REFERAT
Hubungan antara Nyeri Psikogenik dan Cemas
Oleh :
Anak Agung Dewi Adnya Swari 112014142
Dokter Pembimbing :
dr. Ratna Mardiati, Sp. KJ
KEPANITRAAN KLINIK PSIKIATRI
PERIODE 20 APRIL 2015 – 23 MEI 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
2015
Nyeri merupakan gejala yang paling sering membuat pasien untuk datang ke dokter. Prinsip dasar dari manejemen nyeri adalah mengobati kausatif dan mengobati nyeri. Jika hanya mengobati nyerinya saja, terapi bisa gagal karena nyeri akut memiliki onset. Jika nyeri akut tidak diobati maka akan jatuh ke dalam nyeri kronis yang sulit diobati sebab nyeri meliputi faktor emosional dan biologis. Faktor emosional berperan penting saat timbulnya nyeri karena membuat pasien merasa cemas.
Sensasi secara universal dibagi menjadi dua yaitu epikritik dan protopatik. Sensasi protopatik adalah noxious (harm/injury/traumatic), seperti tertusuk dan tersayat. Sensasi epikritik adalah non-noxious (non-traumatic) seperti raba, sentuh, tekanan, dan belai. Noxious berasal dari bahasa latin yaitu nochi yang berarti harm/injury. Sensasi epikritik dibutuhkan setiap saat tetapi protopatik tidak dibutuhkan setiap hari.
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang timbul akibat terjadinya kerusakan jaringan, sebab nyeri merupakan pengalaman yang tidak mudah dilupakan. Jika nyeri semakin cepat ditangani maka akan semakin mudah untuk diatasi. Nyeri merupakan pembelajaran, contohnya jika anak kecil bermain api lalu terkena api dan merasakan sakit, maka respon anak kecil itu bisa takut untuk bermain api dan akan lebih berhati-hati.
Mengobati pasien dengan keluhan nyeri juga harus mengobati emosional pasien seperti cemas yang dialami setelah kejadian tersebut terjadi. Sehingga kesembuhan pasien lebih efektif.
Kecemasan tentang rasa sakit dapat memperburuk sensasi nyeri. Berbagai penelitian menggunakan functional magnetic resonance imaging (fMRI) untuk membuktikan hubungan antara cemas dengan nyeri.
Nyeri Psikogenik
sekedar sebagai proses sensorik saja tetapi merupakan persepsi yang kompleks yang melibatkan fungsi kognitif, mental, emosional, dan daya ingat.2
Definisi dari gangguan nyeri menurut DSM-IV-TR adalah adanya nyeri yang merupakan keluhan utama dan menjadi fokus perhatian klinis.2 Faktor piskologis sangat berperan dalam gangguan ini. Gejala utama adalah nyeri pada satu tempat atau lebih, yang tidak dapat dimasukkan secara penuh sebagi kondisi medik nonpiskiatrik maupun neurologik. Gangguan ini berkaitan dengan penderitaan emosional dan hendaya dalam fungsi kehidupan.
Secara neurofisiologi nyeri dapat dibagi atas nyeri nosiseptik dan nyeri non-nosiseptik. Nyeri nosiseptik adalah nyeri yang disebabkan oleh aktivitas nosiseptor baik bersifat pada serabut u-delta maupun serabut c, oleh stimulus-stimulus nyeri yang bersifat mekanis, terminal, maupun kimiawi.
Nyeri nosispetik dapat dibagi atas nyeri somatik dan nyeri viseral. Nyeri somatik bersifat tumpul, lokasinya jelas berhubungan dengan lesi dan biasanya dan akan membaik dengan istirahat. Contoh nyeri somatik adalah nyeri muskuloskletal, nyeri artritik, nyeri pasca bedah, dan metastasis.3 Nyeri viseral berhubungan dengan distensi rongga yang berongga, lokasinya sulit dideskripsikan bersifat dalam, seperti diremas, dan disertai kram. Nyeri ini biasanya berhubungan dengan gejala-gejala autonom, seperti mual,muntah, diaforesis. Kadang-ladang nyeri viseral disertai rujukan (referred pain) di kulit.
Nyeri yang berhubungan dengan aktivitas nosiseptor disebut nyeri nonnosiseptik, yang dapat dibagi atas nyeri neuropatik dan nyeri psikogenik. Nyeri neuropatik disebabkan trauma neural atau iritasi saraf.3 Nyeri ini akan tetap memanjang walaupun faktor presipitasinya sudah hilang. Pasien akan merasa seperti nyeri terbakar, alodenia, atau sensasi elektrik.
Nyeri psikogenik adalah nyeri yang tidak berhubungan dengan nyeri nosiseptik maupun nyeri neuropatik dan disertai dengan gejala-gejala psikis yang nyata. Proses nyeri dapat dibagi menjadi adanya kerusakan jaringan akibat penyakit, misalnya kanker, penyakit sendi otot dan lain-lain, disebut sebagai nyeri nosiseptik. Nyeri akibat aktivitas abnormal susunan saraf yang disebut nyeri neuropatik dan adanya gangguan psikis yang mendasari sebab timbulnya nyeri disebut nyeri psikogenik.
Nyeri merupakan keluhan tersering dalam praktek dunia kedokteran. Di Amerika diperkirakan sebanyak 7 juta orang menderita dan mengalami hendaya akibat nyeri pinggang bawah.2
Gangguan nyeri lebih banyak didiagnosis pada wanita dibandingkan pria. Puncak awitan pada usia empat puluhan dan lima-puluhan, yang mungkin disebabkan toleransi oleh rasa nyeri menurun sesuai peningkatan usia. Gangguan nyeri sering terjadi pada pekerja kasar, mungkin karena berkaitan dengan tingginya kejadian trauma karena pekerjaan. Keturunan pertama dari pasien dengan gangguan nyeri mempuyai kesempatan yang lebih tinggi untuk menderita gangguan yang sama.
Etiologi
Pada DSM-IV sekitar 80% laki-laki dan 75% perempuan memiliki pengalaman trauma selama kehidupannya.4 Trauma yang terjadi biasanya karena adanya kematian yang tiba-tiba pada orang yang dicintai, kecelakaan, kebakaran, bencana alam, atau menyaksikan trauma yang berat.
Faktor psikodinamik
Pasien yang mengalami sakit dan nyeri pada tubuh tanpa penyebab fisik yang dapat diidentifikasi mungkin mengekspresikan konflik intrapsikik secara simbolik melalui tubuh. Banyak pasien sulit berespons terhadap pengobatan karena mereka yakin dirinya pantas untuk menderita.
Nyeri dapat berfungsi sebagai cara untuk memperoleh cinta, hukuman terhadap kesalahan, dan menebus rasa bersalah serta perasaan bahwa dirinya jahat. Mekanisme defensi yang digunakan pasien dengan gangguan nyeri adalah pemindahan (displacemnet), substitusi, dan represi. Indentifikasi sampai saraf tertentu berperan apabila pasien mengambil alih-alih obyek cinta ambivalen (contohnya orang tua) yang juga menderita nyeri.
Faktor perilaku
dan memberi perhatian, mendapat keuntungan finansial, atau bila keluhan nyeri berhasil dipakai untuk menghindari aktivitas yang tak menyenangkan.
Faktor interpersonal
Nyeri yang sulit diobati telah diketahui sebagai sarana untuk memanipulasi dan memperoleh keuntungan dalam hubungan interpersonal, misalnya untuk memastikan kesetiaan anggota keluarga atau untuk menjaga stabilitas perkawinan yang rapuh. Keuntungan sekunder merupakan hal terpenting dari pasien dengan gangguan nyeri.
Faktor biologis
Korteks serebral dapat menghambat tersulutnya serabut aferen nyeri. Serotonin mungkin merupakan neurotransmiter utama dalam jaras penghambatan, dan endorfin berperan dalam memodulasi susunan saraf pusat untuk nyeri. Defisiensi endorfin berhubungan dengan peningkatan stimulus sensorik yang datang. Beberapa pasien yang menderita gangguan nyeri dan tidak gangguan mental lainnya, karena abnormalitas struktur limbik dan sensorik atau kimiawi yang menjadi faktor predisposisi untuk mengalami nyeri.
Psikofisiologi dan patologi nyeri
Kerusakan jaringan, inflamasi akibat suatu penyakit akan menyebabkan pelepasan zat-zat kimia seperti histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandin, substansi P, dan lain-lain. Masing-masing mediator secara sendiri atau secara bersamaan merangsang nosiseptor yang merupakan reseptor nyeri nosiseptik.
Stimulasi nosiseptor ini kemudian diikuti proses transduksi yaitu pengalihan stimulus menjadi proses neuronal, yang kemudian diteruskan sepanjang serabur saraf eferen ke ganglion radiks dorsalis medula spinalis membentuk sinaps tempat signal rasa sakit mulai diproses dan kemudian ditransmisikan ke korteks, menghasilkan rasa nyeri.5 Persepsi nyeri melalui rangsang nosiseptor disebut nosiseption.
korteks serebri. Transmisi korteks serebri sangat kompleks dan melibatkan banyak aspek. Melalui jalur monosinaptik serabut spinotalami ke korteks-somatosensorik yang mendeskripsikan nyeri lokasi dan intensitas nyeri. Melalui jalur polisinaps terjadi pada segmen-segmen medula spinalis. Terdapat pula sinaps dengan serabut saraf otonom di torakolumbal yang yang berhubungan dengan aktivitas otonom yang dapat menyebabkan nyeri. Keadaan ini dapat menjelaskan terjadinya gejala-gejala somatik multisistem yang dapat menyertai nyeri atau akibat gangguan psikis.
Transmisi polisinaps ke korteks frontalis yang melibatkan komponen afektif, menimbulkan gejala-gejala psikis pada keadaan nyeri psikogenik, timbulnya nyeri oleh karena adanya gangguan fungsi psikofisiologi secara umum, sedangkan pada nyeri sentral yang dapat menyebabkan adalah perubahan keseimbangan neurotransmiter.
Selain memberikan cabang pada tingkat medula, impuls nosiseptik juga pada pons dan midbrain bercabang pada perjalanan selanjutnya menuju ke korteks dan berakhir di girus postsentralis yang kemudian menghasilkan rasa nyeri.
Pada tiap sinaps serabur aferen eferen, asending-desending , pada tingkat perifer, spinal-sentral, terdapat peran substansi neurotransmiter-neuromodulator, misalnya serotonin, prostaglandin, susbtansi P, dan lain-lain.6
Serotonin, noerpinefrin, dopamin, asetilkolin, asam amino aspartat, dan glutamat menginhibisi nyeri pada tingkat serebral. Gama Amino Butiryc Acid (GABA) menginhibisi terutama pada tingkat regulasi spinal. Inhibisi nyeri pada tingkat sentral juga dilakukan oleh opiat endogen, yaitu B endorfin, enkefalin, dan dinorfin.6 Katekolamin seperti norepinefrin pada tingkat perifer menimbulkan eksaserbasi nyeri.
Keseluruhan aktivitas neurotransmiter ini belum sepenuhnya diketahui tetapi sebagian yang diketahui ini bermanfaat dalam memahami psikofisiologi dan patologi nyeri dan konrol rasa nyeri secara biokimiawi.
Manifestasi klinis
muskuloskletal. Untuk menegakkan diagnosis ganggaun nyeri harus terdapat faktor psikologis bermakna yang terlibat dalam terjadinya keluhan nyeri.7
Pasien dengan gangguan nyeri memiliki riwayat panjang perawatan medis dan pembedahan. Mereka mengunjungi banyak dokter, meminta banyak obat, bahkan mendesak untuk dilakukan pembedahan.2 Mereka berpreolupasi dengan rasa nyerinya dan menyalahkan hal itu sebagai sumber kesengsarannya. Seringkali pasien menyangkal sumber lain sebagai penyebab emosi dismorfiknya dan meyakini hidupnya penuh kebahagiaan bila tidak merasakan nyeri. Gambaran klinis dapat bercampur dengan gangguan akibat penggunaan zat, apabila pasien menggunakan alkohol atau zat lainnya sebagai upaya untuk mengurangi rasa nyeri.
Ada pendapat yang meyakini bahwa nyeri kronik merupakan varian dari gangguan depresi dengan gejala somatisasi. Gejala depresi yang menonjol pada pasien nyeri adalah anergia, anhedonia, penurunan libido, insomnia, dan iritabel, sedangkan variasi diurnal, penurunan berab badan dan retardasi psikomotor lebih jarang dialami.8
Diagnosis nyeri psikogenik
Anamnesis memegang peranan yang sangat penting pada evaluasi nyeri. Faktor yang harus ditanyakan pada pasien nyeri adalah lokasi nyeri, intensitas sifatnya terus menerus atau hilang timbul, karakteristik nyeri, faktor pemberat, dan faktor penyebabnya. Tanyakan juga apakah nyerinya sudah berlangsung lama atau baru dan apakah pasien sudah pernah motoris, fungsi sensoris dan organ dalam lainnya.
Diagnosis berdasarkan DSM-IV-TR :2
b. Nyeri menyebabkan penderitaan klinis bermakna atau hendaya di bidang sosial, pekerjaan, dan fungsi penting lainnya.
c. Faktor psikologis berperan penting dalam awitan, keparahan, eksaserbasi, atau bertahannya nyeri.
d. Gejala atau defisit tidak dibuat sengaja atau berpura-pura (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).
e. Nyeri tidak dapat dijelaskan sebagai akibat gangguan suasana perasaan (mood), cemas, atau gangguan psikotik.
Gangguan nyeri berasosiasi dengan faktor psikologis. Faktor psikologis dan kondisi medik umum dinilai mempunyai peran dalam awitan, keparahan, eksaserbasi, atau bertahannya nyeri. Bila terdapat kondisi medik umum, hal itu tidak berperan sebagi onset, keparahan, atau bertahannyan nyeri. Jenis gangguan nyeri ini tidak didiagnosis bila kriterianya juga memenuhi untuk gangguan somatisasi. Akut bila durasi kurang dari 6 bulan sedangkan kronik durasi 6 bulan atau lebih. Gangguan nyeri berasosiasi baik dengan faktor psikologis maupun kondisi medik umum baik faktor psikologis maupun kondisi medik umum dinilai berperan dalam awitan, keparahan, eksaserbasi, atau bertahannya nyeri. Kondisi medik umum yang terkait atau letak anatomis dari nyeri dikodekan pada aksis III.3
Nyeri merupakan perasaan yang subjektif sehingga sulit untuk dicari penyebabnya terutama pada pemeriksaan fisik sehingga harus dilakukan pemeriksaan yang teliti. Untuk menilai intensitas nyeri, biasanya menggunakan Visual Analog Scale (VAS). Pada metode ini dibuat garis 10 cm dan diberi nilai dari 1 sampai 10 atau 0 sampai 9, titik yang terendah (1 atau 0) menggambarkan titik awal nyeri, sedangkan titik tertinggi (10 atau 9) menyatakan sangat nyeri atau nyeri maksimum, kemudian pasien menentukan dimana letak nyeri tersebut. Sedangkan untuk menilai nyeri secara terperinci, dapat digunakan McGill Pain Questionnaire (MPQ). Untuk menilai nyeri kronik dapat digunakan kuisioner lain yaitu
Gambar 1. Visual Analog Scale2
Penilaian status psikis pasien nyeri tidak hanya ditujukan untuk membedakan antara nyeri organik dan nyeri psikogenik, tetapi bertujuan untuk menilai pengaruh nyeri terhadap fungsi psikis pasien atau menilai efek aspek ansietas, depresi, atau pengalaman hidup sebelum timbulnya nyeri. Yang pertama kali harus disadari oleh wawancara status psikis bahwa dia harus percaya bahwa nyeri yang dirasakan itu memang ada. Jadi nyeri tersebut memiliki afek fisis dan psikis.
Nyeri dapat merupakan keluhan utama pada kelainan psikosomatik. Kecemasan dengan gejala-gejala autonom yang nyata sering kali menyertai nyeri akut yang pada umumnya disebabkan oleh kerusakan jaringan. Intensitas gejala otonom ini dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya dan kepribadian. Pada nyeri kronik, peran sistem otonom tidak menonjol, gejala yang tampak adanya perubahan neurovegetatif seperti gangguan tidur, nafsu makan, libido, dan lain-lain. Nyeri kronik merupakan keluhanan utama depresi yang terselubung.
Anxietas dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang jelas (dari luar individu itu sendiri), yang sebenarnya pada saat kejadiaan ini tidak membahayakan. Kondisi lain (dari individu itu sendiri) seperti takut akan adanya penyakit (nosofobia) dan ketakutan akan perubahan bentuk badan (dismorfofobia). Sebagai akibatnya objek atau situasi tersebut dihindari atau dihadapi dengan perasaan terancam. Salah satu bentuk cemas, yaitu general anxiety disorder (GAD) sangat berhubungan dengan berbagai keluhan somatik terutama nyeri. Pasien akan merasa khawatir dan gugup yang berlebihan dalam jangka waktu yang lama dan muncul setiap menghadapi masalah dan tidak dapat atau sulit untuk mengontrol masalah ini. Pasien akan mengeluh cepat lelah, tidak dapat beristirahat, tidak dapat konsentrasi, mudah tersinggung, gangguan tidur, dan ketegangan otot.
Functional Magnetic Resonance Imaging (fMRI)
populasi yang diteliti tidak dapat melanjutkan untuk melihat atau menonton karena sensasi nyeri terhadap hal tersebut. Sedangkan, non responden mengatakan bahwa sensasi nyeri yang mereka lihat dari gambar atau film tidak menimbulkan sensasi nyeri karena mereka tidak merasakan hal itu dalam kehidupan mereka.
Gambar 2. Pain Responders and Non-responders6
Gambar 3. Hasil fMRI Responden dan Non-responden6
Responden yang menghasilkan rasa nyeri mengaktifkan aMCC, insula, prefrontal cortex dan somatosensori berbeda dengan non responden yang tidak merasakan nyeri hanya emosional, mengaktifkan aMCC dan prefrontal cortex dengan perihal pemberian kontras yang sama.6
Perjalanan penyakit dan prognosis
Tatalaksana nyeri psikogenik
Terapi nyeri psikogenik yang ideal adalah dilakukan dengan cara multidemensional. Penanganan secara holistik dengan memerhatikan beberapa dimensi patologisnya sangat bermanfaat tidak hanya untuk terapi nyeri psikosomatik saja tetapi juga bermanfaat dalam penanganan nyeri organik.
Terapi multidemensi ini melibatkan faktor kognitif, faktor emosi, dan sosial budaya dan lingkungan, spritual serta aspek nosiseptik. Pada faktor-faktor tersebut terdapat interaksi yang saling melengkapi. Terapi psikis akan memberikan hasil pada nyeri organik dan sebaliknya terapi somatik akan memberikan perbaikan pada fungsi psikis terutama emosi yang dialami pasien akibat nyeri.
Pada nyeri psikogenik somatoform pemberian anlagetik pada umumnya tidak memberikan hasil yang memuaskan. Sedangkan pada nyeri psikosomatik seperti reumatoid artritis memberikan hasil yang baik. Pada nyeri psikogenik-psikosomatik akibat spasme otot dapat ditambahkan muscle relaxant. Pengobatan simptomatik lain dapat diberikan dengan tetap memperhatikan aspek psikofisiologi dan patologi timbulnya nyeri.
Hasil dari farmakologi ditentukan dari beratnya diagnosis, dukungan dari keluarga, teman, dan orang terdekat untuk pasien, serta kepatuhan yang teratur untuk mengonsumsi obat.
Psikoedukasi
Klinisi hendaknya bersikap empati terhadap pasien walaupun nyeri psikogenik hanya berupa nyeri somatisasi yang sering dianggap sepele. Dokter juga harus menjelaskan kepada pasien bahwa nyeri mempunyai hubungan dengan faktor emosi. Keberhasilan intervensi aspek psikis-emosi akan segera memperbaiki pasien dan segera dapat mengetahui masalah utama yang menjadi sumber stress. Hipnosis, relaksasi dan pengendalian diri (self control) serta sugesti dapat meningkatkan nilai ambang rasa sakit sampai dengan 40%.
Terapi perilaku berperan penting dalam antisipasi datangnya gangguan cemas, sehingga pasien menjadi peka terhadap pengalaman. Teknik relaksasi juga membantu tingkat kontrol pasien dengan gangguan cemas. Pelatihan pernafasan dapat membantu mengontrol hiperventilasi selama serangan panik dan membantu pasien mengontol kecemasan dengan pernafasan yang dikendalikan.
Dalam pengobatan fibromialgia, keterlibatan pasien sangat penting dibandingkan pemberian resep. Pasien harus menyadari bahwa fibromialgia merupakan gangguan disfungsi dan bukan merupakan gangguan fisis yang dapat menyebabkan kecacatan. Pasien harus berusaha memperbaiki kesegaran fisisnya, mengurangi stress, menyelesaikan kebiasaan tidurnya dan tetap melakukan aktivitas sehari-hari seperti semula.
Kesimpulan
Daftar Pustaka
1. Shatri H, Setiyohadi B. Ilmu penyakit dalam. Nyeri psikogenik. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing;2009.h.2143-7.
2. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Comprehensive textbook of psychiatry. Neuropsychiatry and behavioral neurology. Ninth edition. USA: Lippincott Williams and Wilkins; 2009.p.428-9.
3. Hadisukanto G. Psikiatri. Gangguan somatoform. Edisi kedua. Jakarta: FKUI; 2014.h.299-303.
4. Semple D, Smyth R. Oxford handbook of psychiatry. Anxiety and stress related disorders. Third edition. United Kingdom: Oxford University Press; 2013.p.380-1. 5. Hartwig MS, Wilson LM. Konsep klinis proses-proses penyakit. Nyeri. Edisi 6.
Jakarta: EGC.h.1064-89.
6. Osborn J, Derbyshire SWG. Pain sensation evoked by observing injury in others. IASP. 14 October 2009; xxx: 2-5.
7. Longo DL, Fauci AS, Kaper DL, et all. Harrisons’s manual of medicine. Psychiatric disorders. 18thEd. New York: Mc Graw Hill; 2013.p.1315-23.
8. Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depression and pain comorbidty. JAMA Internal Medicine. 10 November 2013;163: 1.
9. Yates WR, Bienenfeld D. Anxiety disorders. April 2014. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/2113960-overview. 28 April 2015.
