosedur operasi kejadian infeksi 16.147 ( 1.9%)

CDC,Prosedur Associated Module SSI, January 2014

Pendahuluan

Menurut NHS (National Health

Scotland,Canadian Infection Control Surveilans) angka SSI untuk operasi CABG 8 % ,untuk

operasi katup ( CARD) 4 %

Lama perawatan meningkat,60% stay in ICU

 Biaya meningkat 30 %

CDC /NHSN Surveillance definition, January 2014

DATA INFEKSI DAERAH OPERASI RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

HARAPAN KITA

PERIODE TAHUN 2001 S/D TAHUN 2013

Pengertian

• Surgical Site Infection (SSI) merupakan infeksi yang terjadi pada tempat atau daerah insisi akibat suatu tindakan pembedahan yang di dapatkan dalam 30 – 90 hari setelah operasi, pada luka terbuka dan

tertutup, Infeksi dapat terjadi di jaringan insisional superficial, insisional dalam dan insisional rongga

CDC/NHSN Protocol Clasifications, July 2013

Surgical Site Infection

Criteria

Superficial incisional SSI

 Infeksi yang terjadi 30 hari setelah prosedur operasi ( dimana hari prosedur dianggap hari ke 1) dan

melibatkan hanya kulit dan subkutan dan

 Terdapat paling sedikit 1 keadaan berikut : Keluar cairan purulen dari luka insisi

Insisi dalam secara spontan mengalami dehisens atau sengaja dibuka oleh ahli bedah dengan cultur positif atau tanpa cultur Dan

 Pasien mempunyai paling sedikit satu dari tanda dan gejala:

demam (>38ºc), tanda infeksi lokal ( sakit, merah dan lunak), Hasil kultur negative tidak termasuk kriteria.

 Dokter menyatakan infeksi

Deep Incisional

Infeksi yang terjadi 30 atau 90 hari setelah prosedur operasi Dan

 termasuk insisi jaringan lunak ( lapisan otot dan fascia)

 Terdapat paling sedikit 1 keadaan berikut : Keluar cairan purulen dari luka insisi

Insisi dalam secara spontan mengalami dehisens atau sengaja dibuka oleh ahli bedah dengan cultur positif atau tanpa cultur Dan

 Pasien mempunyai paling sedikit satu dari tanda dan gejala:

demam (> 38ºc), tanda infeksi lokal ( sakit, merah dan lunak), Hasil kultur negative tidak termasuk kriteria.

 Bukti abses atau infeksi lain selama prosedur atau dengan histopatologi maupun pencitraan

CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection and Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care Setting, Januari 2014

Organ/ Space SSI

 Infeksi yang terjadi 30 atau 90 hari setelah prosedur operasi

Dan

 Infeksi yang melibatkan setiap bagian dari tubuh termasuk insisi kulit, fasia, atau lapisan otot yang dibuka atau di manipulasi selama prosedur.

 Adanya organisme yang diperoleh dari cairan atau jaringan

 Bukti abses atau infeksi lain selama prosedur atau dengan histopatologi maupun pencitraan

CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection and Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care Setting, Januari 2014

STRATIFIKASI RISIKO

14

Stratifikasi Berdasarkan Indeks Risiko Menurut National Nosocomial Infection Surveilance ( NNIS )

Berdasarkan :

 Klasifikasi jenis operasi (kategori operasi)

 Bersih

 Bersih tercemar

 Tercemar

 Kotor}

 Klasifikasi kondisi pasien

 ASA : 1

 ASA : 2

 ASA : 3

 ASA : 4

 ASA : 5

 Durasi operasi

 Sesuai dgn waktu yg ditentukan nilai } 0

 Lebih dari waktu yg ditentukan nilai } 1

1

0

1

0

Kategori Operasi

1. Operasi Bersih :

Operasi dilakukan pada daerah/ kulit yang pada kondisi pra bedah tidak terdapat peradangan dan tidak membuka traktus respiratorius, traktus

gastrointestinal, orofaring, traktus urinarius atau traktus biller

Operasi berencana dengan penutupan kulit primer, dengan atau tanpa pemakaian drain tertutup

Kategori operasi (lanjt)

2. Operasi Bersih Tercemar :

Operasi membuka traktus digestivus, traktus biller, traktus urinarius, traktus respiratorius sampai

dengan orofaring, atau traktus reproduksi kecuali ovarium

Operasi tanpa pencemaran nyata (gross spillage), contohnya operasi pada traktus billier, apendiks, vagina atau orofaring.

Kategori operasi (lanjt)

3. Operasi Tercemar :

Operasi yang dilakukan pada kulit yang terbuka, tetapi masih dalam waktu emas (Golden periode )

Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, CDC

Kategori operasi (lanjt)

4. Operasi Kotor atau dengan Infeksi :

Perforasi traktus digestivus, traktus

urogenitalis atau traktus respiratorius yang terinfeksi

Melewati daerah purulen (Inflamasi Bakterial) Luka terbuka lebih dari 6 jam setelah kejadian , terdapat jaringan luas atau kotor

Dokter yang melakukan operasi menyatakan sebagai luka operasi kotor/ terinfeksi

Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, CDC

19

Kondisi Pasien Berdasarkan American Society of Anesthesiologists (ASA Score)

ASA 1 : Pasien sehat

ASA 2 : Pasien dg gangguan sistemik ringan – sedang

ASA 3 : Pasien dg gangguan sistemik berat

ASA 4 : Pasien dg gangguan sistemik berat yg mengancam kehidupan

ASA 5 : Pasien tdk diharapkan hidup walaupun dioperasi atau tidak.

3.T .Time ( T Point )

Jenis operasi T Point ( Hours )

Coronary artery bypass graft 5

Bile duct, liver or pancreatic surgery 4

Craniotomy 4

Head and neck surgery 4

Colonic surgery 3

Joint prosthesis surgery 3

Vascular surgery 3

Abdominal or vaginal hysterectomy 2

Ventricular shunt 2 2

Herniorrhaphy 2

Appendectomy 1 1

Limb amputation 1

SC 1

PENCEGAHAN SSI

Faktor – faktor yang berperan dalam menimbulkan gangguan

penyembuhan luka

Faktor Internal

• Usia

• Tipe tubuh

• Penyakit kronis

• Imunosupresi dan terapi radiasi

• Status gizi

• Nilai laboratorium (fungsi hati, ginjal dan tiroid)

• Kepatuhan pasien

• Penurunan supply darah

(penyakit kardiovaskular dan iskemik)

• Kandungan zat-zat seperti alkohol dan nikotin

• Stress psikologis dan kurang tidur

Faktor Eksternal

Recommendations in prevention SSI

 Preoperative Phase

 Intraoperative Phase

 Postoperative Phase

Pencegahan IDO Pre Operasi

 Jika ditemukan ada tanda-tanda infeksi, sembuhkan terlebih dahulu infeksinya

 Sarankan pasien untuk berhenti merokok 30 hari sebelum operasi elektif.

 Masa rawat inap sesingkat mungkin dan cukup waktu untuk persiapan operasi yang memadai

• Tidak direkomendasi mengenai penghentian dan pengurangan steroid sistemik sebelum operasi.

• Tidak direkomendasikan pakai mupirocin melalui hidung untuk mencegah IDO

• Tidak ada rekomendasi untuk mengusahakan oksigenisasi pada luka untuk mencegah IDO

 Preoperative showering

 Hair removal

Preoperative showering

 Preoperative showering or have a bath (or help patients to shower, bath or bed bath) using soap, either the day before, or on the day of, surgery.

 Recommendation antiseptic chlorhexidine 4%

Hair Removal

 Do not use hair removal routinely to reduce the risk of SSI

 If hair has to be removed, use electric clippers with single-use head on the day of surgery. Do not use razors for hair removal.

 There is evidence that shaving using razors increases the risk of SSI

Method Infection Rate

Razor 1.3%

Clipper 0.4%

Ko, Lazenby, 1991

Metode pencukuran rambut dan

resiko infeksi

Clinical Study

 Studies done by Seropian & Reynolds

 Time of shaving vs Infection rate

 The longer the time between the shave & the operation, the greater the infection rate

Seropian & Reynolds: “Wound infection after preoperative depilatory

vs razor preparation,” American Journal of Surgery 121 (March 1971) 251-254

Operating Theatre

 Use standardized sterile instrument

 Ventilation in operating theatre:

 Positive air pressure

 Circulating air 15x/ 1 hour

 Temperature 19-24 °C

 Air humidity 40-60%

 Room surface desinfected periodically with desinfectan

operating theatre

 Tidak banyak petugas dalam ruang operasi dan batasi/minimalkan keluar masuk petugas

Pencegahan IDO Intra OPERASI

 Petugas kamar bedah :

• Petugas yang sakit dilarang masuk kamar bedah

• Tidak memakai kutek,berkuku panjang,memakai perhiasan di tangan ( cincin,gelang,jam tangan )

• Bekerja dengan tehnik aseptik

• Lakukan kebersihan tangan bedah sebelum menggunakan sarung tangan

• Gunakan baju dan sandal khusus kamar bedah

• Gunakan APD sebelum masuk kamar bedah

Baju Bedah dan Drepes

3. Gunakan baju bedah dan Drepes yang kedap air.Segera ganti baju atau Drepes yang

terkontaminasi atau tembus darah atau cairan infeksius.

4. Gantilah gaun apabila tampak kotor,

terkontaminasi dengan percikan cairan tubuh pasien.

5. Jangan menggunakan baju operasi di luar kamar bedah

Sterilisasi alat bedah

1. Sterilkan semua alat bedah sesuai pedoman yang direkomendasikan

2. Jangan lakukan sterilisasi cepat untuk kenyamanan atau menghemat waktu. Sterilisasi cepat hanya untuk

perawatan pasien yang diperlukan segera

Antiseptic skin preparation

 Prepare the skin before incision using antiseptic:

povidone-iodine or clorhexidine

 If diathermy is to be used, ensure that antiseptic skin preparation are dried by evaporation and pooling of alcohol-based preparations is avoided

Alcohol Traditional Iodine / Iodophors

CHG

Rapidity of action Most rapid Intermediate Intermediate Gram +ve Bacteria Excellent Excellent Excellent

Gram –ve Bacteria Excellent Good Good

Mycobacterium TB Good Good Poor

Fungi Good Good Fair

Virus Good Good Good

Residual activity None Minimal^* Excellent^**

Karakteristik 3 jenis cairan antiseptik untuk kulit pasien pra operasi

• * if not washed away

• ** In repeat applications

Source: Guideline for Prevention of SSI (1999)

Himpunan Perawat Pencegah dan Pengendali Infeksi Indonesia (HIPPII)- Pusat

37

Maintaining patient homeostasis

 Maintain optimal oxygenation

 give patients sufficient oxygen, ensure that haemoglobin saturation more than 95%

 Maintain patient temperature

 Maintain core temperature more than 37⁰C

 Maintain adequate perfusion

 Do not give insulin routinely to patients who do not have diabetes

 Maintain glucose level below 200mg/dL in diabetic patient

Wound dressings

 Cover surgical incisions with an appropriate interactive dressing at the end of the operation

 Use the dressings for 48 hours unless otherwise clinically indicated

Postoperative cleansing

 Use sterile saline for wound cleansing up to 48 hours after surgery

 Advise patients that they may shower safely 48 hours after surgery

 No evidence of difference between showering or not showering to prevent SSI

Antibiotik Propilaktik

 Pastikan pemberian antibiotika propilaksis dalam 60 menit sebelum operasi

 Propilaksis dalam 24 jam setelah tindakan, khusus jantung dalam 48 jam

 Pastikan antibiotika propilaksis diberikan sesuai pedoman antibiotika lokal, sesuai kategori operasi spesifik.

Pendidikan & pelatihan

• Membrikan pendidikan & pelatihan kepada petugas RS

• Memberikan Motivasi kepada petugas

43

Surveilans

Populasi berisiko SSI → semua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan

Numerator → jumlah kasus terjadi SSI

Denominator → jumlah pasien yang dilakukan

operasi (Stratifikasi berdasarkan Indeks Risiko)

Angka infeksi : Jumlah kasus infeksi x 100 = ⁰/₀ Jumlah kasus operasi

(berdasarkan Indeks Risiko)

KESIMPULAN

SSI adalah masalah yang sangat komplek di pelayanan kesehatan samapi dengan saat ini baik di indonesia maupun di dunia

Bencegahan dan pengendalian SSI dengan menjalankan bundles sesuai dengan

standar

Pendidikan dan pelatihan terhadap petugas

References

 Surgical Site Infection; Prevention and Treatment.

National Institute for Health and Clinical Excellence. October 2008

 Surgical Site Infection Event. Centers for Disease Control and Prevention. January 2012

 CDC Procedure Associated Module SSI, January 2014

 CDC /NHSN Surveillance definition, January 2014