SURAT PERNYATAAN DAN KUASA
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama (Pembayar Manfaat) : ………. Tempat dan Tanggal Lahir : ………. No. Hp : ……….
2. Nama (Pemakai Manfaat) : ………. Tempat dan Tanggal Lahir : ………. No. Hp : ………. No. Member : ……….
Memberikan Kuasa kepada :
Nama : ………. Tempat dan Tanggal Lahir : ………. No. Hp : ………. Keterangan (Alasan) : ………. ………. Untuk menerima pembayaran Manfaat Asuransi sebagaimana tersebut diatas. Mohon Manfaat
Asuransi tersebut dapat dibayarkan melalui :
No. Rekening : ………. Atas Nama : ………. Nama Bank : ………. Cabang : ……….
Dengan dibayarkannya Manfaat Member oleh PT. KLPI kepada Ahli Waris yang sebagaimana
dimaksud diatas. Maka Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa membebaskan PT.KLPI (termasuk
Pemegang Saham, Direksi, Komisaris, Member dan Karyawan) dari setiap dan segala tuntutan,
ancaman, laporan dan gugatan dari Pemberi Kuasa, Ahli Waris, maupun dari pihak manapun dalam
bentuk apapun yang mungkin timbul baik pada saat ini maupun dikemudian hari sehubungan
dengan pembayaran Manfaat tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagai syarat Proses Klaim
Manfaat Produk Jaminan Tabungan (PJT).
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
1. ………
Materai 6000
2. ………. ………
NB : Wajib melampirkan Data-data Legalitas yang diakui oleh Lembaga Hukum di Indonesia, seperti :
1. Identitas yang Valid dan Sah
