DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA (ESELON II.a)
A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : …...
NIP : …...
Tempat Lahir : …...
Tanggal Lahir : …...
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Agama : Islam Kristen Katolik
Hindu Budha
Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Janda/Duda
Bahasa Asing yang : Inggris Jerman Jepang dikuasai Perancis Lainnya …...
Alamat Rumah : …... …... …...
Telepon Rumah : …...
No. HP : …...
B. DATA KELUARGA
Istri/Suami
Nama Lengkap : …...
Tempat/Tanggal Lahir : …...
Pekerjaan : …...
Anak
NO. NAMA TGL. LAHIR L/P STATUS ANAK
1
2
3
C. DATA / RIWAYAT PEKERJAAN
(diurutkan dari yang terakhir)
NO. NAMA JABATAN DAN UNIT KERJA JABATANTMT NOMOR SK
1
2
3
4
D. DATA / RIWAYAT PENDIDIKAN
(diurutkan dari yang terakhir setelah SMA)
NO. JENJANG JURUSAN PERGURUANNAMA
1
2
3
E. DATA / RIWAYAT PELATIHAN
(diurutkan dari yang terakhir)
Pendidikan dan Pelatihan Struktural (PIM)
NO. Judul Pelatihan Tahun Penyelenggara
1
2
3
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional
Pendidikan dan Pelatihan Teknis (dalam dan luar negeri)
NO. Judul Pelatihan Tahun Penyelenggara
1
2
3
Simposium/Seminar (dalam dan luar negeri)
NO. Judul Pelatihan Tahun Penyelenggara
1
2
3
F. DATA PENUGASAN KE LUAR NEGERI
(diurutkan dari yang terakhir)
Expert Mission
NO. Judul Kegiatan Tahun Pemberi Tugas
1
2
Penugasan Lain
NO. Kegiatan Tahun Penyelenggara
1
2
G. PENGHARGAAN
NO. Judul Penghargaan Tahun Pemberi Penghargaan
1
2
G. CAPAIAN PRESTASI
Tingkat Uraian Prestasi Tahun
Instansi
Nasional
Regional/Internasional
