Intervensi Keperawatan Pada Pasien Dengan Diare Diagnosa Nanda

(1)

INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN DIARE DIAGNOSA NANDA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DIARE

A.

A. PengkajianPengkajian 1.

1.Identitas : umur, alamatIdentitas : umur, alamat

2.

2.Riwayat KesehatanRiwayat Kesehatan



 Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : muntah, diare, kembung,Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : muntah, diare, kembung,

demam.



 Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang dideRiwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)rita pasien saat masuk rumah sakit) 

 Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernahRiwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah

diderita oleh pasien) : diare, alergi makanan, intole

diderita oleh pasien) : diare, alergi makanan, intoleransi, riwayat operasi.ransi, riwayat operasi.



 Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernahRiwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah

diderita oleh anggota keluarga yang l

diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak)ain baik bersifat genetik atau tidak)



 Riwayat Imunisasi : imunisasi campak Riwayat Imunisasi : imunisasi campak 

 Riwayat tumbuh kembangRiwayat tumbuh kembang

3.

3.Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik



 Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (BB, PB, Usia)nutrisi (BB, PB, Usia) 

 Pemeriksaan persistem :Pemeriksaan persistem :

o

o Sistem persepsi sensori :Sistem persepsi sensori : o

o Penglihatan : air mata ada / tidak, cekung / normalPenglihatan : air mata ada / tidak, cekung / normal o

o Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab / keringPengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab / kering o

o Sistem persyarafan : kesadaran, kejang.Sistem persyarafan : kesadaran, kejang. o

o Sistem pernafasan : kusmaul, sianosis, cuping hidungSistem pernafasan : kusmaul, sianosis, cuping hidung o

o Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary refill lambat, akralrefill lambat, akral

hangat/dingin, sianosis perifer.

o

o Sistem Gastrointestinal :Sistem Gastrointestinal : o

o Mulut : membrane mukosa lembab/kering, bibir lembab/keringMulut : membrane mukosa lembab/kering, bibir lembab/kering o

o Perut Perut : turgor, kembung / meteor: turgor, kembung / meteorismus, distensi, peristalismus, distensi, peristaltik meningkat, nyeritik meningkat, nyeri o

o Informasi tentang tInformasi tentang tinja :warna, volume, bau, konsistensi, lendirinja :warna, volume, bau, konsistensi, lendir, darah, , darah, sisa makanansisa makanan o

o Sistem integumen : kulit kering/lembab, ubun-ubun cekung/tidak, turgor,bibir kering/tidak, diaperSistem integumen : kulit kering/lembab, ubun-ubun cekung/tidak, turgor,bibir kering/tidak, diaper

rash/iritasi di daerah perineal, ada lipatan kulit/keriput

o

o Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuriaSistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria

4.

4.Pola Fungsi KesehatanPola Fungsi Kesehatan



 Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di wc / jamban / sungai / kebun,Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di wc / jamban / sungai / kebun,

personal hygiene, sanitasi , sumber air minum



 Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah, makanan / minuman terakhir yangPola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah, makanan / minuman terakhir yang

dimakan, makan makanan yang tidak biasa / belum pernah dimakan, alergi, minum ASI atau

susu formula, baru saja g

susu formula, baru saja ganti susu, salah makan, makan berlebihan, efek anti susu, salah makan, makan berlebihan, efek samping obat, jumlahsamping obat, jumlah

cairan yang masuk selama diare, makan / minum.



 Pola eleminasiPola eleminasi

o

(2)

o Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir,oliguria, anuria

 Pola aktifitas dan latihan : travelling  Pola tidur dan istirahat

 Pola kognitif dan perceptual  Pola toleransi dan koping stress  Pola nilai dan keyakinan

 Pola hubungan dan peran

 Pola persepsi diri dan konsep diri  Pola seksual dan reproduksi B. Diagnosa Keperawatan

1. Diare b.d proses infeksi,inflamasi di usus

2. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif 3. Kerusakan integritas kulit b.d ekresi/BAB sering

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan intake makanan 5. Resiko syok (hipopolemi)

C. Intervensi

No Diagnosa Tujuan Noc Intervensi Nic Rasiona

1. Diare b.d proses infeksi,inflamasi di usus

Batasan karakteristik Nyeri abdomen sedikitnya tiga kali defekasi per hari

Kram

Bising usus hiperaktif Ada dorongan Faktor yang berhubungan Psikologis Ansietas Tingkat stress tinggi Situasional

Efek samping obat Penyalahgunaan alkohol Kontaminan Penyalahgunaan laktasif Radiasi,toksin Melkaukan perjalanan Siang makan Fisiologis bowel elimination fluid balance hydration

electrolyte acid base belance kriteria hasil :

menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi feses berbentuk,BAB sehari sekali tiga hari tidak mengalami diare

menjelaskan penyebab diare dan rasional tindakan

Diare Management Evaluasi efek samping pengobatan terhadap

gastrointestinal

Ajarkan pasien untuk menggunakan obat anti diare

Intruksikan pasien

/keluarga untuk mencatat warna,jumlah,frekuensi dan konsistensi dari feses

Evaluasi intake makanan yang masuk

Identifikasi factor penyebab dari diare

Observasi turgor kulit secara rutin

Ukur diare/keluaran BAB

Ajarkan teknik menurunkan stress

Intruksikan pasien untuk makan rendah serat,tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Untuk samping gastroin Untuk Agar d perkem kesehat Untuk pemasu Menghi mening usus Menget masuk d memen cairan Untuk beratny Untuk rileks da makana dapat te terjadi k nutrisi

(3)

Proses infeksi dan parasit

Inflamasi dan iritasi malabsorbsi 2. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif Batasan karakteristik Perubahan status mental Penurunan tekanan darah Penurunan tekanan Nadi Penurunan Volume nadi Penurunan Turgor kulit Penurunan Turgor lidah Penurunan Haluaran urin Membran mukosa kering Haus Kelemahan Peningkatan Ht PeningkataSuhu tubuh PeningkataFrekuensi nadi PeningkataKonsentrasi urun

Penurunan suhu badan Faktor yang berhubungan Kehilangan cairan aktif kegaagalan mekanisme regulasi fluid balance hydration

nutritional status : food and fluid intake kriteria hasil :

mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB,BJ urine normal HT normal

tekanan darah,nadi,suhu tubuh dalam batas normal

tidak ada tanda-tanda dehidrasi,elastisitas turgor kulit baik,membran mukosa

lembab,tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid managemend pertahankan catatan intake dan output yang akurat monitor status hydrasi(kelembaban membran mukosa,nadi adekuat,tekanan darah ortostatik),jika diperlukan

monitor vitl sign kolaborasi pemberian cairan IV

monitor status nutrisi Dorong masukan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output

Kolaborasi degan dokter Hypovolemia

management

Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan

Monitor tingkat Hb dan Ht

Onitor tanda vital Monitor Berat badan

Membe tentang cairan Hipote postural mam da menunj terhadap kehilang Hipote postural mam da menunj terhadap kehilang Mempe istirahat memerl penggan untuk m kehilang Menget nutrisi p Memen dan nutr mening penyem Tidak t infeksi Mening penyem Menget dan pen pasien Menget dan Ht a normal

(4)

Hipote postural mam da menunj terhadap kehilang Indikat status n 3. Kerusakan integritas kulit b.d ekresi/BAB sering Batasan karakteristik : Kerusakan lapisan kulit Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Invasi stuktur tubuh Faktor yang

berhubungan Eksternal

Zat kimia,radiasi Usia yang ekstrim Kelembapan Hipertermia Faktor mekanik Lembab IMobilitas fisik Medikasi Internal Perubahan status cairan Peruahan turgor Kondisi ketidakseimbangan nutrisi Penurunan sirkulasi Tonjolan tulang Gangguan sensasi Penurunan imunologis

Tissue integrity : skin and mucous membranes

Hemodyalisis akses Kriteria hasil :

Inegritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,elastisitas,temperatur,hidrasi,pigmen tasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik

Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya

cidera berulang

Mampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Pressure management Mobilisasi pasien setiap dua jam sekali

Monitor status pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Insision site care

membersihkan,memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka

yang ditutup jaitan,klip atau streples terhind menget perkem pasien terhind terhind komplik 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan intake

makanan

Batasan karakteristik

Nutritional status

Nutritional statusb: food and fluid intake Nutritional status : nutrient intake

Weight control Kriteria hasil

Nutrition maagement Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori da n nutrisi

Menget penyeba ketidaks nutisi

(5)

kram abdomen nyeri abdomen menghindari makanan BB 20% atau lebih dibawah BB ideal Diare

Bising usus hiperaktif Kurang makan

Kurang informasi Kurang minat pada makanan Membran mukosa pucat Ketidakmampuan memakan makanan Faktor yang berhubungan Faktor biologis Faktor ekonomi Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrisi Ketidakmampuan untuk mencerna makanan Ketidakmampuan menelan makanan Faktor psikologi

Adanya peninkatan BB sesuai dengan tujuan BB ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

Tidak terjadi penurunan BB yang berarti

yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi

tentang kebutuhan nutisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition monitoring

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan BB

Monitor jumlah dan tipe aktivitasyang bisa

dilakukan

Monitor turgor kulit Monitor mual dan muntah

Monitor

pucat,kemerahan,kekerin gan jaringan konjungtiva

Monitor kalori dan intake nutrisi nutrisi p Memun usus unt kembali pencern untuk menye as jaring Menget dan pen pasien Menget nutrisi b penyem Menget pasien t Membe kontrol Menget BB Melibat dalam p Menget nutrisi Mengat nutrisi y keluar Menget kebutuh Menget nutrisi p 5. Resiko syok (hipopolemi) Faktor resiko Hipotensi Hipovolemi Hipoksia Syok prevention Syok management Kriteria hasil :

Nadi dlam bats yang dihrapkan

Irama jantung dalam batas yang diharapkan Frekuensi nafas jantung dalam batas yang

Syok prevention Monito status sirkulsi BP,warna kulit,suhu kulit,denyut

jantung,HR,dan

ritme,nadi perifer dan

Menget darah ya pada tub Hipote postural

(6)

Infeksi Sepsis Sindrom respons inflamasi sistemik diharapkan Natrium serum dbn Kalium serum dbn Klorida serum dbn Kalsium serum dbn PH darah serum dbn Hidrasi Indikator :

Mata cekung tidak ditemukan Demam tidak ditemukan TD dbn

Ht dbn

cafilari refil

Monitor suhu dan pernafasan

Monitor input dan autput Monitor tanda awal syok Monitor inadekuat

oksigenasi jaringan Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas Syok management

Monitor tekanan nadi Monitor status

cairan,input outpu Monitor fungsi neurologis

Monitor fungsi renal Memonitor gejala gagal pernafasan (misaknya,rendah PaO2 peningkatan PaO2 tingkat,kelelahan otot pernafasan) mam da menunj terhadap kehilang Menget dan pen Untuk mengan komplik Mengat sirkulasi Untuk syok Hipote postural mam da menunj terhadap kehilang Menget status ca Menget neurolo Menget renal Untuk komplik Diposting oleh Muftia Wati di 07.00

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

Intervensi Keperawatan Pada Pasien Dengan Diare Diagnosa Nanda