EFIKASI KININ - DOKSISIKLIN PADA PENGOBATAN MALARIA
FALSIPARUM TANPA KOMPLIKASI PADA ANAK
Oleh FITRI ARIANTY LUBIS
T E S I S
Untuk memenuhi persyaratan memperoleh gelar
Dokter Spesialis Anak
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2008
EFIKASI KININ-DOKSISIKLIN PADA PENGOBATAN MALARIA FALSIPARUM TANPA KOMPLIKASI PADA ANAK
Telah disetujui dan disyahkan
Prof.DR.dr.H.Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc(CTM), SpAK
Pembimbing I
dr. Melda Deliana, SpA Pembimbing II
Medan, Februari 2008 Ketua Program Studi
Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU
Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K) NIP. 140 087 999
Dengan ini diterangkan : dr. FITRI ARIANTY LUBIS
Telah menyelesaikan Tesis sebagai persyaratan untuk mendapat gelar Dokter Spesialis Anak pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Tesis ini dipertahankan di depan Tim
Penguji pada hari ... dan dinyatakan telah memenuhi syarat untuk diterima. Tim Penguji
Penguji I
Prof. Dr. H. Iskandar Z Lubis, SpA(K) ...
Penguji II
Prof. Dr. Hj. Rafita Ramayati, SpA(K) ...
Penguji III
Dr. H. Ridwan M Daulay, SpA(K) ...
Medan, Februari 2008
Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
dr. H. Ridwan. M. Daulay, SpA(K) NIP. 140092052
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr. Wb.
Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan keahlian Ilmu Kesehatan Anak di FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Pembimbing Prof.Dr.dr.H.Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc(CTM), SpA(K) dan dr.Melda Deliana,SpA, yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.
2. Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K), selaku Ketua Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak FK- USU, Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K), sebagai Sekretaris Program periode 2003-2007 dan dr. Melda Deliana, SpA periode 2007 sampai sekarang, yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan tesis ini.
3. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan periode 2003-2007 dan dr. H. Ridwan. M. Daulay, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan periode 2007 sampai sekarang, yang telah memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.
4. Seluruh staf pengajar di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan sumbangan pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.
5. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. H. Chairuddin P Lubis, DTM&H, SpA(K) dan Dekan FK-USU yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti program pendidikan Dokter Spesialis Anak di FK- USU.
6. dr. Suprapto sebagai Kepala Puskesmas Panyabungan Jae beserta Kepala Sekolah Dasar Negeri Panyabungan Jae dan guru-guru di mana penelitian ini dilakukan, Ka. DinKes Mandailing Natal, Pemda Mandailing Natal, serta masyarakat Panyabungan Jae yang telah memberikan izin dan fasilitas pada penelitian ini sehingga dapat terlaksana dengan baik.
7. Hendi, Irma, Purnama, Nur Zahara, Masitah, dan Ira Aliza, yang selama empat tahun bersama-sama dalam suka dan duka serta teman sejawat PPDS Ilmu Kesehatan Anak dan semua pihak yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.
Teristimewa untuk suami tercinta Andi Yanto Herlan, SH.MHum dan ananda tersayang Fauzan Yafi Adhyaksa terima kasih atas doa, pengertian, dukungan dan pengorbanan selama penulis menyelesaikan pendidikan ini.
Kepada yang tercinta orang tua, dr.H.Azwin Lubis,SpA (Alm) dan Hj. Dewi Sari Nasution serta mertua H. Andi Thamrin (Alm) dan Hj.Muliyati Thamrin serta semua abang, kakak dan adik-adik yang selalu mendoakan, memberikan dorongan, bantuan moril dan materil selama penulis mengikuti pendidikan ini. Semoga budi baik yang telah diberikan mendapat imbalan dari Allah SWT.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua, Amin.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Medan, Februari 2008 Fitri Arianty Lubis
DAFTAR ISI
Halaman
Persetujuan Pembimbing... i
Kata Pengantar ……….. iii
Daftar Isi ……….. vi
Daftar Tabel ……… viii
Daftar Gambar ………... ix Daftar Singkatan ……… x Daftar Lambang ………. xi BAB I. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang ……… 1 1.2. Perumusan Masalah ……….. 3 1.3. Tujuan Penelitian ……… 4 1.4. Hipotesis Nol……….. 4 1.5. Manfaat Penelitian ………. . 4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Malaria Falsiparum....……... 5
2.2. Artesunat-Amodiakuin……….…... 16
2.3. Kinin…..………... 18
2.4. Doksisiklin……… 20
2.5. Kinin-Doksisiklin... 22
BAB III. METODE PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian……….……….. 23
3.2. Tempat dan Waktu………... 23
3.3. Kerangka Konsep……… 23
3.4. Populasi dan Sampel Penelittian………. 23
3.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi……… 24
3.7. Prosedur Penelitian………. 25
3.8. Definisi Operasional ………..… 26
3.9. Analisis Data... 26
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Hasil Penelitian…..……… 27
4.2. Pembahasan ……… 29
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN 5.1. Kesimpulan ……….. 32
5.2. Saran ……… 32
DAFTAR PUSTAKA .……… 33
LAMPIRAN 1. Surat Pernyataan Kesediaan ………. 36
2. Lembar Kuesioner ……… 37
3. Master Tabel Penelitian ……….. 40
RINGKASAN……… 51
SUMMARY………... 53
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. Karakteristik Sampel Penelitian………. 27
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1. Peta Kabupaten Mandailing Natal………...2
Gambar 2. Siklus Hidup Malaria………...5
Gambar 3. Struktur Kimia Artesunat……….………..………...16
Gambar 4. Struktur Kimia Amodiakuin………..16
Gambar 5. Struktur Kimia Kinin ……….………...18
Gambar 6. Struktur Kimia Doksisiklin………....20
Gambar 7. Kerangka Konsep………...……23
Gambar 8. Parasitemia pada H0, H2, H7 dan H28 dengan uji kai kuadrat (X2)...28
DAFTAR SINGKATAN
PR : Parasite rate
Ha : Hektar
WHO : World Health Organization
dkk : dan kawan-kawan
mg : milligram
kg : kilogram
mcg : mikrogram
BB : Berat badan
API : Annual Parasite Incidence
C : Celsius
F : Fahrenheit
PCR : Polimerase Chain Reaction
ml : milli liter
SPSS : Statistical Package for Social Science
H0 : Hari 0
H2 : Hari 2
H7 : Hari 7
H28 : Hari 28
HPA : High Prevalence Area QBC : Quantitative Buffy Coat
IFA : Indirect Fluorescent Antibody Test AL : Artemether Lumefantarin
DAFTAR LAMBANG n : Besar sampel α : Kesalahan tipe 1 β : Kesalahan tipe 2 x2 : Kai-kuadrat df : degree of freedom % : persen ± : lebih-kurang p : proporsi P1 : proporsi standar P2 : proporsi yang diteliti Q : event rate survival
zα : deviat baku normal untuk α zβ : deviat baku normal untuk β
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Malaria merupakan penyakit endemis atau hiperendemis di daerah tropis maupun sub tropis dan menyerang negara dengan penduduk padat. Malaria terutama dijumpai di Meksiko, sebagian Karibia, Amerika Tengah dan Selatan, India, Asia selatan, Indo Cina dan pulau-pulau di Pasifik Selatan. Diperkirakan prevalence malaria diseluruh dunia berkisar antara 160-400 juta jumlah kasus. Di Indonesia, malaria sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan masyarakat. Angka kesakitan malaria masih cukup tinggi, terutama di luar Jawa dan Bali. Di daerah itu terdapat campuran penduduk yang berasal dari daerah endemis dan non endemis malaria. Angka Annual Parasite Incidence (API) malaria di Pulau Jawa dan Bali pada tahun 1997 ialah 0,120 per 1000 penduduk, sedangkan di luar Jawa - Bali angka Parasite Rate tetap tinggi yaitu 4,78 % pada tahun 1997, tidak berbeda dengan angka tahun 1990 (4,78 %).1
Menurut Data Stratifikasi Malaria Propinsi Sumatera Utara tahun 1999/2000, Kabupaten Mandailing Natal termasuk dalam strata high prevalence area (HPA) dengan tertinggi yaitu 10,65%. 2
Kabupaten Mandailing Natal ini terletak di antara 000.10’-100.50’ Lintang Utara dan 980.50’-100010’ Bujur Timur dengan luas daerah sebesar 662.070 Ha. Terbagi atas 8 kecamatan dan 277 desa dengan kondisi geografis yang luas terdiri dari hutan lebat, rawa-rawa, sungai-sungai dan persawahan. Kabupaten ini berbatasan di sebelah utara dengan Kabupaten Tapanuli Selatan, sebelah selatan dengan Propinsi Sumatera Barat, sebelah barat dengan Samudera Hindia, dan sebelah timur dengan propinsi Riau.3 Jumlah
penduduk di kabupaten ini adalah 343.715 jiwa dengan mata pencarian mayoritas sebagai petani dan nelayan. Jenis penyakit yang terbanyak adalah malaria sebesar 17,53%.4
Gambar1. Peta Kabupaten Mandailing Natal.4
Infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium falsiparum adalah infeksi yang menyebabkan angka kesakitan dan kematian yang tinggi. Resistensi obat sering terjadi pada pengobatan malaria falsiparum ini.5
Malaria adalah penyakit akut dan kronik protozoa dengan gejala dan demam paroksismal, kedinginan, berkeringat, lelah, anemia, dan splenomegali. Pada anak lebih tua, gejala yang sering tampak adalah muntah, sakit punggung, kedinginan, myalgia, dan kelelahan.6
Diagnosa malaria dengan pemeriksaan mikroskopis mengidentifikasi organisme tersebut pada hapusan darah tipis dan tebal. 7
Obat-obat yang digunakan untuk pengobatan malaria ini adalah derivat kuinolon (kinin, klorokuin, meflokuin, primakuin, amodiakuin, dll), antifolat (pyrimethamin, proguanil, trimetoprim), artemisin (artemisin, artemether, artesunat), antibiotik (sulphonamid, tetrasiklin, makrolid).8
Saat ini pengobatan yang paling sering dipakai adalah gabungan artesunat - amodiakuin, tetapi obat ini harganya cukup mahal. Doksisiklin adalah antibiotik turunan tetrasiklin yang cukup baik pada pengobatan malaria falsiparum. Obat ini sering digabungkan dengan kinin. 9
Alecrim GM, dkk (2006) melaporkan bahwa kombinasi kinin-doksisiklin dapat menurunkan angka plasmodium falsiparum setelah 7 hari pengobatan.10 Newton NP, dkk (2004) mengatakan bahwa doksisiklin oral ditambah dengan obat lain (kinin atau golongan artemisin) diperlukan dalam menurunkan parasitemia untuk pengobatan malaria falsiparum.11
Penelitian serupa oleh Tarigan (2003) yaitu menunjukkan perbandingan kina dan tetrasiklin pada pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi di daerah resisten multidrug malaria di Mandailing Natal Sumatera Utara dengan p=0,91.12
Penelitian yang serupa belum banyak dilakukan di Indonesia, oleh sebab itu kami melakukan penelitian uji klinis acak terbuka untuk melihat efikasi Kinin-doksisiklin pada pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi pada anak usia di atas 8 tahun.13
1.2. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, maka diperlukan penelitian untuk mengetahui apakah gabungan kinin-doksisiklin dapat dijadikan sebagai alternatif dalam pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi pada anak.
1.3. Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan efikasi gabungan artesunat-amodiakuin dengan kinin – doksisklin sebagai pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi pada anak.
1.4. Hipotesis Nol
Hipotesis penelitian ini adalah tidak ada perbedaan efikasi gabungan artesunat-amodiakuin dengan kinin – doksisklin pada anak dengan malaria falsiparum tanpa komplikasi.
1.5. Manfaat Penelitian
Manfaat penelitian ini adalah untuk memperoleh obat alternatif pada malaria falsiparum tanpa komplikasi pada anak.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Malaria Falsiparum
Malaria berasal dari kata mala artinya buruk dan aria atau air artinya udara, dikatakan udara buruk karena tingginya prevalensi malaria di seluruh dunia pada daerah tropis berair payau, prevalensi juga tinggi didaerah yang hangat dan basah. 12
Ada 140 spesies plasmodium, tetapi di Indonesia ada 4 spesies yang dikenal yang menginfeksi manusia yaitu Plasmodium falsiparum, vivax, ovale dan malaria yang transmisinya melalui nyamuk anopheles. Spesies yang paling banyak ditemukan adalah Plasmodium falsiparum dan Plasmodium vivax. Infeksi yang disebabkan Plasmodium falsiparum adalah infeksi yang paling besar menunjukkan angka kesakitan dan kematian.13
Malaria adalah penyakit infeksi yang paling sulit dalam pengobatannya dibandingkan penyakit infeksi yang lain. 14
Daur hidup plasmodium:15
Dalam siklus hidupnya Plasmodium falsiparum mempunyai dua hospes yaitu vertebra dan nyamuk. Siklus aseksual di dalam hospes di sebut skizogoni dan siklus seksual yang membentuk sporozoit di dalam nyamuk di sebut sporogoni. 1. Siklus aseksual
Sporozoit infeksius dari kelenjar ludah nyamuk anopheles betina masuk ke dalam hospes vertebra (manusia) melalui tusukan nyamuk tersebut. Dalam waktu 30 menit jasad tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan dimulai stadium eksoeritrositik dari pada daur hidupnya. Di dalam sel-sel hati parasit tumbuh menjadi skizon dan berkembang menjadi merozoit. Sel hati yang mengandung parasit pecah dan merozoit keluar dengan bebas, sebagian di fagosit. Oleh karena prosesnya terjadi sebelum stadium eritrosit maka disebut stadium preeritrosit atau eksoeritrositik. Siklus eritrositik di mulai saat merozoit memasuki sel-sel darah merah. Parasit tampak sebagai kromatin kecil dikelilingi oleh sitoplasma yang membesar, bentuk tidak teratur dan mulai membentuk tropozoit. Tropozoit berkembang menjadi skizon matang dan membelah banyak menjadi merozoit. Dengan selesainya pembelahan tersebut sel darah merah pecah dan merozoit, pigmen, sisa sel keluar memasuki plasma darah. Parasit memasuki sel darah merah lainnya untuk mengulangi siklus skizogoni. Beberapa merozoit memasuki eritrosit dan membentuk skizon dan lainnya membentuk gametosit yaitu bentuk seksual.
2. Siklus seksual.
Terjadi dalam tubuh nyamuk. Gametosit yang bersama darah tidak dicerna oleh sel-sel lain. Pada makrogamet (jantan) kromatin membagi menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit, di pinggir ini beberapa filamen di
bentuk seperti cambuk dan bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi karena masuknya makrogamet untuk membentuk zigot. Zigot berubah bentuk seperti cacing pendek di sebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan membran basal dinding lambung. Di tempat ini ookinet membesar disebut ookista. Di dalam ookista di bentuk ribuan sporozoit menembus kelenjar dan masuk ke kelenjar ludah nyamuk dan bila nyamuk menggigit/menusuk manusia maka sporozoit masuk kedalam darah dan mulailah siklus preeritrositik.
Gambaran klinis terdiri dari 3 stadium yaitu: 1,17
1. Stadium dingin: diawali dengan gejala menggigil dan perasaan yang sangat dingin. Nadi cepat tetapi lemah, bibir dan jari pucat , kulit kering dan pucat, muntah dan pada anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam.
2. Stadium demam: penderita merasa kepanasan, muka merah, kulit kering, seperti terbakar, muntah, mual dan mencret, nadi kuat. Suhu badan dapat mencapai 41°C atau lebih atau >104°F. Stadium ini berlangsung 2 -12 jam.
3. Stadium berkeringat: penderita berkeringat banyak sekali, suhu badan menurun cepat, terkadang sampai di bawah normal.
Gejala dapat disertai hepatomegali, splenomegali, trombositopeni, anemia, normal atau menurunnya hitung jenis sel darah putih. Gejala neurologis yang dapat terjadi seperti bingung, disorientasi sampai koma.
Cara penularan: 1,16
1.Penularan secara alamiah: melalui gigitan nyamuk anopheles yang menularkan malaria
2.Penularan yang tidak alamiah:
• Malaria bawaan (kongenital): terjadi pada bayi baru lahir karena ibunya menderita malaria. Penularan terjadi melalui plasenta.
• Secara mekanik: melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik. Cara penularan melalui suntik pernah dilaporkan terjadi di salah satu rumah sakit di Bandung pada tahun 1981, pada penderita yang di rawat dan mendapat suntikan intra vena dengan menggunakan alat suntik yang dipergunakan untuk menyuntik beberapa pasien.
• Secara oral: cara penularan ini pernah dibuktikan pada burung dan ayam (Plasmodium gallinasum), burung dara (Plasmodium relection) dan monyet (Plasmodium knowlesi).
Pada umumnya sumber infeksi malaria pada manusia adalah manusia lain yang sakit malaria, baik dengan gejala maupun tanpa gejala klinis.
Kemampuan bertahannya penyakit malaria di suatu daerah ditentukan oleh berbagai faktor:17
1. Adanya manusia yang rentan terhadap infeksi dengan malaria. Penduduk asli di suatu daerah endemik, masih dapat juga terkena infeksi, hanya gejala kliniknya biasanya ringan. Diantara penduduk asli secara alamiah ada yang tidak mudah dan ada yang mudah sekali terkena infeksi malaria. Bayi yang baru lahir di daerah endemik sering kali masih mempunyai kekebalan yang didapat dari ibunya.
2. Adanya parasit di dalam tubuh manusia. Stadium yang paling penting untuk penularan ialah stadium gametosit, yang dapat melanjutkan siklus hidupnya didalam tubuh vektor dan berkembang biak menjadi sporozoit berbentuk infektif. Bentuk inilah yang dapat ditularkan kepada manusia melalui gigitan vektor tadi.
3. Adanya nyamuk yang dapat menjadi vektor malaria. Selain spesies, jumlah populasi juga sangat menentukan untuk menjadikan suatu spesies sebagai penular yang berhasil. Di beberapa tempat, terutama di Jawa, vektor yang menjadi resisten terhadap insektisida merupakan masalah yang besar.
4. Keadaan lingkungan sangat menentukan ada tidaknya malaria disuatu daerah, terutama keadaan fisik yang dapat mendukung berkembang biaknya vektor. Nyamuk anopheles mempunyai bioomik yang beraneka ragam, seperti tempat perindukannya, jarak dan tinggi terbangnya, tempat menggigitnya, tempat istirahatnya dan sebagainya. Vektor malaria ada yang memakai tempat perindukan air payau di pinggir pantai seperti “lagoon”, tambak ikan rawa-rawa, air mengalir di daerah pegunungan, air disawah, genangan-genangan air dihutan, bekas telapak kaki hewan dan lain-lain. 5. Keadaan iklim
Keadaan iklim di suatu daerah berperan penting sekali dalam penularan malaria, terutama suhu dan curah hujan. Dalam musim kemarau, jumlah kasus malaria umumnya menurun, sedangkan setelah hujan beberapa minggu jumlah kasus malaria mulai menanjak sampai mencapai puncaknya. Penurunan mulai terjadi lagi jika hujan mulai menghilang. Karena di beberapa wilayah Indonesia permulaan musim hujan mungkin berbeda, maka puncak jumlah kasus malaria dapat berbeda juga, walaupun penularan malaria di Indonesia dapat terjadi sepanjang tahun. Air hujan
yang menyebabkan genangan-genangan air merupakan tempat perindukan nyamuk, sehingga dengan bertambahnya tempat perindukan populasi nyamuk juga bertambah dengan akibat bertambahnya penularan.
6. Kontak antara manusia dengan vektor
Lingkungan sosial budaya dan ekonomi setempat sangat mempengaruhi besar kecilnya kontak antara manusia dengan vektor. Berbagai kebiasaan seperti cara membuat rumah, cara bertani dan adat kebiasaan lainnya dapat menambah kontak antara manusia dengan vektor. Di Indonesia bagian timur, orang membangun rumah dengan dinding yang di buat dari gaba-gaba yaitu batang daun pohon sagu. Dinding rumah seperti itu biasanya tidak rapat sehingga nyamuk dapat dengan mudah masuk ke dalam rumah. Kebiasaan menunggui ladang selama bercocok tanam dan tidur di pondok – pondok yang sangat sederhana sangat menambah pemaparan. Juga bekerja di hutan dan berburu yang mengharuskan seseorang bermalam di hutan sering kali mengakibatkan terjadinya malaria.
Gambaran Laboratorium:1, 18
Pemeriksaan mikroskopis tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Interpretasi pemeriksaan mikroskopis yang terbaik adalah berdasarkan hitung kepadatan parasit dan identifikasi parasit yang tepat. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria. Pemeriksaan pada saat penderita demam atau panas dapat meningkatkan kemungkinan ditemukannya parasit. Dalam hal ini waktu pengambilan sampel darah sebaiknya pada akhir periode demam memasuki periode berkeringat. Periode ini tropozoit dalam sirkulasi mencapai jumlah maksimal dan cukup matur sehingga memudahkan identifikasi
spesies parasit. Pemeriksaan mikroskopis adalah merupakan standard baku dan apabila dilakukan dengan cara yang benar mempunyai nilai sensitivitas dan spesifitas hampir 100%. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui:
a. Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sekaligus juga untuk identifikasi jenis plasmodium. Untuk melihat adanya parasit aseksual dari Plasmodium malaria dapat dilakukan dengan mengambil darah dari jari tangan penderita kemudian diletakkan pada objek gelas dan biarkan kering, kemudian selama 5 -10 menit diwarnai dengan pewarnaan giemsa yaitu cairan giemsa 10% dalam larutan buffer pH 7,1. Setelah selesai diwarnai maka sediaan darah dicuci dengan hati-hati selama 1-2 detik lalu biarkan kering dan siap untuk diperiksa. Pemeriksaan dengan hapusan darah tebal diperlukan untuk menghitung kepadatan parasit.
b. Tetesan darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit dilakukan. Pengecatan dilakukan dengan cara giemsa, atau Leishman’s atau Field’s dan juga Romanowsky. Pengecatan giemsa yang umum di pakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik. Cara pengecatan sama dengan pemeriksaan darah tebal namun sebelum di cat sediaan darah difiksasi dulu dengan metanol murni. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapangan pandang dengan pembesaran kuat). preparat dinyatakan negatif, bila setelah diperiksa 100 lapangan pandang dengan pembesaran kuat tidak ditemukan parasit. Kepadatan parasit sering dinyatakan sebagai hitung parasit, dapat
dilakukan berdasarkan jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 10.000 sel darah merah. Cara lain dengan menghitung jumlah parasit per 100 leukosit dengan dikalikan 75 merupakan jumah parasit permikroliter darah. Bila jumlah parasit lebih dari 100.000/mikro liter darah menandakan infeksi yang berat.
Hitung parasit penting untuk menentukan prognosis penderita malaria. Akan tetapi komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit yang minimal.
Plasmodium falsiparum menyerang semua bentuk eritrosit mulai dari retikulosit sampai eritrosit yang telah matang. Pada pemeriksaan darah tepi baik hhapusan maupun tetesan tebal terutama dijumpai parasit muda bentuk cincin (ring form). Juga dijumpai gametosit dan pada kasus berat yang biasanya disertai penyulit, dapat dijumpai bentuk skizon. Pada kasus berat parasit dapat menyerang sampai 20% eritrosit. Bentuk seksual/gametosit muncul dalam waktu 1 minggu dan dapat bertahan sampai beberapa bulan setelah sembuh. Tanda parasit malaria yang khas pada sediaan darah tipis, gametositnya berbentuk pisang dan terdapat bintik maurer pada sel darah merah. Pada sediaan darah tebal dijumpai gametosit berbentuk pisang, banyak sekali bentuk cincin tanpa bentuk lain yang dewasa, terdapat balon merah di sisi luar gametosit. Tes serologik yang digunakan untuk diagnosis malaria ialah IFA (indirect fluorescent antibody test), IHA( indirect hemaglutination test), dan ELISA (enzyme linked immunosorbent assay). Kegunaan tes serologik untuk diagnosis malaria akut sangat terbatas, karena baru akan positif beberapa hari setelah parasit malaria ditemukan dalam darah. Sampai saat ini tes serologik merupakan cara terbaik untuk studi epidemiologi.19
Didaerah endemis atau pernah endemis, tes serologik berguna untuk:13,19
1. Menentukan berapa lama endemisitas berlangsung 2. Menentukan perubahan derajat transmisi malaria 3. Menentukan daerah malaria dan fokus transmisi
Sedangkan di daerah non-endemis, tes serologik digunakan untuk:13, 19 1.Skrining donor darah
2.Menyingkirkan diagnosis malaria pada kasus demam sedangkan pada pemeriksaan darah tidak ditemukan parasit
3.Menentukan kasus dan mengidentifikasi spesies parasit malaria bila cara lain tidak berhasil
Teknik diagnostik lain adalah pemeriksaan QBC (quantitative buffy coat), dengan menggunakan tabung kapiler dan pulasan jingga akridin kemudian diperiksa dibawah mikroskop fluoresens. Tehnik mutakhir lain yang dikembangkan saat ini menggunakan pelacak DNA untuk mendeteksi antigen. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan ditemukannya Plasmodium falsiparum pada darah tebal dan tipis penderita. Pemeriksaan yang lain adalah dengan mendeteksi asam nukleat parasit menggunakan PCR (polimerase chain reaction). Pemeriksaan ini lebih sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan mikroskopis. 1, 22
Pentingnya awal pengobatan dengan pemberian obat anti malaria yang tepat. Tepatnya awal pengobatan memberikan prognosis yang lebih baik. Dosis sebaiknya disesuaikan dengan berat badan, dan respon terhadap pengobatan sebaiknya dipantau dengan melihat perubahan pada gejala klinis dan pemeriksaan parasitologi. Obat anti malaria yang ideal sebaiknya murah dan mempunyai efikasi yang baik dengan pengobatan yang singkat.14, 23
Pemberantasan malaria dapat dilakukan dengan berbagai cara:17
1. Membunuh parasit dalam tubuh manusia. Hal ini dapat dilakukan dengan pengobatan, baik pengobatan masal, selektif ataupun secara profilaksis. 2. Membunuh vektor. Penyemprotan dengan insektisida masih banyak
dilakukan. Hal ini penting usaha dalam pencapaian sasaran, dengan menyemprot tempat- tempat vektor menggigit atau beristirahat. Selain nyamuk dewasa, larva nyamuk dapat juga dibunuh dengan larvasida, atau dengan melepaskan pemangsa atau kuman patogen.
3. Perubahan lingkungan yaitu dengan pengendalian tempat perindukan vektor, sehingga vektor tidak dapat berkembangbiak lagi. Hal ini menyangkut perubahan lingkungan yang harus ditangani lintas sektoral seperti mengubah rawa menjadi tempat pemukiman atau tempat rekreasi, menanam pohon bakau seperti dilakukan dalam penelitian di Flores Barat dan sebagainya.
4. Peran serta masyarakat. Selain kerjasama lintas sektoral, dengan melibatkan berbagai instansi, peran serta masyarakat penting sekali untuk mencapai hasil yang baik. Masyarakat dapat berperan aktif setelah diberi penyuluhan secara sederhana yang dapat dipahami oleh seluruh masyarakat. Dalam hal ini beberapa penelitian menunjukkan hasil yang sangat menggembirakan dalam penurunan jumlah kasus malaria.
Di kenal beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria ialah:15,18
1. Serangan primer: keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi
serangan paroksismal yang terdiri dari dingin/menggigil, panas dan berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dan keadaan imunitas penderita.
2. Periode laten: periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya
infeksi malaria. Biasanya terjadi antara dua keadaan paroksismal. Periode laten dapat terjadi sebelum serangan primer ataupun sesudah serangan primer dimana parasit sudah tidak ditemukan lagi didalam peredaran darah, tapi infeksi masih berlangsung.
3. Rekrudesen: berulangnya gejala klinik atau parasitemia dalam masa 8
minggu sesudah berakhirnya serangan primer. Rekrudesen dapat terjadi berupa berulangnya gejala klinik sesudah periode laten dari serangan primer.
4. Rekuren: berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu
berakhirnya serangan primer. Keadaan ini juga menerangkan apakah gejala klinik disebabkan oleh kehidupan parasit berasal dari bentuk di luar eritrosit (hati), atau parasit dari bentuk eritrositik.
5. Relaps: berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari
waktu diantara serangan periodik dari infeksi primer. Istilah relaps dipakai untuk menyatakan berulangnya gejala klinik setelah periode yang lama dari masa laten, sampai 5 tahun, biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit (hati) pada malaria vivax atau ovale.
6. Resistensi obat: kemampuan sejenis parasit untuk terus hidup dalam tubuh
telah diberikan pengobatan secara teratur baik dengan dosis standard maupun dengan dosis yang lebih tinggi dan masih bisa ditolerir oleh pemakai obat.
7. Resistensi multidrug: adanya resistensi plasmodium falsiparum terhadap
lebih dari dua jenis obat anti malaria yang sehari-hari dipakai dalam pengobatan malaria.
2.2 Artesunat-Amodiakuin
Gambar 3. Rumus Kimia Artesunat.24
Gambar 4. Rumus Kimia Amodiakuin.24
Qinghaousu (artemisin) adalah obat Cina dan turunannya sangat berguna dalam pengobatan malaria tanpa komplikasi dan malaria falsiparum
yang berat. Antara tahun 1995 dan 2000 propinsi Zulu-Natal, Afrika Selatan, mengalami peningkatan malaria Plasmodium falsiparum, diberi pengobatan dengan pyretroid dan sulfadoksin-pyrimethamin tetapi mengalami resisten. Vektor saat itu sangat kuat dan artemether - lumefantarin (AL) menjadi obat pertama yang menggunakan kombinasi Artemisin yang akhirnya menjadi protokol di Afrika. Dengan pengontrolan yang ketat, pengobatan antimalaria ini mengubah AL di Kioa Zulu-Natal menjadi contoh yang dapat menurunkan kasus malaria, angka kesakitan, kematian, dengan besarnya tingkat kesembuhan dan mengurangi pembentukan gametosit.19
Artesunat adalah garam suksinil natrium artemisin yang larut baik dalam air tetapi tidak stabil dalam larutan. Penelitian di Cina pada malaria falsiparum tanpa komplikasi terlihat bahwa ekstrak qinghousu efeknya cepat dan relatif aman, walaupun angka relapsnya cukup tinggi. Pilihan untuk penggunaan pengobatan malaria tanpa komplikasi menggunakan kombinasi artesunat 4mg/kg/hari ditambah meflokuin 8mg/kg/hari selama 3 hari. Klorokuin masih menjadi obat pilihan terhadap parasit yang sensitif klorokuin disepanjang beberapa daerah Afrika. Amodiakuin merupakan turunan klorokuin yang sifatnya mirip klorokuin. Secara in vitro in vivo amodiakuin lebih aktif dari pada klorokuin, tetapi obat ini tidak digunakan secara rutin karena efek sampingnya yang dapat menyebabkan agranulositosis.20
Departemen Kesehatan Republik Indonesia sejak akhir tahun 2004 merubah standar pengobatan malaria falsiparum mengikuti Program WHO World Health Organisation) yang sebelumnya menggunakan klorokuin menjadi ACT ( artemisinin combination therapy) dengan menggabungkan antara artesunat-amodiakuin sebagai pengobatan pilihan pertama.21
Agnamey P dkk (2005) mengatakan bahwa kombinasi artesunat-amodiakuin menurunkan angka parasitemia pada pengobatan malaria tanpa komplikasi di Casamance.22 Pendapat lain mengatakan bahwa kombinasi obat
ini dapat mengurangi gametosit secara bermakna, seperti pada penelitian Sowunmi A dkk (2005).23
2.3. Kinin
Gambar 5. Rumus Kimia Kinin.24
Kinin adalah alkaloid penting yang diperoleh dari kulit pohon sinkona. Dosis yang dipakai pada anak adalah 30-50mg/kgbb/dibagi 3 dosis diberikan selama 7 hari.24
Farmakodinamik : toksik terhadap berbagai bakteri dan organisme bersel tunggal seperti tripanosoma, plasmodium dan spermatozoa. Kinin mempunyai daya iritasi yang kuat. Bila diberikan oral dapat menyebabkan nyeri di lambung, mual dan muntah. Dengan dosis terapi, efek terhadap susunan saraf pusat hanya berupa efek analgesik dan antipiretik. Turunnya panas pada pasien malaria membuat Kinin digunakan sebagai terapi simptomatik demam, namun hilangnya demam pada pasien malaria ini terutama disebabkan oleh efek langsung terhadap plasmodium dan bukan karena efek antipiretiknya. Kinin bersifat skizontosid dan gametosid. Kinin melawan intra eritrosit dan gametosit. Pengobatan oral diberikan untuk mengobati tanpa komplikasi dan bila resisten terhadap Klorokuin pada malaria falsiparum. Kinin aman diberikan pada wanita hamil dan anak-anak. 20,25
Farmakokinetik Kinin adalah alkaloid terbaik, sangat cepat diabsorbsi, nilai puncak plasma dapat tercapai setelah 1 sampai 3 jam, dan secara luas didistribusikan kejaringan. Delapan puluh persen kinin terdiri dari protein, sel darah merah terdiri dari 20% plasma dan terdapat 7% konsentrasi cairan sumsum tulang belakang. Kinin mempunyai eliminasi waktu paruh 7 sampai 12 jam pada keadaan normal, tetapi pada penderita infeksi malaria waktu paruh adalah 8 sampai 21 jam. 80% obat ini dimetabolisme dihati dan ekskresinya sebagian besar melalui air seni.16 Setelah kinin melewati lambung tanpa mengalami perubahan, dengan cepat dan sempurna diserap diusus halus, kemudian sebagian besar (70%) beredar dalam bentuk basa yang terikat dalam protein plasma. Mekanisme kerja sebagai obat anti malaria masih belum jelas. Dapat membentuk ikatan Hidrogen dengan DNA yang akan menghambat sintesis protein sehingga pembelahan DNA dan perubahannya menjadi RNA akan tercegah. Selain itu, kinin dapat menekan beberapa sistem enzim sehingga digolongkan racun protoplasma yang bersifat umum.1
Efek samping yang sering tampak adalah telinga berdenging, tuli, sakit kepala, mual dan gangguan penglihatan. Efek samping kinin mulai terlihat bila konsentrasi kinin dalam plasma melebihi 5 mg/l dosis total melebihi 3 gram pada orang dewasa. Anak pada umumnya lebih tahan terhadap efek samping kinin dari pada orang dewasa. Pemakaian kinin dengan dosis harian 600 -1.500 mg kadang-kadang menimbulkan efek samping yang disebut chinchonisme dengan gejala pusing, nyeri kepala, gangguan pendengaran, tinnitus, mual, tremor, depresi dan penglihatan kabur. Gejala chinchonisme ini umumnya bersifat sementara dan hilang bila pengobatan dihentikan. Idiosinkrasi walaupun jarang dijumpai, dapat terjadi setelah mendapat satu dosis pengobatan. Gejala idiosinkrasi kinin adalah bercak kulit berbentuk urtikaria
atau eritema, gatal, perdarahan subkutan dan submukosa, edema kelopak mata. Apabila diberikan berlebihan, gejala chinchonisme menjadi berat, yaitu muntah, penurunan tekanan darah tiba-tiba, ambliopia, gangguan pendengaran berat, pernafasan lambat dan dangkal, timbul sianosis dan kejang. Gejala toksis terjadi sebagai akibat pemakaian obat secara suntikan yang berlebihan, khususnya melalui suntikan secara intravena yang terlalu cepat. Gejala yang timbul adalah tekanan darah turun mendadak, blokade jantung, fibrilasi ventrikular, dan disusul dengan kematian. Tidak ada zat penangkal terhadap kinin. 20,26
2.4. Doksisiklin
Struktur kimia
Gambar 5. Struktur Kimia Doksisiklin. 26
Dosis pada anak adalah 1,5-2mg/kgbb/hari. Diberikan selama 7 hari. Doksisiklin adalah turunan tetrasiklin yang mempunyai absorbsi paling besar yaitu 95 -100%. Absorbsi terjadi diusus kecil bagian atas dan absorbsi tidak terganggu dengan adanya makanan.20,27
Farmakokinetik : memiliki absorbsi yang sangat baik dengan konsentrasi puncak serum antara 3-4 mcg/ml selama 2 jam dari 200 mg dosis oral. 80 – 95% berikatan dengan protein. Ekskresi 90% melalui feses dan sebagian lagi melalui filtrasi glomerulus ginjal. Doksisiklin sebaiknya tidak diberikan pada
wanita hamil dan anak usia dibawah 8 tahun karena dapat mempengaruhi pertumbuhan tulang dan gigi pada anak. 28
Farmakodinamik : berspektrum luas dan menghambat protein. Bersifat bakteriostatik pada bakteri gram positif dan negatif, termasuk anaerob, rickettsiae, chlamydiae, mycoplama, dan aktif melawan protozoa, contoh amoeba.19 Sejak harga doksisiklin dan tetrasiklin hampir sama, pemberian
doksisiklin satu kali dalam sehari lebih menguntungkan daripada pemberian tetrasiklin empat kali dalam sehari.26,27
Salah satu penelitian menyebutkan bahwa pemberian tetrasiklin dan turunannya mempengaruhi penyerapan kalsium, tetapi pada beberapa kasus tetrasiklin masih diindikasikan jika tidak tersedia obat lain. Doksisiklin lebih sering dipilih karena lebih sedikit mengikat kalsium dan menghasilkan efek samping minimal dibandingkan golongan tetrasiklin.24
Efek samping yang dapat terjadi setelah pemberian doksisiklin adalah mual, diare, bercak – bercak merah, fotosensitivitas, kerusakan pada gigi dan gangguan pertumbuhan tulang. Fotosensitivitas dapat disebabkan oleh golongan Tetrasiklin yang manapun, tetapi paling sering tampak pada pemberian Doksisiklin. 14
Seperti tetrasiklin, ulkus pada esophagus dapat dicegah dengan banyak minum air. Gejala gastrointestinal yang lain dapat dikurangi dengan makanan saat memakai obat. Susu sebaiknya dihindari karena dapat mengurangi absorbsi obat. 25 Sebaiknya doksisiklin oral diberikan dengan air atau juice. Antasid, susu jenis apapun dan suplementasi zat besi sebaiknya diberikan 1 jam sebelum atau 2 jam setelah memakan obat.28
2.5. Kinin-Doksisiklin
Doksisiklin sebaiknya tidak diberikan dengan dosis tunggal untuk pengobatan malaria karena cara kerjanya yang lama. Doksisiklin, sama halnya dengan tetrasiklin, dapat digunakan kombinasi dengan kinin. 26
Penelitian di Gabon oleh Metzger, dkk (1995) membuktikan bahwa pemberian kinin kombinasi dengan klindamisin atau doksisiklin memberikan efikasi yang lebih baik dibandingkan pemberian kinin dosis tunggal pada pengobatan plasmodium falsiparum di daerah hiperendemis. Pada kelompok yang mendapat kinin dosis tunggal memberi kesembuhan sebesar 38% sedangkan kelompok yang mendapat kombinasi klindamisin atau kinin-doksisiklin mendapat kesembuhan sebesar 90%. Pada kelompok yang mendapat artemeter setelah hari ke-3, parasit berkurang hingga mencapai nol, sedangkan kelompok kinin-doksisiklin, parasit berkurang mencapaai 48,8%. Hal ini menunjukkan bahwa derivat dari artemisin memberikan efikasi yang lebih baik. Bila obat ini tidak tersedia, maka kinin-doksisiklin masih tetap dapat digunakan sebagai pilihan lain dalam pengobatan malaria falsiparum di daerah yang resistensi tinggi. 11, 29
Alecrim MG, dkk (2006) melaporkan bahwa doksisiklin oral ditambah dengan obat lain (kinin atau golongan artemisin) diperlukan dalam menurunkan parasitemia untuk pengobatan malaria falsiparum. 10
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Uji klinis acak terbuka dipergunakan dalam penelitian ini untuk mengetahui manfaat gabungan kinin-doksisiklin dibandingkan artesunat-amodiakuin sebagai alternatif pada pengobatan malaria falsiparum.
3.2. Tempat dan waktu
Tempat penelitian di Kecamatan Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal yang merupakan daerah endemis malaria di propinsi Sumatera Utara. Penelitian dilakukan dalam kurun waktu 30 hari pada bulan Agustus 2006.
3.3. Kerangka Konsep Artesunat + Amodiakuin Efikasi Efikasi Kinin + Doksisiklin Penderita malaria falsiparum
Gambar 7. Kerangka Konsep
3.4. Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi adalah penderita malaria falsiparum yang berusia 8 -18 tahun yang ditetapkan dengan pemeriksaan darah tepi. Pemeriksaan darah tepi dilakukan oleh tenaga analis yang terlatih.
3.5. Perkiraan Besar Sampel
Besar sampel ditentukan dengan rumus : n1=n2=(zα√2.P.Q + zβ√P1.Q1 + P2.Q2)2
(P1- P2)2
n1 = jumlah subjek yang masuk dalam kelompok I n2 = jumlah subjek yang masuk dalam kelompok II zα = deviat baku normal untuk α
zβ = deviat baku normal untuk β
P1 = proporsi efikasi pada kelompok I P2 = proporsi efikasi pada kelompok II(diuji)
p = proporsi = ½ (p1+p2) Q = 1-p
Pada penelitian ini ditetapkan α = 0,05 (tingkat kepercayaan 95%) dan β = 0,2 (power 80%). Perbedaan sembuh yang diharapkan adalah 0,08 maka:
P1 = 0,91 dan P2 = 0,99 p = ½ (0,91+0,99) = 0,95 Q = 1-0,95 = 0,05
Dengan memakai rumus diatas maka diperoleh jumlah sampel untuk masing-masing kelompok adalah 116 orang
3.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.6.1. Kriteria inklusi :
1. Penderita malaria berusia 8 -18 tahun yang bersedia mengikuti penelitian, dibuktikan dengan mengisi surat persetujuan dari orang tua.
2. Dijumpai Plasmodium falsiparum pada pemeriksaan darah tebal dan tipis.
3. Tidak mendapat obat antimalaria dalam 1 bulan terakhir. 4. Subjek penelitian tinggal di lokasi penelitian.
3.6.2. Kriteria eksklusi :
1. Tidak dapat mengikuti penelitian sampai akhir 2. Penderita dengan gejala malaria berat
3. Tidak teratur / menolak minum obat
3.7. Prosedur Penelitian :
Dilakukan pemeriksaan hapusan darah tipis dan tebal pada anak usia diatas 8 tahun. Bila dari pemeriksaan didapatkan malaria falsiparum, maka penderita dimasukkan dalam sampel kemudian dihitung jumlah parasitnya. Penderita yang memenuhi kriteria kemudian dibagi menjadi dua kelompok secara acak sederhana metode lotere. Kelompok I mendapat pengobatan peroral artesunat 4mg/kgbb digabung amodiakuin 10mg/kgbb diberikan selama 3 hari. Kelompok II mendapat pengobatan kinin digabungkan dengan doksisiklin peroral diberikan selama 7 hari, yaitu kinin 10mg/kgbb/3dosis digabung doksisiklin 2mg/kgbb diberikan selama 4 hari kemudian kinin 5mg/kgbb/3dosis digabungkan dengan doksisiklin 2mg/kgbb/hari diberikan selama 3 hari. Jika anak muntah dalam 15 menit setelah pemberian obat, dosis yang sama diberikan kembali. Data dasar diperoleh dengan mengisi kuesioner dan wawancara. Pengambilan dan pemeriksaan darah dilakukan pada hari 0,2,7, dan 28 untuk menetapkan keadaan parasitemia.
3.8. Definisi Operasional:
Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh protozoa genus plasmodium yang merupakan parasit pada sel darah merah.
3.9. Analisis Data :
Data dianalisis menggunakan program SPSS for WINDOWS 14 (SPSS Inc,Chicago). Perbedaan antara 2 variabel kategorikal diuji dengan kai kuadrat (X2). Uji bermakna bila p<0,05.
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian
Pada penelitian ini didapatkan 116 penderita malaria falsiparum yang mendapat artesunat-amodiakuin, pada akhirnya 2 orang tidak hadir, sehingga menjadi 114. Pada kelompok yang mendapat kinin-doksisiklin berjumlah 116, tetapi pada akhirnya hanya 111 karena 5 penderita tidak hadir dan tidak teratur makan obat. Setelah pemberian obat, dilakukan pemeriksaan hapusan darah tepi pada hari 2, 7 dan 28.
Tabel 1. Karakteristik sampel penelitian
Karakteristik Kelompok I Kelompok II Umur (tahun) N (%) N (%) < 12 45 (40,5) 79 (69,3) 12 - 14 53 (47,7) 11 (9,6) >14 - 18 13 (11,8) 24 (21,1) Jenis Kelamin Laki – laki 54 (48,6) 46 (40,4) Perempuan 57 (51,4) 68 (59,6) Parasitemia < 200 48 (43,2) 32 (28,1) 200 - 400 35 (31,5) 67 (58,8) >400 - 600 26 (23,4) 14 (12,3) >600 - 800 2 (1,9) 1 (0,8)
100 Kelompok I 90 Kelompok II 80 70 60 50 40 30 20 10 H0 H2 H7 H28 P E R S E N T A S E P A R A S I T E M I A Hari pemantauan
Gambar 8. Parasitemia pada H0, H2, H7 dan H28 dengan uji kai kuadrat (X2)
Pada hari ke-2 pemeriksaan parasit dalam penelitian ini didapatkan perubahan parasitemia menunjukkan perbedaan signifikan pada ke dua kelompok (p=0,0001), dimana pada kedua kelompok parasitemia menjadi negatif. Pada hari ke-7 setelah pengobatan didapatkan perubahan parasitemia menjadi positif kembali pada 2 orang penderita yang mendapat kinin-doksisiklin (kelompok II) dan setelah 28 hari pengobatan juga didapatkan perubahan parasitemia menjadi positif pada 1 orang penderita. Hal ini menunjukkan terjadinya rekrudensi. Dari hasil penelitian perubahan parasitemia ini tidak signifikan antara kedua kelompok yaitu pada hari ke-7 (p=0,150) dan hari ke-28 (p=0,077).
Tabel 2 menunjukkan data efek samping setelah pemberian obat. Efek samping tinnitus menunjukkan perbedaan yang signifikan sedangkan efek samping yang lain tidak.
Tabel 2. Data efek samping pemberian obat
Efek samping Kelompok I Kelompok II p N (%) N (%)
Sakit kepala
Sakit kepala 17 (14,9) 19 (17,1) 0,532 Tidak sakit kepala 97 (85,1) 91 (82,9)
Tinnitus Tinnitus 1 (0,9) 41 (36,9) 0,000 Tidak tinnitus 113 (99,1) 70 (63,1) Muntah Muntah 8 (7,0) 16 (14,4) 0,072 Tidak muntah 106 (93,0) 95 (85,6) 4.2. Pembahasan
Efikasi dalam pengobatan malaria dan resistensi obat, masih merupakan masalah dalam pengobatan malaria. Kombinasi 2 obat anti malaria dengan masa kerja yang berbeda, meningkatkan efikasi dan mencegah terjadinya resistensi. Berkembangnya artemisin dan turunannya, yaitu obat malaria yang mempunyai masa kerja yang paling cepat, telah di uji cobakan memberikan kesembuhan yang lebih baik.Kombinasi artemisin dengan obat lain sangat baik
dalam pengobatan malaria falsiparum di Asia Timur Selatan, tetapi harga yang mahal masih menjadi masalah dalam pemberian obat ini.29
Kinin oral ditambah doksisiklin yang diberikan pada penderita malaria usia 8 tahun atau lebih adalah pilihan alternatif kombinasi obat yang tepat, pada penderita yang resisten terhadap klorokuin. Newton NP, dkk (2005) mengatakan bahwa kombinasi kinin-doksisiklin dapat menurunkan angka plasmodium falsiparum setelah 7 hari pengobatan.11 Buck ML (2003) mengatakan bahwa mengkombinasi doksisiklin oral dengan obat lain (kinin atau golongan artemisin) sangat diperlukan dalam menurunkan parasitemia untuk pengobatan malaria falsiparum.11, 28
Dari hasil penelitian kami didapatkan pemberian artesunat-amodiakuin menghilangkan parasitemia hingga 100% pada hari ke-2, 7 dan 28. Pada kelompok yang mendapat kinin-doksisiklin pada hari ke 7 dan 28 terjadi perubahan parasitemia menjadi positif, artinya dijumpai rekrudesen pada kelompok ini, tetapi hasil penelitian pada hari ke 7 dan 28 antara kedua kelompok tersebut menunjukkan perbedaan yang tidak signifikan.
Artesunat - amodiakuin mempunyai efek samping antara lain sakit kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan dan gatal-gatal, tetapi jarang sekali jika terjadi gangguan yang memerlukan penghentian pengobatan.Pemberian Kinin juga jarang menimbulkan penghentian obat. Efek samping antara lain tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, penglihatan kabur, diare, dan mual. Gejala awal, biasanya gangguan pendengaran dan penglihatan.30,31 Dari hasil penelitian ini, kelompok yang mendapat kinin-doksisiklin mempunyai efek samping sakit kepala ringan, mual, muntah sebanyak 1 sampai 2x dan tinnitus pada beberapa penderita setelah 2 hari pengobatan, tetapi efek samping ini tidak memerlukan penghentian pengobatan
karena gejala tersebut hanya 3-4 hari dan menghilang tanpa pengobatan supportif. Hasil penelitian ini menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok tersebut pada efek samping tinnitus.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. Kesimpulan
Kombinasi kinin-doksisiklin dapat dijadikan sebagai terapi alternatif yang aman pada penderita malaria usia 8 sampai 18 tahun, tetapi kombinasi artesunat-amodiakuin masih menjadi obat pilihan yang lebih baik dibandingkan kinin-doksisiklin.
5.2. Saran
Dibutuhkan penelitian lebih lanjut dengan menggunakan sampel yang lebih besar dan waktu pemberian obat lebih lama untuk melihat efektifitas obat lebih baik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Malaria. Dalam: Soedarmo PS, Garna H, Hadiposoro S, penyunting. Buku ajar ilmu kesehatan anak infeksi dan penyakit tropis. Jakarta: IDAI, 2005.h. 443-71.
2. Data stratifikasi malaria menurut dampak pemberantasan vektor per-dati II propinsi Sumatera Utara Tahun 1998.
3. Biro Statistik Sumatera Utara. Mandailing Natal Dalam Angka. BPS Sumatera Utara: Medan; 2001.
4. Dinas Kesehatan Kabupaten Mandailing Natal rencana strategis tahun 2001-2005.
5. Silacamroon U, Krudsood S. Management of malaria in Thailand. The Korean journal of parasitology, 2002;40:1-7.
6. Weinberg A, Levin JM. Infections: parasitic & myotic. Dalam: Hay WW, Hayward RA, dkk, penyunting. Current pediatric diagnosis and treatment. Edisi ke 16. Boston: Mc graw hill, 2003. h. 1213-23.
7. Common protozoal and helminthic infections. Dalam: Gupta P, Paul KV, penyunting. Essential pediatrics. Edisi ke - 5. New Delhi: Mehta, 2001.h. 213-18.
8. Antibiotics that inhibit protein synthesis. Dalam: Rudolph MA, penyunting. Pediatrics. Edisi ke-18. California: Appleton & lange, 1087.h. 465-684.
9. Stauffer W, Fischer RP. Diagnosis and treatment of malaria in children. Travel medicine,2003;37:1340-48.
10. Alecrim MG, Lacerda MV, Mourao MP, Alecrim WD, Padilha A, Cardoso BS, Boulos M.. Successful treatment of plasmodium falsiparum malaria with
a six dose regimen of artemether lumefantrine versus quinine doxycycline in the western amazon region of Brazil. Am J Trop Med 2006; 74: 20-5.
11. Newton NP, Chaulet FJ, dkk. Pharmacokinetics of oral doxycycline during combination treatment of severe falciparum malaria. Antimicrobial agents and chemotherapy. April 2005; 4: 1622-5.
12. Tarigan J. Kombinasi Kina Tetrasiklin pada pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi di daerah resisten multidrug malaria. Bagian Ilmu Penyakit Dalam: FK USU 2003. h.1-20.
13. Philip SR. Current status of malaria and potential for control. Clinical microbiology reviews 2001; 14: 208-26.
14. Krause PJ. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-16. Philadelphia: WB Saunders; 2003. h. 1049-2100.
15. . Pediatric parasitosis. Dalam: Gupte S, penyunting. The shorts text book of pediatrics. Edisi ke-9. New Delhi: Jaypee brothers,2001.h.204-19.
16. Siregar M. Epidemiologi malaria. Simposium recent advances on malaria. Medan: Bagian Patologi Klinik FK USU; 1994. h.1-12.
17. Oemijati S. Masalah malaria di Indonesia. Jakarta: FKUI. h. 1-23.
18. Harianto PN. Manifestasi klinik, komplikasi, dan diagnosis malaria. Medika 1993; 9: 31-8.
19.Selected infections with concerns specific to children. Dalam: Habel A, penyunting. Synopsis of paediatrics. Oxford: Butterworth Heinemann; 1993. h. 610-30.
20. Sukarban S, Zunilda SB. Obat malaria. Dalam: Ganiswara SG, Setiabudy R, Suyatna FD, Purwantyastuti, penyunting. Farmakologi dan terapi. Edisi ke-4. Jakarta: FKUI; 1995. h. 545-59.
21.Gebrak malaria. Pedoman tatalaksana kasus malaria di Indonesia. Departemen Kesehatan RI,2005.h.1-16.
22. Agnamey P, Brasseur P, Pecoulas EP, Vaillant M, Olliaro P. Plasmodium falsiparum in vitro susceptibility to antimalarial drugs in Casamance (Southwestern Seposal) during the first 5 years of routine use of Artesunat-Amodiakuin. Antimicrobial agents and chemotherapy, 2006;50(4):1531-34. 23. Sowunmi A, Fehintola AF, Adedeji AA, Gbotosho OG, Tambo E, Fateye AB,
dkk. Open randomized study of artesunat-amodiakuin vs. chloroquine-pyrimethamine-sulfadoxine for the treatment of uncomplicated plasmodium falsiparum malaria in Nigerian children. Tropical medicine and International health, 2005;10(11):1161-70.
24. Chambers HF. Chloramphenicol, Tetracycline, Macrolides, Clindamycin, & Streptogramins. Dalam: Katzung BG, penyunting. Basic & clinical pharmacology. Edisi ke-7. Amerika: Appleton & Lange; 1998. h. 743-851. 25. Handler P. Sulfonamides and antibiotics. Dalam: Gerald MC, penyunting.
Pharmacology an introduction to drugs. Edisi ke-2. Amerika: Prentice Hall; 1981.h. 557-73.
26. Rosenthal PJ. Antiprotozoal drugs. Dalam: Katzung BG, penyunting. Basic and clinic pharmacology. Toronto: MC Graw Hill; 2004. h. 864-84.
27. Anti malarial drugs. Dalam: Poole S, penyunting. The use of antimalarial drugs. Geneva: Role Back Malaria/WHO; 2001.h.1-5.
28. Buck ML. Pediatric pharmacotherapy a monthly newsletter for health care professionals from the children’s medical center at the University of Virginia. Doxycycline for paediatric infections. Pharmacotherapy 2003; 9: 312-25.
29. Metzger W, Mordmuller B, Graninger W, Bienzle U, Kremsner P. High efficacy of short term quinine antibiotic combinations for treating adult malaria is hyperendemic. Januari 1995; 39: 245-6.
30. Whitty MJ, Rowland, dkk. Science, medicine, and future malaria. BMJ,November 2002;325:1221-4.
31. Meeks, Rowland M, Connoly M. Outline strategy for malaria control in complex emergencies. Geneva: WHO; 1998. h. 4-20.
Lampiran 1
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Dengan ini saya / orang tua dari :
Nama : ... Jenis kelamin: Lk / Pr
Umur : ...Tahun ...Bulan Puskesmas :... Alamat : ...
Desa ...Kecamatan ...
Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai penelitian dengan judul ‘Efikasi Kinin-Doksisiklin pada pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi pada anak ’
Setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya resiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengijinkan dengan rela saya / anak saya menjadi subjek penelitian tersebut dengan catatan sewaktu-waktu bisa mengundurkan diri apabila merasa tidak mampu untuk mengikuti penelitian ini.
Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga.
Panyabungan, ...2006 Yang membuat pernyataan
(...)
Saksi :
Kepala Desa / Kepala Puskesmas Peneliti
Lampiran 2
LEMBAR KUESIONER
Efikasi Kinin-Doksisiklin pada pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi pada anak
Nomor urut pemeriksaan : ...
Puskesmas :………. Desa : ... Kecamatan : ... Tanggal : ... Pewawancara : ... Nama lengkap : ... Jenis kelamin : Lk / Pr
Umur : ...Tahun ...Bulan Anak ke :... dari...bersaudara Alamat : Desa ...Kecamatan
... Pekerjaan orang tua ( ) Petani
( ) Wiraswasta ( ) Pegawai Negeri
( ) Lain-lain ... Penghasilan orangtua : Rp.../bulan Tingkat pendidikan / orangtua : AYAH IBU
( ) ( ) Tidak sekolah ( ) ( ) Sekolah Dasar ( ) ( ) SLTP
( ) ( ) SLTA
( ) ( ) Perguruan Tinggi
Apakah ada makan obat malaria dalam 1 bulan terakhir? ( ) Ya
KELUHAN PENDERITA NO KELUHAN H0 H2 H7 H28 1 Demam 2 Sakit kepala 3 Mual 4 Muntah 5 Mencret 6 Lain-lain
PEMERIKSAAN FISIK / LABORATORIUM NO VARIABEL H0 H2 H7 H28 1 Berat Badan 2 Tinggi Badan 3 Frekuensi Jantung 4 Frekuensi Pernafasan 5 Suhu Tubuh 6 Hepar ... cm bac kanan ... .. cm bac kanan ... .. cm bac kanan ... .. cm bac kanan 7 Limpa Schuffner.. ... Hacket... ... Schuffner ... ... Hacket.... ... ... Schuffner ... ... Hacket.... ... ... Schuffner ... ... Hacket.... ... ... 8 Parasitemia
Lampiran 3
MASTER TABEL PENELITIAN
NO SD KELAS NAMA
JENIS
KELAMIN UMUR BB(KG) TB(CM) PARASITEMIA 1 BARBARAN I III M.YUSUF 1 8THN 6BLN 18 117 5
2 M. HUSEIN 1 7THN 8BLN 17 116.5 5 3 SITI KHOLIZAH 2 8THN 5BLN 18 117 15 4 SAWALUDDIN LUBIS 1 8THN 9BLN 19 155.5 5 5 IV ASMAR 1 8THN 23 124.5 10 6 ZULPIKAR 1 10THN 23 124 5 7 FITRI HAIRARU 2 10THN 23 128.5 5 8 M. SALASA 1 10THN 20 118 15 9 M. SOLEH 1 9THN 22 126 10 10 MELIANA 2 10THN 22.5 123 10 11 NOVITA SARI 2 10THN 21 117 5 12 RAHMAD ALI 1 10THN 19 117.5 10
13 RUDI PAISAL NASUTION 1 10THN 22.5 126 10
14 V PAUSIAH 2 11THN 19 120 10 15 AKHIRUDDIN 1 11THN 27.5 133 5 16 RISKAH LBS 2 11THN 25 130 15 17 M. AWAL 1 11THN 23 127 10 18 AHMAD HUSEIN 1 11THN 22.5 132 5 19 VI ABD.ROSIB 1 12THN 26.5 134 5 20 ROILAH 2 12THN 32 132 15 21 ZAINAB 2 12THN 30 137 10
22 BARBARAN II III MUHAJIR MUHAMMAD 1 10THN 2BLN 25 120 15
23 NURKHOLILAH 1 10THN 6BLN 18 120 15 24 NURUL MAWADDAH 2 9THN 5 BLN 19 117 5 25 MUSTAPA ABDURRAHMAN 1 10THN 18 115 5 26 RIZKI ANGRIANI 1 10THN 18 115 15 27 PATIMAH 2 10THN 2 BLN 21 125 10
28 GITA SUCI AMATIARA 2 10THN 20 124 10 29 IV SITI NURKHOLIZAH 2 9THN 20 115.5 5 30 V GUNDUR 1 12THN 4BLN 27 132 15 31 RAHMA KHAIRANI 2 10THN 11BLN 26 132 5 32 HUSNAN 1 11THN 2BLN 24.5 128 5 33 JULIANA LUBIS 2 10THN 1BLN 22 130 5 34 MORASUTI NST 2 10THN 11BLN 27 139 20 35 MUHAMMAD LOKOT 1 10THN 9BLN 19 117.5 5 36 BILAL MUHAMMAD 1 11THN 7BLN 26.5 126.5 5 37 MASLAN RANGKUTI 1 10THN 11BLN 24 125 15 38 M. NASIR 1 10THN 6BLN 23 119.5 5 39 NURHABIBAH 2 10THN 5 BLN 31 133.5 15 40 RAHMAD HIDAYAT 1 10THN 4 BLN 25 130 10
41 WAHYUNI WAHIDAH 2 10THN 1BLN 26.5 134.5 5
42 VI ALI RAHMAN 1 12THN 32 141 10
43 MARPUAH 2 13THN 27 134.5 5
44 IKHWAN YUSUF 1 12THN 4BLN 24 127 5
45 ABD. HAPIS 1 11THN 9BLN 26 130 5
46 LONGAT III LINA RATNA SARI 2 10THN 18.5 117 10
47 RONI RAHMAD 1 10THN 17.5 113 5
48 NANDA TONDI HAMONANGAN 2 10THN 19 110.5 5
49 DESI A2IANI 2 10THN 21.5 118 5
50 IV MALIK MUDA 1 11THN 26 125 5
51 JUITA SERI 2 11THN 19 121.5 15
52 NIKMAH SAHARA 2 11THN 20 114 10
53 TRYSKA AMANAH PUTRI 2 11THN 16.5 116 5 54 VI ANGGI MUTIARA LBS 2 13THN 26 127.5 5
55 AHMAT HUSEIN 1 13THN 25 131 15
56 SIRAMBAS V AHNAD ROSADI 1 12THN 22 122 15
57 VI BADIAH 2 13THN 35 133 10 58 HAFIZ ROSADI 1 13THN 24 124 10 59 M. YAHYA 1 13THN 24 124 10 60 RIDWAN 1 13THN 26.5 133 10 61 ILMAN 1 13THN 24.5 127 10 62 NURKOMARIAH 2 13THN 37 141 5 63 MASUDDIN 1 13THN 24 129 5 64 M. ALWI 1 13THN 24 130 5
65 SMP I.1 ALI BAKRI 1 12THN 30 137 5
66 ALI RAHMAT 1 12THN 38 144 10
67 ALI SAHWAN DALIMUNTE 1 12THN 36 146 15
68 HIKMAH HAYATI 2 12THN 35 145 10 69 KHOIRUN NISA LBS 2 12THN 40 151 5 70 KHOIRUL IHSAN 1 12THN 38 144 15 71 MURSAL 1 12THN 35 147 15 72 M. ALWI 1 12THN 33 135 10 73 RUDI MARZUKI 1 12THN 25 128 5 74 SITI HAJAR 2 12THN 29 136 5 75 SERI MANNA 2 12THN 26 137 5 76 ZULFAHMI 1 12THN 25 128 5
77 I.2 M. BUKHARI SUBARKA 1 12THN 38 155 10
78 RIKSAL 1 12THN 30 137 10 79 M.RIZAL 1 12THN 35 147 5 80 M. RAJA 1 12THN 30 137 15 81 EVI SAHARA 2 12THN 34 140 10 82 M. ILHAM 1 12THN 35 142 5 83 SUHAIRIAH RANGKUTI 2 12THN 35 142 5 84 II.1 HANAFI BATUBARA 1 13THN 29 136 15
85 USMAN 1 13THN 33 147 5
86 M. HANAFI 1 13THN 41 148 5
87 RAHMI ADILLAH 2 13THN 34 143 20
89 FATIMAH RAHMA 2 13THN 32 133 5
90 NOVITA SARI 2 13THN 39 143 10
91 JULI SYAFITRI 2 13THN 38 134 10
92 RATNA SARI 2 13THN 38 134 15
93 II.2 TARMIZI TAHER 1 13THN 41 130 15
94 AHMAD ARIZAL 1 13THN 29 132 5
95 SANGKOT LATIAH 2 13THN 48 147 5
96 TUKMA SARI HARAHAP 2 13THN 41 144 10
97 III.2 HASAN BASRI 1 14THN 40 152 5
98 PURBA VI RINA NURMALASARI 2 17THN 3BLN 49 153 10 99 ASBIAH RANGKUTI 2 17THN 8BLN 51 147 5 100 FITRIANI BR. SORMIN 2 17THN 3BLN 52 147 5 101 SOFIA NST 2 16THN 8BLN 54 159 10 102 SOLATIA NST 2 18THN 52 147 10 103 II NOVI KARDIANTI 2 15THN 8BLN 59 152 15 104 FATIMAH PARDEDE 2 13THN 11BLN 30 143 10 105 IV DESSY DESWITA NST 2 14THN 11BLN 47 146 15
106 III MEILISA EKI SAPUTRI 2 12THN 3BLN 30 135 5
107 VI JUSNITA 2 17THN 6BLN 42 150 15
108 IV RABIATUL ADABIYAH 2 17THN 1BLN 47 153 15
109 HASTI INDRIYANI 2 13THN 37 143 10
110 RAHMI 2 17THN 45 145 5
111 SARINAH 2 16THN 1BLN 36 149 10
112 AMNI BABRIA LUBIS 2 16THN 7BLN 59 152 15 113 RIZKINA ROSANA 2 14THN 2BLN 43 148 10 114 III ROMI JUMIANA SIMAMORA 2 14THN 7BLN 30 135 15 115 II ROBIATUL ADAWIYAH LBS 2 12THN 1BLN 39 146 15 116 III KHAIRIANI 2 17THN 50 146 10 117 TAMBAHAN PURBA TASMIN 2 15THN 43 143 15 118 MASRINI 2 15THN 44 149 10
Ket: 1 = anak laki-laki 2 = anak perempuan
NO SD KELAS NAMA NAMA ORTU ALAMAT TEMPAT LAHIR
1 BARBARAN I III M.YUSUF RAMLAN BARBARAN BARBARAN
2 M. HUSEIN ALM.MAHMUDDIN BARBARAN BARBARAN 3 SITI KHOLIZAH ALIMUDDIN BARBARAN BARBARAN 4 SAWALUDDIN LUBIS M.SARIP BARBARAN BARBARAN
5 IV ASMAR ZULFAHRI BARBARAN BARBARAN
6 ZULPIKAR ZULKIFLI BARBARAN DEPOK
7 FITRI HAIRARU M.TOGAR BARBARAN BARBARAN 8 M. SALASA ABDULLAH BARBARAN BARBARAN
9 M. SOLEH ISWAR BARBARAN BARBARAN
10 MELIANA M.SOLIH BARBARAN BARBARAN
11 NOVITA SARI SAINUDDIN BARBARAN BOGOR 12 RAHMAD ALI AMIR HUSIN BARBARAN BARBARAN 13 RUDI PAISAL NASUTION RAMLAN BARBARAN BARBARAN
14 V PAUSIAH ALIMAN BARBARAN BARBARAN
15 AKHIRUDDIN PAIDI BARBARAN BARBARAN
16 RISKAH LBS PARRUHUMAN BARBARAN BARBARAN
17 M. AWAL ROMLI BARBARAN BARBARAN
18 AHMAD HUSEIN HASAN BARBARAN BARBARAN
19 VI ABD.ROSIB ROMLI BARBARAN BARBARAN
20 ROILAH TAMBAT BARBARAN BARBARAN
21 ZAINAB JASMAN BARBARAN BARBARAN
22 BARBARAN II III MUHAJIR MUHAMMAD SAHDAN BARBARAN BARBARAN
23 NURKHOLILAH M.SYARIP BARBARAN BARBARAN
24 NURUL MAWADDAH M.BAYAN BARBARAN BARBARAN 25 MUSTAPA ABDURRAHMAN LOKOT ROHMAN BARBARAN BARBARAN 26 RIZKI ANGRIANI SAHARMAN BARBARAN AEK LIBUNG
27 PATIMAH MUSTAKIM BARBARAN MEDAN
28 GITA SUCI AMATIARA SUTAN BARBARAN
KUALA PEMBUANG 29 IV SITI NURKHOLIZAH M.LABAR BARBARAN BOGOR
30 V GUNDUR KHOLLAN BARBARAN BARBARAN
31 RAHMA KHAIRANI ABU BOKAR BARBARAN BARBARAN
32 HUSNAN PANDAPOTAN BARBARAN BARBARAN
33 JULIANA LUBIS ASHARI BARBARAN BARBARAN 34 MORASUTI NST MUNAWAR BARBARAN BARBARAN 35 MUHAMMAD LOKOT AKLA BARBARAN BARBARAN 36 BILAL MUHAMMAD ASLI BARBARAN BARBARAN 37 MASLAN RANGKUTI NIRWAN BARBARAN BARBARAN 38 M. NASIR SOLIHUDDIN BARBARAN BARBARAN
39 NURHABIBAH PAHRI BARBARAN BARBARAN
40 RAHMAD HIDAYAT SALASA BARBARAN BARBARAN 41 WAHYUNI WAHIDAH M.DAUD NST BARBARAN MEDAN
42 VI ALI RAHMAN PARKUMPULAN BARBARAN TANJUNG JULU
43 MARPUAH SOLAHUDDIN BARBARAN BARBARAN
44 IKHWAN YUSUF BAHRUM BARBARAN BARBARAN
45 ABD. HAPIS MURAD BARBARAN BARBARAN
46 LONGAT III LINA RATNA SARI DIMROH LONGAT LONGAT
47 RONI RAHMAD SAKIMAN LONGAT LONGAT
48 NANDA TONDI HAMONANGAN HASAN LONGAT LONGAT
49 DESI A2IANI ALI AMRI LONGAT LONGAT
50 IV MALIK MUDA DIMROH LONGAT LONGAT
51 JUITA SERI ALI BASRI LONGAT LONGAT
52 NIKMAH SAHARA ARBI LBS LONGAT LONGAT 53 TRYSKA AMANAH PUTRI TAMRIN LBS LONGAT LONGAT 54 VI ANGGI MUTIARA LBS UMAR LONGAT LONGAT
55 AHMAT HUSEIN MASRAH LONGAT LONGAT
56 SIRAMBAS V AHNAD ROSADI M.HUSEIN SIRAMBAS SIRAMBAS
57 VI BADIAH AHMAD RIFNI SIRAMBAS SIRAMBAS
58 HAFIZ ROSADI ARIPIN SIRAMBAS SIRAMBAS
59 M. YAHYA ROJUN SIRAMBAS SIRAMBAS
61 ILMAN IMRAN SIRAMBAS SIRAMBAS
62 NURKOMARIAH KHOLLAT SIRAMBAS SIRAMBAS
63 MASUDDIN IMRON SIRAMBAS SIRAMBAS
64 M. ALWI AWALUDDIN SIRAMBAS SIRAMBAS
65 SMP I.1 ALI BAKRI HAMSARUDDIN LONGAT LONGAT
66 ALI RAHMAT BURHANUDDIN HUTABARINGIN LONGAT 67 ALI SAHWAN DALIMUNTE
SAHRAN
DALIMUNTHE LONGAT LONGAT 68 HIKMAH HAYATI MUSRI LONGAT HUTABARINGIN 69 KHOIRUN NISA LBS M.FAUSI HUTABARINGIN SIRAMBAS 70 KHOIRUL IHSAN
GUSNAN
BAUBARA LONGAT HUTABARINGIN
71 MURSAL SYAIFUDDIN SABAJIOR HUTABARINGIN
72 M. ALWI SYAMSUL FIKAR HUTABARINGIN HUTABARINGIN 73 RUDI MARZUKI ABIDIN HUTABARINGIN HUTABARINGIN 74 SITI HAJAR ALI USMAN LONGAT HUTABARINGIN 75 SERI MANNA ABIDAN HUTABARINGIN SIRAMBAS
76 ZULFAHMI MAHARDIN TARUTUNG HUTABARINGIN
77 I.2 M. BUKHARI SUBARKA SAYUTIBAR BARARAN SIRAMBAS
78 RIKSAL OLOAN BARARAN SIRAMBAS
79 M.RIZAL M.YAMIN HUTABARINGIN SIRAMBAS
80 M. RAJA SAHRUL SIRAMBAS LONGAT
81 EVI SAHARA SIDDIK LONGAT SIRAMBAS
82 M. ILHAM SABARUDDIN RUNDING SIRAMBAS 83 SUHAIRIAH RANGKUTI SAYUTI RANGKUTI LONGAT HUTABARINGIN
84 II.1 HANAFI BATUBARA BURHANUDDIN TARUTUNG HUTABARINGIN
85 USMAN PAIDI BARARAN HUTABARINGIN
86 M. HANAFI RAHARTO SIRAMBAS HUTABARINGIN 87 RAHMI ADILLAH NURMAN LONGAT HUTABARINGIN 88 SOLATIAH LUBIS MAHMUDDIN LBS LONGAT SIRAMBAS 89 FATIMAH RAHMA ALM.SAHMAN R LONGAT HUTABARINGIN 90 NOVITA SARI SALMAN NST LONGAT HUTABARINGIN 91 JULI SYAFITRI SUHRON LONGAT HUTABARINGIN 92 RATNA SARI ALI MUKSIN BARARAN HUTABARINGIN
93 II.2 TARMIZI TAHER MAWARDI RUNDING SIRAMBAS
94 AHMAD ARIZAL ARJUN NST LONGAT SIRAMBAS
95 SANGKOT LATIAH KASMAT LONGAT HUTABARINGIN
96 TUKMA SARI HARAHAP SYAPAR HRP LONGAT SIRAMBAS
97 III.2 HASAN BASRI ABDUL HAMID LONGAT HUTABARINGIN
98 PURBA VI RINA NURMALASARI SUJONO PURBA SOSA
99 ASBIAH RANGKUTI NAZIR RANGKUTI PURBA PURBA LAMA 100 FITRIANI BR. SORMIN SARMIN PURBA PANTI
101 SOFIA NST SANGKOT PURBA SIMANGAMBAI
102 SOLATIA NST SOLATIYAH PURBA HUTAPULI 103 II NOVI KARDIANTI KARNADI PURBA PEKANBARU 104 FATIMAH PARDEDE MARATOHANG PURBA DUMAI 105 IV DESSY DESWITA NST ARYUS PURBA PASAMAN 106 III MEILISA EKI SAPUTRI RESPONIMAN PURBA PASAMAN
107 VI JUSNITA HASAN BASRI PURBA MUARA BUNGO
108 IV RABIATUL ADABIYAH BAHARI PURBA PANTI 109 HASTI INDRIYANI
HASAN BASRI
HSB PURBA DUMAI
110 RAHMI SALMAN PURBA PANTI
111 SARINAH JUARIMAN PURBA BTG NATAL
112 AMNI BABRIA LUBIS SYAHDAN PURBA HUTABARINGIN 113 RIZKINA ROSANA BASRI PURBA ANGKOLA 114 III ROMI JUMIANA SIMAMORA BAKIM MUKMIN PURBA PDG BOLAK 115 II ROBIATUL ADAWIYAH LBS AMINUDDIN PURBA KOTA NOPAN
116 III KHAIRIANI MUSANIF PURBA ANGKOLA
117 TAMBAHAN PURBA TASMIN AHMAD PURBA PANTI
