Data Diri
Nama :
Tempat
Lahir :
Tanggal Lahir
:
(Foto 4x6)
Alamat Asal :
Jenis Kelamin :
Nomor Hp : IP 2 Semester
Terakhir
:
Semester IP
(4) (3)
Riwayat
Pendidikan
Jenjang Institusi GPA/NEM Keterangan
SD SMP SMA
Data Keluarga
Nama Ayah :
Alamat Ayah :
No Telp/Hp Ayah :
Pekerjaan Ayah :
Penghasilan Ayah :
Nama Ibu :
Alamat Ibu :
No Telp/Hp Ibu :
Pekerjaan Ibu :
Penghasilan Ibu :
Tanggungan Orang
Tua
Nama Saudara Status Saudara Pekerjaan Keterangan
Riwayat Organisasi
1
Kontribusi Terbesar
-2
Kontribusi Terbesar
3
Kontribusi Terbesar
4
Kontribusi Terbesar
5
Kontribusi Terbesar
No Nama Organisasi OrganisasiTingkat Jabatan Terakhir JabatanMasa
Riwayat Pelatihan
No Nama Penyelenggara Waktu Pelaksanaan Bidang Pelatihan
1
Nilai Manfaat : 2
Nilai Manfaat : 3
Nilai Manfaat : 4
Nilai Manfaat : 5
No Nama Kegiatan
Waktu Kegiatan Tingkat
Kegiatan Jabatan Kegiatan 1
Kontribusi Terbesar : 2
Kontribusi Terbesar : 3
Kontribusi Terbesar : 4
Kontribusi Terbesar : 5
Kontribusi Terbesar :
Riwayat
Kepanitiaan
Essay
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya masukkan di atas adalah benar dan akurat dan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas data maupun materi lainnya yang
tercantum di formulir pendaftaran ini.
(Tanda Tangan)
