INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN
INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN DIARE DIAGNOSA NANDA
DENGAN DIARE DIAGNOSA NANDA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DIARE
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DIARE
A.A. PengkajianPengkajian 1.
1.Identitas : umur, alamatIdentitas : umur, alamat
2.
2.Riwayat KesehatanRiwayat Kesehatan
Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : muntah, diare, kembung,Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : muntah, diare, kembung,
demam.
demam.
Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang dideRiwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)rita pasien saat masuk rumah sakit)
Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernahRiwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh pasien) : diare, alergi makanan, intole
diderita oleh pasien) : diare, alergi makanan, intoleransi, riwayat operasi.ransi, riwayat operasi.
Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernahRiwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh anggota keluarga yang l
diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak)ain baik bersifat genetik atau tidak)
Riwayat Imunisasi : imunisasi campak Riwayat Imunisasi : imunisasi campak
Riwayat tumbuh kembangRiwayat tumbuh kembang
3.
3.Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (BB, PB, Usia)nutrisi (BB, PB, Usia)
Pemeriksaan persistem :Pemeriksaan persistem :
o
o Sistem persepsi sensori :Sistem persepsi sensori : o
o Penglihatan : air mata ada / tidak, cekung / normalPenglihatan : air mata ada / tidak, cekung / normal o
o Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab / keringPengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab / kering o
o Sistem persyarafan : kesadaran, kejang.Sistem persyarafan : kesadaran, kejang. o
o Sistem pernafasan : kusmaul, sianosis, cuping hidungSistem pernafasan : kusmaul, sianosis, cuping hidung o
o Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary refill lambat, akralrefill lambat, akral
hangat/dingin, sianosis perifer.
hangat/dingin, sianosis perifer.
o
o Sistem Gastrointestinal :Sistem Gastrointestinal : o
o Mulut : membrane mukosa lembab/kering, bibir lembab/keringMulut : membrane mukosa lembab/kering, bibir lembab/kering o
o Perut Perut : turgor, kembung / meteor: turgor, kembung / meteorismus, distensi, peristalismus, distensi, peristaltik meningkat, nyeritik meningkat, nyeri o
o Informasi tentang tInformasi tentang tinja :warna, volume, bau, konsistensi, lendirinja :warna, volume, bau, konsistensi, lendir, darah, , darah, sisa makanansisa makanan o
o Sistem integumen : kulit kering/lembab, ubun-ubun cekung/tidak, turgor,bibir kering/tidak, diaperSistem integumen : kulit kering/lembab, ubun-ubun cekung/tidak, turgor,bibir kering/tidak, diaper
rash/iritasi di daerah perineal, ada lipatan kulit/keriput
rash/iritasi di daerah perineal, ada lipatan kulit/keriput
o
o Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuriaSistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria
4.
4.Pola Fungsi KesehatanPola Fungsi Kesehatan
Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di wc / jamban / sungai / kebun,Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di wc / jamban / sungai / kebun,
personal hygiene, sanitasi , sumber air minum
personal hygiene, sanitasi , sumber air minum
Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah, makanan / minuman terakhir yangPola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah, makanan / minuman terakhir yang
dimakan, makan makanan yang tidak biasa / belum pernah dimakan, alergi, minum ASI atau
dimakan, makan makanan yang tidak biasa / belum pernah dimakan, alergi, minum ASI atau
susu formula, baru saja g
susu formula, baru saja ganti susu, salah makan, makan berlebihan, efek anti susu, salah makan, makan berlebihan, efek samping obat, jumlahsamping obat, jumlah
cairan yang masuk selama diare, makan / minum.
cairan yang masuk selama diare, makan / minum.
Pola eleminasiPola eleminasi
o
o Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir,oliguria, anuria
Pola aktifitas dan latihan : travelling Pola tidur dan istirahat
Pola kognitif dan perceptual Pola toleransi dan koping stress Pola nilai dan keyakinan
Pola hubungan dan peran
Pola persepsi diri dan konsep diri Pola seksual dan reproduksi B. Diagnosa Keperawatan
1. Diare b.d proses infeksi,inflamasi di usus
2. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif 3. Kerusakan integritas kulit b.d ekresi/BAB sering
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan intake makanan 5. Resiko syok (hipopolemi)
C. Intervensi
No Diagnosa Tujuan Noc Intervensi Nic Rasiona
1. Diare b.d proses infeksi,inflamasi di usus
Batasan karakteristik Nyeri abdomen sedikitnya tiga kali defekasi per hari
Kram
Bising usus hiperaktif Ada dorongan Faktor yang berhubungan Psikologis Ansietas Tingkat stress tinggi Situasional
Efek samping obat Penyalahgunaan alkohol Kontaminan Penyalahgunaan laktasif Radiasi,toksin Melkaukan perjalanan Siang makan Fisiologis bowel elimination fluid balance hydration
electrolyte acid base belance kriteria hasil :
menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi feses berbentuk,BAB sehari sekali tiga hari tidak mengalami diare
menjelaskan penyebab diare dan rasional tindakan
Diare Management Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk menggunakan obat anti diare
Intruksikan pasien
/keluarga untuk mencatat warna,jumlah,frekuensi dan konsistensi dari feses
Evaluasi intake makanan yang masuk
Identifikasi factor penyebab dari diare
Observasi turgor kulit secara rutin
Ukur diare/keluaran BAB
Ajarkan teknik menurunkan stress
Intruksikan pasien untuk makan rendah serat,tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Untuk samping gastroin Untuk Agar d perkem kesehat Untuk pemasu Menghi mening usus Menget masuk d memen cairan Untuk beratny Untuk rileks da makana dapat te terjadi k nutrisi
Proses infeksi dan parasit
Inflamasi dan iritasi malabsorbsi 2. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif Batasan karakteristik Perubahan status mental Penurunan tekanan darah Penurunan tekanan Nadi Penurunan Volume nadi Penurunan Turgor kulit Penurunan Turgor lidah Penurunan Haluaran urin Membran mukosa kering Haus Kelemahan Peningkatan Ht PeningkataSuhu tubuh PeningkataFrekuensi nadi PeningkataKonsentrasi urun
Penurunan suhu badan Faktor yang berhubungan Kehilangan cairan aktif kegaagalan mekanisme regulasi fluid balance hydration
nutritional status : food and fluid intake kriteria hasil :
mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB,BJ urine normal HT normal
tekanan darah,nadi,suhu tubuh dalam batas normal
tidak ada tanda-tanda dehidrasi,elastisitas turgor kulit baik,membran mukosa
lembab,tidak ada rasa haus yang berlebihan
Fluid managemend pertahankan catatan intake dan output yang akurat monitor status hydrasi(kelembaban membran mukosa,nadi adekuat,tekanan darah ortostatik),jika diperlukan
monitor vitl sign kolaborasi pemberian cairan IV
monitor status nutrisi Dorong masukan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
Kolaborasi degan dokter Hypovolemia
management
Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan
Monitor tingkat Hb dan Ht
Onitor tanda vital Monitor Berat badan
Membe tentang cairan Hipote postural mam da menunj terhadap kehilang Hipote postural mam da menunj terhadap kehilang Mempe istirahat memerl penggan untuk m kehilang Menget nutrisi p Memen dan nutr mening penyem Tidak t infeksi Mening penyem Menget dan pen pasien Menget dan Ht a normal
Hipote postural mam da menunj terhadap kehilang Indikat status n 3. Kerusakan integritas kulit b.d ekresi/BAB sering Batasan karakteristik : Kerusakan lapisan kulit Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Invasi stuktur tubuh Faktor yang
berhubungan Eksternal
Zat kimia,radiasi Usia yang ekstrim Kelembapan Hipertermia Faktor mekanik Lembab IMobilitas fisik Medikasi Internal Perubahan status cairan Peruahan turgor Kondisi ketidakseimbangan nutrisi Penurunan sirkulasi Tonjolan tulang Gangguan sensasi Penurunan imunologis
Tissue integrity : skin and mucous membranes
Hemodyalisis akses Kriteria hasil :
Inegritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,elastisitas,temperatur,hidrasi,pigmen tasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik
Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cidera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Pressure management Mobilisasi pasien setiap dua jam sekali
Monitor status pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Insision site care
membersihkan,memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka
yang ditutup jaitan,klip atau streples terhind menget perkem pasien terhind terhind komplik 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan intake
makanan
Batasan karakteristik
Nutritional status
Nutritional statusb: food and fluid intake Nutritional status : nutrient intake
Weight control Kriteria hasil
Nutrition maagement Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori da n nutrisi
Menget penyeba ketidaks nutisi
kram abdomen nyeri abdomen menghindari makanan BB 20% atau lebih dibawah BB ideal Diare
Bising usus hiperaktif Kurang makan
Kurang informasi Kurang minat pada makanan Membran mukosa pucat Ketidakmampuan memakan makanan Faktor yang berhubungan Faktor biologis Faktor ekonomi Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrisi Ketidakmampuan untuk mencerna makanan Ketidakmampuan menelan makanan Faktor psikologi
Adanya peninkatan BB sesuai dengan tujuan BB ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan BB yang berarti
yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi
tentang kebutuhan nutisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan BB
Monitor jumlah dan tipe aktivitasyang bisa
dilakukan
Monitor turgor kulit Monitor mual dan muntah
Monitor
pucat,kemerahan,kekerin gan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nutrisi nutrisi p Memun usus unt kembali pencern untuk menye as jaring Menget dan pen pasien Menget nutrisi b penyem Menget pasien t Membe kontrol Menget BB Melibat dalam p Menget nutrisi Mengat nutrisi y keluar Menget kebutuh Menget nutrisi p 5. Resiko syok (hipopolemi) Faktor resiko Hipotensi Hipovolemi Hipoksia Syok prevention Syok management Kriteria hasil :
Nadi dlam bats yang dihrapkan
Irama jantung dalam batas yang diharapkan Frekuensi nafas jantung dalam batas yang
Syok prevention Monito status sirkulsi BP,warna kulit,suhu kulit,denyut
jantung,HR,dan
ritme,nadi perifer dan
Menget darah ya pada tub Hipote postural
Infeksi Sepsis Sindrom respons inflamasi sistemik diharapkan Natrium serum dbn Kalium serum dbn Klorida serum dbn Kalsium serum dbn PH darah serum dbn Hidrasi Indikator :
Mata cekung tidak ditemukan Demam tidak ditemukan TD dbn
Ht dbn
cafilari refil
Monitor suhu dan pernafasan
Monitor input dan autput Monitor tanda awal syok Monitor inadekuat
oksigenasi jaringan Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas Syok management
Monitor tekanan nadi Monitor status
cairan,input outpu Monitor fungsi neurologis
Monitor fungsi renal Memonitor gejala gagal pernafasan (misaknya,rendah PaO2 peningkatan PaO2 tingkat,kelelahan otot pernafasan) mam da menunj terhadap kehilang Menget dan pen Untuk mengan komplik Mengat sirkulasi Untuk syok Hipote postural mam da menunj terhadap kehilang Menget status ca Menget neurolo Menget renal Untuk komplik Diposting oleh Muftia Wati di 07.00
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest