BLANKO UNTUK NIKAH ( MODEL N1, N2, N4 Lengkap )Lengkap Dari Desa Dan Kelurahan

(1)

DATA CALON SUAMI

DATA CALON SUAMI Tanggal surat

Tanggal surat ################################ 99//1122//22001144

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.

I. 1. Nama lengkap dan alias1. Nama lengkap dan alias : : Feri Cahyono Feri Cahyono

Jenis Kelain

Jenis Kelain Laki-lakiLaki-laki

2. Tempat dan tanggal lahir

2. Tempat dan tanggal lahir : : Banyuwangi, 04 P Banyuwangi, 04 Pebruari 1991ebruari 1991 3. Warga Negara

3. Warga Negara : : Indonesia Indonesia 4. Agama

4. Agama : : Islam Islam 5. Pekerjaan

5. Pekerjaan : :SwastaSwasta 6. Tempat tinggal

6. Tempat tinggal : : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 7. Status Pernikahan

7. Status Pernikahan : : Jejaka Jejaka 8. Bekas Istri/suami

8. Bekas Istri/suami : :

9. Alamat bekas Istri/suami

9. Alamat bekas Istri/suami : :

adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II

II 1. Nama lengkap dan alias1. Nama lengkap dan alias : : Gumun I Gumun I sswanto wanto BiBin n Sarimin Sarimin

2. Tempat dan tanggal lahir : : Banyuwangi, 11 September 1956 Banyuwangi, 11 September 1956 3. Warga Negara

5. Pekerjaan : :WiraswastaWiraswasta 6. Tempat tinggal

6. Tempat tinggal : : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 dengan seorang pria

dengan seorang pria

1. Nama lengkap dan alias

1. Nama lengkap dan alias : : Widayati Widayati

2. Tempat dan tanggal lahir : : Banbyuwangi, 11 Maret 1969 Banbyuwangi, 11 Maret 1969 3. Warga Negara

5. Pekerjaan : :WiraswastaWiraswasta 6. Tempat tinggal

6. Tempat tinggal : : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

DATA CALON ISTRI

1. Nama lengkap dan alias : :

2. Binti

2. Binti ::

3. Tempat dan tanggal lahir : :

4. Warga Negara 4. Warga Negara : : 5. Agama 5. Agama : : 6. Pekerjaan 6. Pekerjaan : : 7. Tempat tinggal 7. Tempat tinggal : : ALAMAT CALON ISTRI ( JI

ALAMAT CALON ISTRI ( JIKA PINDAH NKA PINDAH NIKAH )IKAH )

DUSUN

DUSUN ::Curahlduk Curahlduk

DESA

DESA : : Kalibaru Kulon Kalibaru Kulon

KECAMATAN

KECAMATAN : : Kalibaru Kalibaru

KABUPATEN

KABUPATEN : : Banyuwangi Banyuwangi

PROPINSI

PROPINSI : : Jawa Timur Jawa Timur

DATA BEKAS SUAMI/ISTRI JIKA

DATA BEKAS SUAMI/ISTRI JIKA MENINGGALMENINGGAL

2. Binti

2. Binti ::

4. Warga Negara 4. Warga Negara : : 5. Agama 5. Agama : : 6. Pekerjaan 6. Pekerjaan : : 7. Tempat tinggal 7. Tempat tinggal : : 8. Tanggal wafat 8. Tanggal wafat : : Tempat wafat

Tempat wafat TembokrejoTembokrejo JIKA BUKAN WALI AYAH KANDUNG

JIKA BUKAN WALI AYAH KANDUNG

1.

1. Nama Nama WaliWali : : Wagimun Wagimun BiBin n Sarimin Sarimin

2. Bin

2. Bin ::

4. Warga Negara 4. Warga Negara : : 5. Agama 5. Agama : : 6. Pekerjaan 6. Pekerjaan : : 7. Tempat tinggal 7. Tempat tinggal : : Hubungan Wali

Hubungan Wali TembokrejoTembokrejo DATA INDUK

DATA INDUK

DESA

DESA SumberberasSumberberas KECAMATAN

KECAMATAN Muncar Muncar KABUPATEN

KABUPATEN BanyuwangiBanyuwangi NAMA KADES

NAMA KADES SRI PURNANIKSRI PURNANIK Nomor Desa

Nomor Desa Nomor Nomor : : 474.2/ 474.2/ /429.512.01/2014/429.512.01/2014

Sumberberas Sumberberas Indonesia Indonesia Islam Islam rina rina Roni Roni Banyuwangi, 11 September 1956 Banyuwangi, 11 September 1956 Petani Petani Sugiman Sugiman Banyuwangi, 14 April 2015 Banyuwangi, 14 April 2015

ISI YANG BERWARNA HITAM ( WARTNA BIRU TDAK USAH DIISI )

Indonesia Indonesia Islam Islam Petani Petani Sidomulyo Sidomulyo Indonesia Indonesia Islam Islam Petani Petani Sumberberas Sumberberas Friday, September 12, 2014 Friday, September 12, 2014 tgl akad tgl akad Wagimun Wagimun Sugiman Sugiman Banyuwangi, 14 April 2015 Banyuwangi, 14 April 2015

(2)

Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004

-Pasal 5 ayat -Pasal 5 ayat (1)-KANTOR DESA/KELURAHAN

KANTOR DESA/KELURAHAN ::

Sumberberas

Model N.1Model N.1 KECAMATAN

KECAMATAN ::

Muncar

KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA ::

Banyuwangi

Yang bertanda tangan dibawah ini

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangk

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

an dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Aliasnya

1. Nama Lengkap dan Aliasnya :: 2. Jenis Kelamin

2. Jenis Kelamin ::

Laki-laki

3. Tempat dan tanggal lahir ::

Banyuwan

Banyuwangi, 04 Pebrua

gi, 04 Pebruari 1991

ri 1991

4. Warga Negara

4. Warga Negara ::

5. Agama

5. Agama ::

6. Pekerjaan

6. Pekerjaan ::

Swasta

7. Tempat tinggal

7. Tempat tinggal ::

Dusun Sum

Dusun Sumberayu RT 0

berayu RT 03 RW 08

3 RW 08

8. Bin/Binti

8. Bin/Binti ::

Gumun Iswanto

9. Status Perkawinan

9. Status Perkawinan a,

a, Jika Jika pria, pria, terangkan terangkan jejaka,jejaka,

Jejaka

Duda

Duda atau atau beristri beristri dandan berapa istrinya berapa istrinya

b,

b, Jika Jika wanita, wanita, terangkanterangkan perawan

perawan atau atau jandajanda 10. Nama Istri/suami terdahulu

10. Nama Istri/suami terdahulu

0

0 Demikian

Demikianlah

lah surat

surat keterangan

keterangan ini

ini dibuat

dibuat dengan

dengan menginga

mengingat

t sumpah

sumpah jabatan

jabatan dan

dan

untuk dipergunakan seperlunya

Sumberberas

Kepala Desa/Kelurahan

Islam

SRI PURNANIK

F

F e

eri

ri Cahy

Cahyono

ono

#######################

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474.2/

Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014/429.512.01/2014

Indonesia

(3)

:

Sumberberas

Model N.2Model N.2

:

Mun

Mun ca

car

r

:

Banyuwangi

Yang bertanda tangan dibawah ini

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhmenerangkan dengan sesungguhnya bahwa :nya bahwa : I.

I. 1. Na1. Nama lma lengengkap dkap dan alan aliasias : :

3. Warga Negara

3. Warga Negara : :

Indonesia

4. Agama

4. Agama : :

Islam

5. Pekerjaan

5. Pekerjaan : :

Swasta

6. Tempat tinggal

6. Tempat tinggal : :

Dusun Sum

Dusun Sumberayu RT 03

berayu RT 03 RW 08

RW 08

adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria

adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :: II

II 1. Nam1. Nama lena lengkagkap dan alp dan aliasias : :

3. Warga Negara

3. Warga Negara : :

Indonesia

4. Agama

4. Agama : :

Islam

5. Pekerjaan

5. Pekerjaan : :

Wiraswasta

6. Tempat tinggal

Dusun Sum

Dusun Sumbera

bera u RT 03 RW

u RT 03 RW 08

08

dengan seorang pria

dengan seorang pria 1. Nama lengkap dan alias

3. Warga Negara 3. Warga Negara : : 4. Agama 4. Agama : : 5. Pekerjaan 5. Pekerjaan : : 6. Tempat tinggal

Dusun Sum

Dusun Sumberayu RT 03

berayu RT 03 RW 08

RW 08

Demikian

Demikianlah surat

lah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan

keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan

Sumberberas

KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA

Banyuwang

Banyuwangi, 11 Septem

i, 11 September 1956

ber 1956

Gumun I

Gumun I s

swanto

wanto

F

F e

eri

ri Cahy

Cahyono

ono

Banyuwang

Banyuwangi, 04 Pebrua

i, 04 Pebruari 1991

ri 1991

Wiraswasta

Widayati

Indonesia

Islam

Banyuwang

Banyuwangi, 11 Septem

i, 11 September 1956

ber 1956

01 September 2014

Kepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK

untuk dipergunakan seperlunya

Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf -Pasal 7 ayat (2) huruf

b-SURAT KETERANGAN TENTANG ASAL USUL SURAT KETERANGAN TENTANG ASAL USUL

Nomor Nomor : : 474.2/ 474.2/ /429.512.01/2/429.512.01/2014014 KANTOR DESA/KELURAHAN KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KECAMATAN

(4)

(5)

:

Sumberberas

Model N.4

:

Muncar

:

Banyuwangi

Ya

Yan

n be

bert

rtan

anda

da ta

tan

n an

an di

diba

bawa

wah i

h ini

ni me

mene

nera

ran

n ka

kan d

n den

en an

an se

sesu

sun

n

uh

uhn

n a b

a bah

ahwa

wa ::

I. I. 1. Nam

1. Nama leng

a lengkap da

kap dan alias

n alias

:

2. Tempat dan tanggal lahir

:

Banyuwangi, 11 September 1956

3. Warga Negara

:

Indonesia

4. Agama

:

Islam

5. Pekerjaan

:

Wiraswasta

6. Tempat tinggal

:

Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

II

II 1. Nama l

1. Nama lengka

engkap dan alias

p dan alias

:

2. Tempat dan tanggal lahir

:

3. Warga Negara

:

4. Agama

:

5. Pekerjaan

:

6. Tempat tinggal

:

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang

1. Nama lengkap dan alias

:

2. Tempat dan tanggal lahir

:

3. Warga Negara

:

4. Jenis Kelamin

:

Laki-laki

5. Agama

:

Islam

6. Pekerjaan

:

Swasta

7. Tempat tinggal

:

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan

Sumberberas

untuk dipergunakan seperlunya

Gumun I

Gumun I s

swant

wanto

o

KANTOR DESA/KELURAH

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

Banyuwangi, 11 September 1956

Banyuwangi, 04 Pebruari 1991

b-Widayati

Widayati

Feri

Feri Cahy

Cahyono

ono

Indonesia

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor

Nomor :

: 474.2/

474.2/

/429.512.01/2014

SRI PURNANIK

Indonesia

Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

Islam

Wiraswasta

Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

Kepala Desa/Kelurahan

01 September 2014

(6)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap

_F

_{F e}

_eri

_{ri Cahy}

_Cahyono

_ono

B

Biin

n//B

Biin

nttii

G

Gu

um

mu

un

n IIssw

waan

ntto

o

K

Keellaah

hiirraan

n

B

Baan

ny

yu

uw

waan

ng

gii,

, 0

04 4 P

Peeb

brru

uaarri

i 1

19

99

91

1 W

Waarrg

ga N

a Neeg

gaarraa

IIn

nd

do

on

neessiiaa

A

Ag

gaam

maaq

q

IIssllaam

m

P

Peek

keerrjjaaaan

n

S

Sw

waassttaa

Te

Temp

mpat t

at tin

ingg

ggal

al

Du

Dusu

sun S

n Sum

umber

beray

ayu R

u RT 03

T 03 RW

RW 08

08 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini berstatus :

berstatus :

Sumberberas

Yang Menyatakan

Feri Cahyono

Mengetahui

Kepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK

SURAT PERNYATAAN

A

Apa

pabi

bila

la di

dike

kemu

mudi

dian

an h

har

arii pe

pern

rny

yat

ataa

aan

n in

inii te

terb

rbuk

ukti

ti ti

tida

dak

k be

bena

narr // pa

pals

lsu,

u,

ma

maka

ka sa

say

yaa be

bers

rsed

edia

ia di

ditu

tunt

ntut

ut be

bers

rsda

dasa

sark

rkan

an hu

huku

kum

m ya

yang

ng be

berl

rlak

aku

u (( Pa

Pasa

sall

264 ayat 2 KUHP Jo. Pasal 15 UU nomor 01

264 ayat 2 KUHP Jo. Pasal 15 UU nomor 01 Tahun 1974 )

Tahun 1974 )

emikian

emikian pernyataan

pernyataan ini

ini saya

saya buat

buat dengan

dengan ikhlas

ikhlas tanpa

tanpa paksaan

paksaan dari

dari pihak

pihak

Belum Pernah Menikah

(7)

Model ; N.3 Model ; N.3

Yang bertanda tangan dibawah ini kami : Yang bertanda tangan dibawah ini kami : I.

I. CALON SUAMICALON SUAMI

1. Nama lengkap dan alias : : 2. Bin

2. Bin ::

3. Tempat dan tanggal lahir 3. Tempat dan tanggal lahir : : 4. Warga Negara 4. Warga Negara : : 5. Agama 5. Agama : : 6. Pekerjaan 6. Pekerjaan : : 7. Tempat tinggal 7. Tempat tinggal : : II

II CALON ISTRICALON ISTRI

1. Nama lengkap dan alias : : 2. Binti

2. Binti ::

3. Tempat dan tanggal lahir 3. Tempat dan tanggal lahir : : 4. Warga Negara 4. Warga Negara : : 5. Agama 5. Agama : : 6. Pekerjaan 6. Pekerjaan : : 7. Tempat tinggal 7. Tempat tinggal : :

Dengan ini menyatakan bahwa atanpa ada paksaan dan tekanan dari

Dengan ini menyatakan bahwa atanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun jugasiapapun juga kami setuju untuk melaksanakan

kami setuju untuk melaksanakan pernikahan.pernikahan.

Banyuwan

Banyuwangi, 04 Pebrua

gi, 04 Pebruari 1991

ri 1991

Indonesia

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Swasta

rina

Roni

F

Feerri

i

C

Ca

ah

hy

yo

on

no

o

rriin

na

a

C

CAALLOON N SSUUAAMMII CCAALLOON N IISSTTRRII

Dusun Sum

Dusun Sumberayu RT 0

berayu RT 03 RW 08

3 RW 08

Sumber

Sumberberas

beras 01 Septe

01 September 20

mber 2014

14 Dusun Sum

Dusun Sumberayu RT 0

berayu RT 03 RW 08

3 RW 08

F

F e

eri

ri Cahy

Cahyono

ono

Gumun Iswanto

Banyuwan

Banyuwangi, 04 Pebrua

gi, 04 Pebruari 1991

ri 1991

Indonesia

Islam

Swasta

Islam

(8)

Model N.5 Model N.5

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesunggumenerangkan dengan sesungguhnya bahwa :hnya bahwa : I.

I. 1. Na1. Nama lema lengkngkap daap dan aln aliasias : : 2. Tempat dan tanggal lahir

2. Tempat dan tanggal lahir : : Banyuwan

Banyuwangi, 11 Septem

gi, 11 September 1956

ber 1956

3. Warga Negara 3. Warga Negara : : 4. Agama 4. Agama : : 5. Pekerjaan 5. Pekerjaan : : 6. Tempat tinggal 6. Tempat tinggal : : II

II 1. Nam1. Nama lenga lengkap dkap dan alan aliasias : : 2. Tempat dan tanggal lahir

Banyuwangi, 11 Septem

gi, 11 September 1956

ber 1956

6. Tempat tinggal : : Dusun Sum

Dusun Sumberayu RT 0

berayu RT 03 RW 08

3 RW 08

adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang

adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang 1. Nama lengkap dan alias

1. Nama lengkap dan alias : : 2. Tempat dan tanggal lahir

Banyuwangi, 04 Pebrua

gi, 04 Pebruari 1991

ri 1991

3. Warga Negara

3. Warga Negara : : Indonesia

Indonesia

5. Agama

5. Agama : : Laki-laki

Laki-laki

6. Pekerjaan

6. Pekerjaan : : Islam

Islam

7. Tempat tinggal

7. Tempat tinggal : : Dusun Sum

Dusun Sumberayu RT 0

berayu RT 03 RW 08

3 RW 08

dengan ini memberikan izin untuk melaksanakan pernikahan dengan

dengan ini memberikan izin untuk melaksanakan pernikahan dengan 1. Nama lengkap dan alias

1. Nama lengkap dan alias : : 2. Tempat dan tanggal lahir

Banyuwangi, 11 Septem

gi, 11 September 1956

ber 1956

3. Warga Negara

3. Warga Negara : : Indonesia

Indonesia

4. Agama

4. Agama : : Islam

Islam

5. Pekerjaan

5. Pekerjaan : : Petani

Petani

6. Tempat tinggal

Sidomulyo

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

G

Gu

um

mu

un

n

IIs

sw

wa

an

ntto

o

W

Wiid

da

ay

ya

attii

SURAT IZIN ORANG TUA

Dusun Sum

Dusun Sumberayu RT 0

berayu RT 03 RW 08

3 RW 08

Widayati

Gumun I

Gumun I s

swanto

wanto

Indonesia

Islam

Wiraswasta

Indonesia

Islam

Wiraswasta

F

F e

eri

ri Cahy

Cahyono

ono

b-rina

rina

Ayah

Ayah IbuIbu

Sumber

(9)

:

Sumberberas

:

Mu

Mu nca

ncar

r

:

Banyuwangi

I. 1. Na1. Nama lema lengkngkap daap dan aln aliasias : :

2. Bin

2. Bin ::

3. Tempat dan tanggal lahir 3. Tempat dan tanggal lahir : :

4. Warga Negara 4. Warga Negara : : 5. Agama 5. Agama : : 6. Pekerjaan 6. Pekerjaan : : 7. Tempat tinggal 7. Tempat tinggal : :

adalah wali nik

adalah wali nikah ah dari seorang perempudari seorang perempuan :an : 1. Nama lengkap dan alias

2. Binti

2. Binti ::

Gumun Iswanto

Banyuwan

Banyuwangi, 04 Pebrua

gi, 04 Pebruari 1991

ri 1991

4. Warga Negara

4. Warga Negara : :

Indonesia

6. Agama

6. Agama : :

Islam

7. Pekerjaan

7. Pekerjaan : :

Swasta

8. Tempat tinggal

Dusun Sum

Dusun Sumberayu RT 0

berayu RT 03 RW 08

3 RW 08

9. Hubngan Wali/Sebab

9. Hubngan Wali/Sebab ::

Ayah kand

Ayah kandung

ung

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan

Kepala Desa/Kelurahan

Nomor Nomor : : 474.2/ 474.2/ /429.512.01/2/429.512.01/2014014 KANTOR DESA/KELURAHAN KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA

SURAT KETERANGAN TENTANG WALI SURAT KETERANGAN TENTANG WALI

untuk dipergunakan seperlunya

Gumun I

Gumun I s

swanto

wanto

Sarimin

SRI PURNANIK

F

F e

eri

ri Cahy

Cahyono

ono

Banyuwan

Banyuwangi, 11 Septem

gi, 11 September 1956

ber 1956

Indonesia

Islam

Wiraswasta

Dusun Sum

Dusun Sumberayu RT 0

berayu RT 03 RW 08

3 RW 08

Su

(10)

:

Sumberberas

:

Mu

Mu nca

ncar

r

:

Banyuwangi

I. 1. Na1. Nama lema lengkngkap daap dan aln aliasias : :

2. Bin

2. Bin ::

3. Tempat dan tanggal lahir 3. Tempat dan tanggal lahir : :

4. Warga Negara 4. Warga Negara : : 5. Agama 5. Agama : : 6. Pekerjaan 6. Pekerjaan : : 7. Tempat tinggal 7. Tempat tinggal : :

adalah wali nik

adalah wali nikah ah dari seorang perempudari seorang perempuan :an : 1. Nama lengkap dan alias

2. Binti

2. Binti ::

Gumun Iswanto

Banyuwan

Banyuwangi, 04 Pebrua

gi, 04 Pebruari 1991

ri 1991

4. Warga Negara

4. Warga Negara : :

Indonesia

6. Agama

6. Agama : :

Islam

7. Pekerjaan

7. Pekerjaan : :

Swasta

8. Tempat tinggal

Dusun Sum

Dusun Sumberayu RT 0

berayu RT 03 RW 08

3 RW 08

9. Hubngan Wali/Sebab

9. Hubngan Wali/Sebab ::

Tembokrejo

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan

Kepala Desa/Kelurahan

KANTOR DESA/KELURAHAN KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA

SURAT KETERANGAN TENTANG WALI SURAT KETERANGAN TENTANG WALI

untuk dipergunakan seperlunya

Nomor Nomor : : 474.2/ 474.2/ /429.512.01/2/429.512.01/2014014

Wagimun

Sarimin

Banyuwan

Banyuwangi, 14 April 201

gi, 14 April 2015

5 Indonesia

Indonesia

Islam

SRI PURNANIK

S

Su

um

mb

be

errb

be

erra

as

s

01 S

0 1 Se

ep

pttem

emb

be

er 2

r 201

014

4 Petani

Petani

Sumberberas

F

(11)

Lampiran 13 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 13 KMA No. 477 Tahun 2004

Model N.7 Model N.7

Lapiran

::

Lembar

SumberberasSumberberas

Perihal

::

Pemberitahuan

Kehendak Nikah

Kepada Yth.:Kepada Yth.:

Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/ Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/ Pembantu Penghulu *)

Pembantu Penghulu *) d

dii MMuunnccaarr

Assalamu'ala

Assalamu'alaikum war. W

ikum war. Wab.

ab.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

perniaka

perniakahan antara

han antara

Feri Cahyono Feri Cahyono dengandengan

rina

pada har

pada harii

tanggaltanggal 12 September 201412 September 2014 pukul pukul dengandengan

m

maassk

kaaw

wiin

n

d

diib

baay

yaar

r ttu

un

naaii//H

Hu

uttaan

ng

g *

*))

b

beerrttaam

mp

paat

t d

dii

Bersama ini kami lampirkan surat - surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai

berikut :

1 1 S

Su

urraat K

t Keetteerraan

ng

gaan u

n un

nttu

uk n

k niik

kaah

h

M

Mo

od

deel N

l N 1

1

2 2 S

Su

urraat

t K

Keetteerraan

ng

gaan

n A

Assaal

l U

Ussu

ull

M

Mo

od

deel

l N

N 2

2

3 3 S

Su

urraat P

t Peerrsseettu

ujju

uaan m

n meem

mp

peellaaii

M

Mo

od

deel N

l N 3

3

4 4 Surat ketera

Surat keterangan tenta

ngan tentang Oran

ng Orang tua

g tua

Model N 4

5 5 Surat keter

Surat keterangan

angan tentang

tentang Wali Nikah

Wali Nikah

6

Foto Kopi KTP,KSK dan IjazahFoto Kopi KTP,KSK dan Ijazah

7

Surat Keterangan Kesehatan dari PuskesmasSurat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas

Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan

per-undang - per-undangan yang berlaku.

undang - undangan yang berlaku.

ang

ang men

mener

er ma

ma

as

assa

sa am

am,,

K

Keep

paalla

a K

KU

UA

A//P

PP

PN

N//

Yaan

Y

ng

g m

meem

mb

beerriittaah

hu

uk

kaan

n

Pembantu PPN

Calon Mempelai/Wali/Wakil WaliCalon Mempelai/Wali/Wakil Wali

... ... Pasal 6 ayat (2) Pasal 6 ayat (2)

-Feri Cahyono

Feri Cahyono

(12)

KANTOR DESA

Sumberberas

KECAMATAN

Muncar

KABUPATEN

Banyuwangi

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Aliasnya

::

2. Nik

::

3. Jenis Kelamin

::

4. Tempat dan tanggal lahir

::

Banyuwan

Banyuwangi, 04 Pebrua

gi, 04 Pebruari 1991

ri 1991

5. Warga Negara

::

6. Agama

::

7. Pekerjaan

::

8. Tempat tinggal

::

SRI PURNANIK

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474

Nomor : 474.2/

.2/

/429.512.0

/429.512.01/2014

1/2014

Dusun Sum

Dusun Sumberayu RT 0

berayu RT 03 RW 08

3 RW 08

F

F e

eri

ri Cahy

Cahyono

ono

Laki-laki

Indonesia

Islam

Swasta

De

Demik

mikian

ianlah

lah sur

surat

at ke

keter

teran

anga

gan

n ini

ini dib

dibuat

uat den

denga

gan

n me

meng

nging

ingat

at su

sumpa

mpah

h jab

jabata

atan

n

dan digunakan seperlunya.

Nama

Nama tersebut

tersebut diatas

diatas saat

saat ini

ini bertempat

bertempat tinggal

tinggal di

di desa

desa Sumberbera

Sumberberass Kecamata

Kecamatan

n

Muncar Kabupaten Banyuwangi.

Kepala Desa / Kelurahan

01 September 2014

Sumberberas

(13)

: : Model N.6Model N.6 : : : :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I.

I. 1. Na1. Nama lema lengngkap dkap dan alan aliasias : :

2. Bun/Binti

2. Bun/Binti ::

Sugiman

Banyuwangi, 14 April 2015

Banyuwang

i, 14 April 2015

4. Warga Negara 4. Warga Negara : : 5. Agama 5. Agama : : 6. Pekerjaan terahir 6. Pekerjaan terahir : :

7. Tempat tinggal terahir

7. Tempat tinggal terahir : :

telah meningal dunia pada hari

telah meningal dunia pada hari dan tanggaldan tanggal

Tembokrejo

II

II 1. Nam1. Nama lena lengkagkap dan ap dan alialiass : :

2. Bin/binti

2. Bin/binti ::

Gumun Iswanto

any

anyuwa

uwangi

ngi,

,

e

e rua

ruari

ri

Dusun Sumberayu RT 03 RW

Dusun Sumb

erayu RT 03 RW 08

08 Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan

adalah Suami/Istri dari orang

adalah Suami/Istri dari orang yang telah meninggal dunia tersebut diatas.yang telah meninggal dunia tersebut diatas. di

di

Kepala Desa/

Kepala Desa/LurahLurah Sumberberas Sumberberas

SRI PURNANIK

untuk dipergunakan seperlunya

Swasta

Indonesia

Islam

Sumberberas

12 September 2014

b-SURAT KETERANGAN TENTANG KEMATIAN SUAMI/ISTRI SURAT KETERANGAN TENTANG KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor Nomor : : 474.2/ 474.2/ /429.512.01/20/429.512.01/201414 KANTOR DESA/KELURAHAN KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA