BAB 2
PENGELOLAAN KASUS
2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Gangguan Tidur
2.1.1 Pengertian Tidur
Tidur merupakan kebutuhan dasar manusia yang merupakan mekanisme untuk memulihkan tubuh dan fungsinya, memelihara energi dan kesehatan, memelihara manfaat untuk memperbaharui & memulihkan tubuh baik secara fisik maupun emosional serta diperlukan untuk bertahan hidup, dan merupakan keadaan rileks tanpa adanya tekanan emosional, bukan hanya dalam keadaan tidak beraktivitas saja akan tetapi membutuhkan ketenangan. Tidur adalah suatu keadaan relatif tanpa sadar yang penuh ketenangan tanpa kegiatan yang merupakan urutan siklus yang berulang-ulang dan masing-masing menyatakan fase kegiatan otak dan badaniah yang berbeda (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Tidur suatu keadaan yang berulang-ulang, perubahan status kesadaran yang terjadi selama periode tertentu. Jika orang memperoleh tidur yang cukup, mereka merasa tenaganya telah pulih. Beberapa ahli tidur yakin bahwa perasaan tenaga yang pulih ini menunjukkan tidur memberikan waktu untuk perbaikan dan penyembuhan sistem tubuh untuk periode keterjagaan yang berikutnya (Potter & Perry, 2005).
2.1.2 Fisiologi Tidur
sistem pengaktivasi retikularis yang merupakan sistem yang mengatur seluruh tingkatan kegiatan susunan saraf pusat termasuk pengaturan kewaspadaan dan tidur. Pusat pengaturan kewaspadaan dan tidur terletak dalam mesensefalon dan bagian atas pons (Potter & Perry, 2005).
Selain itu, Reticular Activating System (RAS) dapat memberi rangsangan visual, pendengaran, nyeri dan perabaan juga dapat menerima stimulasi dari korteks serebri termasuk rangsangan emosi dan proses pikir. Dalam keadaan sadar, neuron dalam RAS akan melepaskan katekolamin seperti norepineprin. Demikian juga pada saat tidur, disebabkan adanya pelepasan serum serotonin dari sel khusus yang berada di pons dan batang otak tengah, yaitu Bulbar Synchronizing Regional (BSR), sedangkan bangun tergantung dari keseimbangan
impuls yang diterima di pusat otak dan system limbik. Dengan demikian, system pada batang otak yang mengatur siklus atau perubahan dalam tidur adalah RAS dan BSR (Potter & Perry, 2005).
2.1.3 Pengaturan Tidur
Tidur merupakan aktivitas yang melibatkan susunan saraf pusat, saraf perifer, endokrin kardiovaskuler, respirasi dan musculoskeletal. Tiap kejadian tersebut dapat diidentifikasi atau direkam dengan electroencephalogram (EEG) untuk aktivitas listrik otak, pengukuran tonus otot dengan menggunakan ecelctromiogram (EMG) dan electroculogram (EOG) untuk mengukur pergerakan
mata (Tarwoto & Wartonah, 2006).
atas diyakini mempunyai sel-sel khusus dalam mempertahankan kewaspadaan dan kesadaran. RAS memberikan stimulus visual, audiotori, nyeri, dan sensori raba.Juga menerima stimulus dari konrteks serebri (emosi, proses pikir) (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Pada keadaan sadar mengakibatkan neuron-neuron dalam RAS melepaskan katekolamin, misalnya norepineprine. Saat tidur mungkin disebabkan oleh pelepasan serum serotonin dari sel-sel spesifik di pons dan batang otak tengah yaitu bulbur synchronizing regional (BSR). Bangun dan tidurnya seseorang tergantung dari keseimbangan impuls yang diterima dari pusat otak, reseptor sensori perifer misalnya bunyi, stimulus cahaya, dan sistem limbiks seperti emosi (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Seseorang yang mencoba untuk tidur, mereka menutup matanya dan berusaha dalam posisi rileks. Jika ruangan gelap dan tenang aktivitas RAS menurun, pada saat itu BSR mengeluarkan serum serotonin (Tarwoto & Wartonah, 2006).
2.1.4 Tahapan Tidur
EEG, EMG, dan EOG dapat mengidentifikasi perbedaan signal pada level otak, otot, dan aktivitas mata. Normalnya tidur dibagi menjadi dua yaitu nonrapid eye movement (NREM) dan rapid eye movement (REM). Selama masa NREM
Tahapan tidur menurut Potter dan Perry (2005), yaitu : 1. Tahapan tidur NREM
a. NREM tahap I a) Tingkat transisi b) Merespons cahaya
c) Berlangsung beberapa menit
d) Mudah terbangun dengan rangsangan
e) Aktivitas fisik, tanda vital, dan metabolisme menurun f) Bila terbangun terasa sedang bermimpi
b. NREM tahap II
a) Periode suara tidur b) Mulai relaksasi otot c) Berlangsung 10-20 menit
d) Fungsi tubuh berlangsung lambat e) Dapat dibangunkan dengan mudah c. NREM tahap III
a) Awal tahap dari keadaan tidur nyenyak b) Sulit dibangunkan
c) Relaksasi otot menyeluruh d) Tekanan darah menurun e) Berlangsung 15-30 menit d. NREM tahap IV
a) Tidur nyenyak
c) Untuk restorasi dan istirahat, tonus otot menurun d) Sekresi lambung menurun
e) Gerak bola mata cepat 2. Tahapan tidur REM
a. Lebih sulit dibangunkan dibandingkan dengan tidur NREM
b. Jika individu terbangun pada tidur REM, maka biasanya terjadi mimpi c. Tidur REM penting untuk keseimbangan mental, emosi juga berperan
dalam belajar, memori, dan adaptasi 3. Karateristik tidur REM
a. Mata : cepat tertutup dan terbuka
b. Otot-otot : kejang otot kecil, otot besar imobilisasi c. Pernapasan : tidak teratur, kadang dengan apnea d. Nadi : cepat dan reguler
e. Tekanan darah : meningkat atau fluktuasi f. Sekresi gaster : meningkat
g. Metabolisme : meningkat, temperature tubuh naik h. Gelombang otak : EEG aktif
i. Siklus tidur : sulit dibangunkan
2.1.5 Siklus Tidur
Ketika seseorang tertidur, biasanya melewati 4 sampai 6 siklus tidur penuh, tiap siklus tidur terdiri 4 tahap dari tidur NREM dan satu periode dari tidur REM. Pola siklus biasanya berkembang dari tahap 1 menuju ke tahap 4 NREM, diikuti kebalikan tahap 4 ke 3, lalu ke 2, diakhiri dengan periode dari tidur REM. Seseorang biasanya mencapai tidur REM sekitar 90 menit ke siklus tidur (Potter & Perry, 2005).
Dengan tiap-tiap siklus yang berhasil, tahap 3 dan 4 memendek dan memperpanjang periode REM. Tidur REM dapat berakhir sampai 60 menit selama akhir siklus tidur. Tidak semua orang mengalami kemajuan yang konsisten menuju ke tahap tidur yang biasa. Sebagai cotoh, orang yang tidur dapat berfluktuasi untuk interval pendek antara NREM tingkat 2,3, dan 4 sebelum masuk tahap REM. Jumlah waktu yang digunakan tiap tahap bervariasi. Perubahan tahap ke tahap cendrung menemani pergerakan tubuh dan perpindahan untuk tidur yang dangkal cenderung terjadi tiba-tiba, dengan perpindahan untuk tidur nyenyak cendrung bertahap (Closs, 1988 dalam Potter & Perry, 2005).
2.1.6 Fungsi Tidur
Kegunaan tidur masih tetap belum jelas tidur dipercaya mengkontribusi pemulihan fisiologis dan psikologis. Tidur diperlukan untuk memperbaiki proses biologis secara rutin. Selama tidur gelombang rendah yang dalam (NREM tahap 4), tubuh melepaskan hormon pertumbuhan manusia untuk memperbaiki dan memperbaharui sel epitel dan khusus seperti sel otak (Potter & Perry, 2005).
dapat membantu penyimpanan memori dan pembelajaran. Secara umum, ada dua efek fisiologis dari tidur yaitu efek pada sistem saraf yang dapat memulihkan kepekaan dan keseimbangan diantara berbagai susunan saraf dan efek pada struktur tubuh dengan memulihkan kesegaran dan fungsi organ tubuh (Hidayat, 2006).
2.1.7 Kebutuhan dan Pola Tidur Normal
Durasi dan kualitas tidur beragam diantara orang-orang dari semua kelompok usia. Seseorang mungkin merasa cukup beristirahat dengan 4 jam tidur, sementara yang lain membutuhkan 10 jam.
Kebutuhan dan pola tidur Normal menurut Tarwoto dan Wartonah (2010), yaitu:
1. Neonatus sampai dengan 3 bulan a. Kira-kira membutuhkan 16 jam/hari b. Mudah berespons terhadap stimulus
c. Pada minggu peratama kelahiran 50% adalah tahap REM 2. Bayi
a. Pada malam hari kira-kira tidur 8-10 jam
b. Usia 1 bulan sampai dengan 1 tahun kira-kira tidur 14 jam/hari c. Tahap REM 20-30 %
3. Toddler
a. Tidur 10-12 jam/hari b. Tahap REM 25% 4. Prasekolah
b. Tahap REM 20% 5. Usia sekolah
a. Tidur 10 jam pada malam hari b. Tahap REM 18,5%
6. Remaja
a. Tidur 8,5 jam pada malam hari b. Tahap REM 20%
7. Dewasa muda
a. Tidur 7-9 jam/hari b. Tahap REM 20-25% 8. Usia dewasa pertengahan
a. Tidur kurang lebih 7 jam /hari b. Tahap REM 20%
9. Usia tua
a. Tidur kurang lebih 6 jam/hari b. Tahap REM 20-25 %
2.1.8 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Tidur
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2010), faktor-faktor yang mempengaruhi tidur yaitu :
1. Penyakit
gangguan pernapasan seperti asma, bronkitis, penyakit kardiovaskuler, dan penyakit persyarafan.
2. Lingkungan
Pasien yang biasa tidur pada lingkungan yang tenang dan nyaman, kemudian terjadi perubahan suasana seperti gaduh maka akan menghambat tidurnya.
3. Motivasi
Motivasi dapat mempengaruhi tidur dan dapat menimbulkan keinginan untuk tetap bangun dan waspada menahan kantuk.
4. Kelelahan
Kelelahan dapat memperpendek periode pertama dari tahap REM. 5. Kecemasan
Pada keadaan cemas seseorang mungkin meningkatkan saraf simpatis sehingga mengganggu tidurnya
6. Alkohol
Alkohol menekan REM secara normal, seseorang yang tahan minum alkohol dapat mengakibatkan insomnia dan lekas marah
7. Obat-obatan
Beberapa jenis obat yang dapat menimbulkan gangguan tidur antara lain :
a. Diuretik : menyebabkan insomnia b. Antidepresan : menyupresi REM
2.2 Gangguan Tidur
2.2.1 Pengertian Gangguan Tidur
Gangguan tidur adalah kondisi yang jika tidak diobati, secara umum akan menyebabkan gangguan tidur malam yang mengakibatkan munculnya salah satu dari ketiga masalah berikut : insomnia ; gerakan atau sensasi abnormal dikala tidur atau ketika terjaga ditengah malam atau rasa mengantuk yang berlebihan di siang hari (Potter & Perry, 2005).
2.2.2 Klasifikasi Gangguan Tidur
Klarifikasi gangguan tidur menurut Potter dan Perry (2005), yaitu : 1. Insomnia
Insomnia adalah suatu keadaan ketidakmampuan mendapatkan tidur yang adekuat, baik kualitas maupun kuantitas, dengan tidur yang hanya sebentar atau susah tidur. Insomnia ini terbagi menjadi tiga jenis yaitu: pertama initial insomnia yang merupakan ketidakmmampuan untuk jatuh tidur atau mengawali tidur, karena selalu terbangun pada malam hari dan ketiga terminal insomnia merupakan ketidakmampuan untuk tidur kembali setelah bangun tidur pada malam hari (Alimul, 2012).
2. Apnea Tidur
Apnea tidur adalah gangguan yang dicirikan dengan kurangnya aliran udara melalui hidung dan mulut selama periode 10 detik atau lebih pada saat tidur (Potter & Perry, 2005).
Bentuk yang paling banyak terjadi, apnea tidur obstruktif (obstruktive sleep apnea, OSA), terjadi pada saat otot atau struktur rongga mulut atau
tenggorokan rileks pada saat tidur. Jalan napas atas menjadi tersumbat sebagian atau seluruhnya, dan aliran udara pada hidung berkurang (hipopnea) atau berhenti (apnea) selama 30 detik (Guilleminault, 1994). The National Commission on Sleep Disorders Research (1993), memperkirakan bahwa 18
juta orang di Amerika Serikat memenuhi kriteria diagnostik untuk OSA. Klien yang mengalami apnea tidur seringkali tidak memiliki tidur dalam yang signifikan. Selain itu banyak juga terjadi keluhan mengantuk yang berlebihan di siang hari, serangan tidur, keletihan, sakit kepala di pagi hari, dan menurunnya gairah seksual.
3. Narkolepsi
Keadaan yang tidak dapat dikendalikan uintuk tidur seperti seseorang dapat tidur dalam keadaan berdiri, mengemudikan kendaraan dan lain-lain (Alimul, 2012).
4. Deprivasi Tidur
Deprivasi tidur adalah masalah yang dihadapi banyak klien sebagai akibat insomnia. Penyebabnya dapat mencakup penyakit (misalnya demam, sulit bernapas, atau nyeri), stress emosional, obat-obatan, gangguan lingkungan (misalnya asuhan keperawatan yang sering dilakukan) dan keanekaragaman waktu tidur yang terkait dengan waktu kerja.
terputus-putus, dapat terjadi perubahan urutan siklus tidur normal. Terjadi deprivasi tidur kumulatif.
5. Parasomnia
Parasomnia adalahkumpulan dari penyakit yang dapat mengganggu pola tidur seperti somnambulisme (berjalan-jalan dalam tidur) yang banyak terjadi pada anak-anak dalam tahap III dan IV dari tidur REM (Alimul, 2012).
2.3 Proses Keperawatan 2.3.1 Pengkajian
Pengkajian keperawatan pada masalah kebutuhan istirahat dan tidur ini, antara lain: riwayat tidur, gejala klinis, dan penyimpangan dari tidur.
Ketika muncul masalah tidur, pengkajian teliti sangat esensial. Pertanyaan mengenai frekuensi dan durasi bangun, rutinitas waktu tidur yang biasa, masalah yang dirasakan sangat penting dalam merencanakan pendekatan efektif yang dirancang untuk masalah tidur. (Wong, 2009)
1. Riwayat tidur
2. Gejala Klinis
Gejala klinis ditandai dengan perasaan lelah, gelisah, emosi, apatis, adanya kehitaman di daerah sekitar mata, kelopak mata bengkak, konjungtiva merah dan mata perih, perhatian tidak focus, serta sakit kepala.
3. Penyimpangan tidur
Penyimpangan tidur meliputi perubahan tingkah laku dan auditorik, meningkatnya kegelisahan, gangguan persepsi, halusinasi visual dan auditorik, bingung dan disorientasi tempat dan waktu, gangguan koordinasi, serta bicara rancu, tidak ssesuai, dan intonasinya tidak teratur (Alimul, 2006).
2.3.2 Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. (Potter & Perry, 2005)
Dari informasi yang terkumpul didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien.
menentukan langkah-langkah berikutnya. Tipe data terbagi dua, yaitu data subjektif dan data objektif.
1) Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya.
2) Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan ,tekanan darah, berat badan dan tingkat kesadaran.
2.3.3 Rumusan Masalah 1) Gangguan pola tidur
Definisi: Kondisi di mana seseorang mengalami gangguan dan perubahan waktu tidur yang menyebabkan ketidaknyaman dan menganggu aktivitas sehari-hari.
Kemungkinan berhubungan dengan: a) Kerusakan neurologi
b) Tempat yang asing c) Terpasangnya tube d) Prosedur invasive e) Nyeri
Kemungkinan data yang ditemukan: a) Perubahan penampilan dan perilaku b) Iritabilitas/letargi
c) Sering menguap
d) Lingkaran hitam di sekitar mata e) Perubahan tingkat aktivitas f) Mata merah
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada: a) Kecemasan
b) Depresi c) COPD/asma
d) Kondisi setelah operasi e) Nyeri kronik
Tujuan yang diharapkan:
a) Pasien dapat tidur 8- 10 jam setiap malam.
b) Secara verbal mengatakan dapat lebih rilex dan lebih segar. Tabel 2.1 Intervensi Gangguan Tidur
No Intervensi Rasional
1 Lakukan kajian masalah gangguan tidur pasien, karakteristik, dan penyebab kurang tidur.
Memberikan informasi dasar dalam
menentukan rencana perawatan
2 Lakukan persiapan untuk tidur malam sesuai dengan pola tidur klien.
Mengatur pola tidur klien
Lanjutan
No Intervensi Rasional
4 Anjurkan makan yang cukup satu jam sebelum tidur.
Meningkatkan tidur.
5 Berikan susu hangat sebelum tidur Meningkatkan tidur. 6 Keadaan tempat tidur yang nyaman,
bersih, dan bantal yang nyaman.
Meningkatkan tidur.
7 Bunyi telepon, alarm dikecilkan. Mengurangi gangguan tidur.
8 Berikan pengobatan dan sedative setengan jam sebelum tidur.
Mengurangi gangguan tidur.
9 Lakukan massase pada daerah belakang, tutup jendela/ pintu jika perlu.
Mengurangi gangguan tidur.
10 Pengetahuan kesehatan : jadwal tidur mengurangi stress, cemas, dan latihan relaksasi.
2.4 Asuhan Keperawatan Kasus 2.4.1. PENGKAJIAN
I. BIODATA Identitas Pasien
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 12 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan : Siswa SD
Alamat : Lingk. 1 Kec. Medan Marelan Tanggal Masuk RS : 24 Mei 2014
No. Register : 92.68.90 Ruangan : Kenanga 1 (IX) Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 3 Juni 2014 Tanggal Operasi : 2 juni 2014 Diagnosa Medis : Selulitis
II. KELUHAN UTAMA
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa Penyebabnya
Orangtua mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya sekarang ini akibat jatuh dari ayunan,kemudian di bawa ke RS sudah mengeluarkan nanah. Dan setelah dalam beberapa waktu mengalami gangguan dalam pola tidur karena hospitalisasi.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Melalui obat-obatan dan istirahat.
Obat-obatanya: 1. IVFD RL 20 tts/i 2. Ceftriaxone 1 gr/12 jam 3. Ranitidine 50 mg/12 jam 4. Ketorolac 15 mg/12jam
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan bahwa ia merasa stress dengan keadaan nya yang berada di rumah sakit.
2. Bagaimana dilihat
Pasien tampak lemas dan kelelahan.
C. Region
2. Apakah menyebar
Pasien mengatakan penyakitnya tidak menyebar D. Severity
Pasien mengatakan akibat cuaca panas dan hospitalisasi menyebabkan ia sulit untuk memulai tidur dan sering terbangun pada malam hari.
E. Time
Setiap pasien mengeluhkan gangguan tidur pada saat malam hari ketika cuaca panas menganggu tidurnya.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan hanya mengalami sakit biasa sebelumnya seperti demam.
Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mendapat pengobatan dari obat dari warung saja dan dikompres oleh ibu di rumah.
Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan tidak di rawat sebelumnya. B. Lama dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya. C. Alergi
Tidak ada riwayat alergi. D. Imunisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Orang tua tidak memiliki riwayat penyakit. B. Saudara kandung
Pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara. Penyakit keturunan yang ada
Tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dalam keluarga. Anggota keluarga yang meninggal
Keluarga belum ada yang meninggal dunia
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien berusaha untuk sembuh dan menerima keadaan dengan pasrah kepada Tuhan Yang Maha Esa.
B. Konsep Diri 1. Gambaran diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya terus berusaha untuk cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarga.
2. Ideal diri
Klien berharap dan percaya bahwa klien sembuh dan ingin cepat pulang.
3. Harga diri
Klien dapat menerima keadaan penyakitnya seperti ini dengan pasrah 4. Peran diri
5. Identitas
Pasien mengatakan sebagai anak dalam keluarga dan anak ketiga dalam keluarganya
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien cukup stabil, tapi pasien sering mengeluh susah tidur sehingga sedikit menggerutu.
D. Hubungan sosial 1. Orang yang berarti
Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, abang, kakak, adiknya.
2. Hubungan dengan keluarga
Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan haromis. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga yang datang menjenguk pasien beberapa hari yang lalu.
3. Hubungan dengan orang lain
Hubungan pasien dengan orang lain kurang mau berbaur dan kebanyakan diam.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien tidak mengalami hambatan dalam komunikasi. E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
2. Kegiatan ibadah
Klien selama berada dirumah sakit klien tidak melakukan sholat dikarenakan penyakitnya tetapi klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Pasien sadar namun tampak gelisah, ekspresi ketakutan, mata cekung dikarenakan kurang tidur, afek datar, kontak mata kurang dan wajah tampak lesu.
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh :36,6oc
2. Tekanan darah :110/80 mmHg
3. Nadi : 84 x/menit
4. Pernafasan :25 x/menit
5. Skala nyeri :3
6. TB :140 cm
7. BB :40 kg
C. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut
- Bentuk Simetris - Ubun-ubun
- Kulit kepala
Bersih, tidak ada ketombe maupun kotoran. 2. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut Warna rambut hitam, acak-acakan. - Bau
Sedikit berbau karena jarang mandi. 3. Warna kulit
Kecoklatan 4. Wajah
- Warna kulit
Kulit An.A berwarna sawo matang - Struktur wajah
Bentuk wajah oval dan simetris. 5. Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan Bola mata simetris ka/ki - Palpebra
Tidak ptosis
- Konjungtiva dan sclera
Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik. - Pupil
- Cornea dan iris Kornea bening. - Visus
Tidak dikaji. - Tekanan bola mata
Tidak dikaji. 6. Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi Normal, simetris, tidak ada kelainan - Lubang hidung
Normal, simetris, tidak ada polip. - Cuping hidung
Tidak terdapat cuping hidung 7. Telinga
- Bentuk telinga
Bentuk daun telinga normal, simetris, - Ukuran telinga
Normal
- Lubang telinga
Tidak ada serumen mapun cairan. - Ketajaman pendengaran
8. Mulut dan faring - Keadaan bibir
Lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis.
- Keadaan gusi dan gigi
Gigi bersih dan tidak ada pendarahan. - Keadaan lidah
Bersih, normal, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik.
- Orofaring
Tidak dilakukan pemeriksaan. 9. Leher
- Trachea
Tidak ada massa ataupun nyeri tekan. - Thyroid
Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid. - Suara
Suara jelas, tidak ada gangguan komunikasi. - Kelenjar limfe
Tidak dikaji - Vena jugularis
10. Pemeriksaan integument - Kebersihan
Kurang bersih. - Kehangantan
Hangat, suhu permukaan kulit 36,9oc - Warna
Kecoklatan - Turgor
Kembali < 3 detik - Kelembapan
Lembab, ridak da tanda kulit kering. - Kelainan pada kulit
Tidak ada.
11. Pemeriksaan payudara dan ketiak - Ukuran dan bentuk
Tidak dikaji.
- Warna payudara dan aerola Tidak dikaji.
- Kondisi payudara dan putting Tidak dikaji.
- Produksi ASI Tidak dikaji.
12. Pemeriksaan thorak/dada - Inspeksi thorak
Bentuk normal - Pernafasan
Frekuensi nafas 23 x/menit, suara nafas bronchovesikuler. 13. Tanda kesulitan bernafas
Pasien tidak mengalami kesulitan untuk bernafas dan tidak terdapat pernafasan cuping hidung.
14. Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara
Tidak terdapat massa tumor - Perkusi
Terdengar resonan - Auskultasi
Suara nafas bronchovesikuler 15. Pemeriksaan jantung
- Inpeksi
Tidak ada pembengkakan jantung, tidak ada pulsasi. - Auskultasi
Bunyi jantung normal Loop-Dup - Perkusi
Dullness - Palpasi
16. Pemeriksaan abdomen - Inspeksi
Tidak ada benjolan massa - Auskultasi
Bunyi peristaltik usus 5-7 x/menit, tidak ada terdengar bunyi bruit
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubik, tidak ada benjolan atau teraba massa abnormal
17. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia
Tidak dikaji
- Anus dan perineum Tidak dikaji
18. Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas :
Tidak ada tanda-tanda sianosis pada perifer ekstremitas, kekuatan otot 5, tidak ada tanda-tanda edema.
19. Fungsi neurologi
Fungsi ke XII Nervous pasien baik 20. Fungsi motorik
VIII.KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan sehari 3 x/hari
- Nafsu/selera makan Baik
- Nyeri ulu hati Tidak ada - Alergi
Tidak ada riwayat alergi - Mual dan muntah
Tidak ada
- Waktu pemberian makan
Sesuai dengan jam makan rumah sakit, pagi hari pukul 07.00 WIB, siang hari pukul 12.30 WIB, malam hari pukul 18.00 WIB
- Jumlah dan jenis makan Menu biasa
- Waktu pemberian cairan/minum
Pasien minum sehabis makan, setiap kali haus. - Masalah makan dan minum
2. Perawatan diri/personal hygiene - Kebersihan tubuh
Tubuh pasien terlihat kurang bersih, terlihat dari rambut klien acak acakan,gigi tampak kuning dan kuku kaki tangan pasien yan terlihat kotor dan panjang.
- Kebersihan gigi dan mulut
Gigi tampak kuning dan kurang bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan
Kuku kaki dan tangan pasien tidak bersih karena pasien tidak mampu memotong kuku secara mandiri.
3. Pola kegiatan/aktifitas
Tabel 2.2 Pola Kegiatan/Aktifitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi √
Makan √
BAB
BAK
Ganti pakaian
4. Pola eliminasi BAB
- Pola BAB
Pasien BAB 1 x/hari, biasanya pada pagi hari. - Karakter feses
Konsistensi semi padat. - Riwayat perdarahan
Tidak pernah - BAB terakhir
Sehari sebelum tanggal pengkajian (1Juni 2014) - Diare
Tidak
- Penggunaan laktasif Tidak
BAK
- Pola BAK
Pasien BAK kurang lebih 5-6 x/menit. - Karakter urin
Berwarna kuning, cair, berbau khas. - Nyeri saat BAK
Tidak.
- Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih Tidak
2.4.2 Rumusan Masalah MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan tidur
2.4.3 Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Gangguan tidur b/d Tempat yang asing (hospitalisasi), keadaan cuaca yang panas d/d An.A seringnya anak terbangun di malam hari, menguap dan mata anak kelihatan merah.
2.4.4 Analisa Data Tabel 2.3 Analisa Data
No Data Etiolgi Masalah
Keperawatan 1. DS : Klien mengatakan bahwa
dirinya sulit untuk mendapatkan kualitas tidur yang baik yang menyebabkan ia merasa tidak tenang, dan sering terbangun di malam hari dikarenakan kondisi ruangan yang panas.
DO :
a. Klien sering menguap pada pagi hari
b. Kantung mata klien berwarna hitam gelap c. Mata klien tampak cekung d. Wajah klien tampak lesu
Hospitalisasi
Kondisi ruangan panas
Sering terbangun di
malam hari.
Penurunan kualitas tidur
Ggn.tidur
Tabel 2.4 Perencanaan Keperawatan Hari/
Tanggal No.
Dx Perencanaan Keperawatan
I Tujuan dan Kriteria Hasil berdasarkan Moorhead, dkk (2003) yang tercakup dalam buku, “Nursing Outcomes Classification”: Sleep
1. Jam tidur sesuai kebutuhan. 2. Pola tidur teratur
3. Kualitas tidur baik 4. Efesiensi tidur baik
5. Tidur sesuai dengan jamnya.
Rencana Tindakan Rasional 1. Lakukan kajian masalah
tidur, karakteristik, dan penyebab tidur.
2. Lakukan persiapan untuk tidur malam sesuai dengan pola tidur pasien
3. Keadaan tempat tidur yang nyaman,bersih, dan bantal yang nyaman.
4. Tanyakan kebiasaan anak sebelum tidur.
5. Memberikan cerita atau dongeng sebelum tidur. 6. Pengetahuan kesehatan: jadwal tidur mengurangi stress, cemas, dan latihan relaksasi.
1. Untuk memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana perawatan.
2. Mengatur pola tidur
3. Meningkatkan tidur.
4. Meningkatkan keinginan tidur.
5. Meningkatkan pola tidur
2.4.5 Pelaksanaan Keperawatan Tabel 2.5 Pelaksanaan Keperawatan Hari/
Tanggal
No.
Dx Implementasi keperawatan
Evaluasi (SOAP) Senin, 02
juni 2014
1. 1. Mengkaji kajian masalh gangguan tidur pasien, karakteristik, dan penyebab kurang tidur. 2. Mempersiapkan klien
untuk tidur malam sesuai dengan pola tidur pasien. 3. Memberikan posisi tempat
tidur yang nyaman, bersih, dan bantal yang nyaman.
4. Menanyakan kebiasaan anak sebelum tidur. 5. Memberikan cerita atau
dongeng sebelum tidur. 6. Memberikan penkes
tentang tidur pada anak.
S :
− Klien mengatakan sulit untuk tidur dan sering terbangun pada malam hari.
O :
− Sering menguap − Mata merah
− Sering terbangun di malam hari
− TD: 120/80mmHg − HR: 88x/i
− RR: 2x/i − T: 37oC
A :
Masalah belum teratasi.
P :
