Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341
Nama Perusahaan : …..……….………….……….
Alamat : ……..……….……….
SURVEI HARGA/TARIF LANGGANAN AIR, TELEPON & LISTRIK
Bulan :
______________
JENIS LANGGANAN TIPE SATUAN TARIF
(Rp) KETERANGAN
01. AIR MINUM/PDAM RUMAHTANGGA PER BULAN
02. LISTRIK RUMAHTANGGA PER BULAN
03. TELEPON RUMAHTANGGA PER BULAN
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/
Tanda tangan/Cap Perusahaan