PERMOHONAN UNTUK MENGGUNAKAN DEWAN ASRAMA
JURURAWAT
HOSPITAL BENTONG
Sila tanda (√ ) pada kotak berkenaanDewan Asrama Jururawat adalah diperlukan untuk Urusan Rasmi pada: NamaPemohon: _______________________________ Jawatan :
_________________________
TarikhGuna : hingga
Masa Guna : hingga
Tujuan :
Bilangan Ahli :
Penganjur:
1. Jenis
Latihan/Kursus/Taklimat/CNE/CME:-1.1 Dalaman 1.2 Luaran
1.3 Lawatan 1.4 Lain-lain
:-Peralatan Asrama:
*Jika dewan digunakan di luar waktu pejabat, sila ambil kunci daripada Penyelia Asrama.
Kunci telah diambil oleh:
Nama :_____________________ Jawatan :_____________________
Tandatangan:_____________________ PERAKUAN PEMOHON
1. Saya ____________________________________________ berjanji akan mematuhi syarat-syarat penggunaan dewan Asrama dan menjaga peralatan Asrama sebaik mungkin. Saya juga akan bertanggungjawab sepenuhnya terhadap peralatan yang digunakan jika rosak/hilang sekiranya permohonan ini diluluskan.
BI
L. JENIS PERALATAN KUANTITISEDIADA DIGUNAKANKUANTITI 01
. Kerusi Plastik (PVC) 63
02
. Kerusi Pelawat (Banquet) 70 (20 Biru) 03
. Kerusi (kayu) 48
04
. Meja Lipat (Oblong) panjang 8 05
. Meja Lipat (Banquet) pendek 5 06
. Meja Makan (kayu) 12
14
. Lain-lain Peralatan:1)PA System 2)LCD Projektor 3)Skrin Projektor 4)Rostrum
5)Microfon
___________________________
( ) Tandatangan pemohon dan cop Tarikh :___________________
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT(ASRAMA)
Permohonan diterima pada ___________________ dan telah disemak. * Ada / Tiada kekosongan pada tarikh tersebut.
* Permohonan Diluluskan / Ditolak
___________________________
( )
Penyelia Asrama Jururrawat Hospital Bentong Tarikh:_____________
*Saksi
Disahkan Oleh:
___________________________
